Alteplaza stosowana do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego mózgu.doc

Alteplaza stosowana do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego mózgu

- Stosowanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu w ciągu 6 godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu - badanie IST-3

Omówienie artykułu: The IST-3 collaborative group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]: a randomized controlled trial, Lancet, 2012; 379: 2352-2363, Data utworzenia: 17.04.2013, Opublikowano w Medycyna Praktyczna Neurologia 2013/01 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=80789&l=1338&u=65653050&rid=62ffa9ae936c363869f0d14dab230ccb, Opracowali: dr med. Dorota Włoch-Kopeć, dr med. Marek Bodzioch, dr med. Jan Brożek , Konsultowała prof. dr hab. Anna Członkowska, II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Skróty: CI - przedział ufności, ITT - analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, mRS - zmodyfikowana skala Rankina, NNH - number needed to harm, NNT - number needed to treat, RR - ryzyko względne

Wprowadzenie

Alteplaza jest podstawowym leczeniem przyczynowym niedokrwiennego udaru mózgu. Zarejestrowane kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego istotnie jednak ograniczają liczbę pacjentów, którzy mogą skorzystać z takiej terapii. Dotychczas uzyskano niewiele danych dotyczących możliwości rozszerzenia wskazań do podawania alteplazy do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru, jak również w następujących grupach chorych: osoby w wieku >80 lat, pacjenci z niewielkim deficytem neurologicznym oraz pacjenci z poważnym deficytem neurologicznym.

Pytanie kliniczne

Czy zastosowanie alteplazy w ciągu 6 godzin po wystąpieniu objawów niedokrwiennego udaru mózgu zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia i osiągnięcia korzystnego stanu neurologicznego w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym (bez trombolizy)?

Metodyka

badanie z randomizacją, próba otwarta, osoby oceniające wystąpienie punktów końcowych nie znały przynależności pacjentów do grup

Lokalizacja

156 ośrodków w 12 krajach Europy (także w Polsce), Ameryki Północnej i Australii

Badani

Kryteria włączające: (1) świeży udar niedokrwienny mózgu, (2) możliwość podania alteplazy w ciągu 6 godzin od początku objawów, (3) wiek >18 lat, (4) wykluczenie krwotoku wewnątrzczaszkowego i innych zmian śródczaszkowych mogących naśladować udar niedokrwienny za pomocą TK lub MR, (5) przekonanie lekarza i pacjenta (albo osoby podejmującej za niego decyzję), że podanie alteplazy w danym przypadku może być skuteczne, chociaż nie zostało udowodnione. 
Kryteria wykluczające, m.in.: jednoznaczne wskazania albo przeciwwskazania do leczenia alteplazą zgodnie z lokalnymi wytycznymi. 
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1).

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia

Interwencja

Chorych przydzielano losowo do jednej z dwóch grup, w których stosowano odpowiednio: 
- alteplazę 0,9 mg/kg (maks. 90 mg) i.v. 
- leczenie konwencjonalne (bez trombolizy).

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główny: niezależność w zakresie codziennych czynności 6 miesięcy po udarze 
- dodatkowe: (1) zgon, (2) samodzielność w zakresie codziennych czynności, (3) możliwość wykonywania wszystkich dotychczasowych czynności bez istotnej niesprawności, (4) objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy, (5) objawowy obrzęk mózgu, (6) ponowny udar niedokrwienny mózgu, (7) krwawienie pozaczaszkowe

Definicje i metody pomiaru: 
- samodzielność w zakresie codziennych czynności -0-2 pkt w zmodyfikowanej skali Rankina [mRS] 
- możliwość wykonywania wszystkich dotychczasowych czynności bez istotnej niesprawności -0-1 pkt w mRS - mRS (zakres 0-6 pkt, gdzie 0 - bez jakichkolwiek objawów; 1 - możliwość wykonywania wszystkich dotychczasowych czynności bez istotnej niesprawności pomimo objawow; 2 - niezależność w zakresie codziennych zadań, ale bez możliwości powrotu do wykonywania poprzednich czynności; 3 - umiarkowana niesprawność wymagająca pomocy osob trzecich, ale chory jest w stanie chodzić bez pomocy; 4 - umiarkowanie ciężka niesprawność uniemożliwiająca samodzielną codzienną toaletę i samodzielne poruszanie się; 5 - ciężka niesprawność wymagająca stałej opieki pielęgniarskiej obłożnie chorego z nietrzymaniem moczu i stolca; 6 - zgon).

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 3035 chorych: 1515 otrzymało alteplazę, a 1520 - leczenie konwencjonalne. W grupie leczonej alteplazą, w porównaniu z grupą leczenia konwencjonalnego, stwierdzono (tab. 2): 
- większe ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny do 7 dni po udarze 
- mniejsze ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w okresie od 7 dni do 6 miesięcy po udarze 
- podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w czasie 6 miesięcy obserwacji 
- większe ryzyko objawowego krwotoku wewnątrzczaszkowego w ciągu 7 dni po udarze 
- większe ryzyko objawowego obrzęku mózgu w ciągu 7 dni po udarze 
- większe ryzyko krwawienia pozaczaszkowego w ciągu 7 dni po udarze 
- podobne prawdopodobieństwo niezależności w zakresie codziennych czynności 6 miesięcy po udarze 
- większe prawdopodobieństwo możliwości wykonywania wszystkich dotychczasowych czynności bez istotnej niesprawności

Tabela 2. Alteplaza, w porównaniu z placebo, w leczeniu niedokrwiennego udaru mózgu

Wnioski:

Zastosowanie alteplazy w ciągu 6 godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu zwiększyło prawdopodobieństwo odzyskania istotnego stopnia sprawności mimo początkowo zwiększonego ryzyka krwotoku wewnątrzczaszkowego i zgonu.

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Anna Członkowska, dr hab. med. Adam Kobayashi
II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

Raport z badania IST-3 (Third International Stroke Trial: Thrombolysis)...