Numer wniosku …..................................................
Data przyjęcia …...................................................
W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E D O F I N A N S O WA N I A Z E Ś R O D K Ó W P F RO N W R A M A C H Z A D A N I A Z Z A K R E S U Z A O PAT R Z E N I A W P R Z E D M I O T Y O R TO P E D Y C Z N E I Ś R O D K I P O M O C N I C Z E
I. D A N E O S O B Y U B I E G A J Ą C E J S I Ę O D O F I N A N S O W A N IE
( D A N E O S O B Y N I E P E Ł N O S P R A W N E J )
Nazwisko i imię
PESEL
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mojtwardziel