26.05.2011
dr med. Danuta Hajdukiewicz, Klinika Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Medycyna Praktyczna Psychiatria 2010/05e-Medycyna Praktyczna Psychiatria 2010/05
Wstęp Po wiekach panowania paternalizmu lekarskiego w medycynie, gdy pacjent był jedynie biernym uczestnikiem leczenia, w połowie XX wieku w Europie, a w Polsce od początku lat 90., zaczęto mówić i stopniowo wprowadzać unormowania dotyczące praw pacjenta. Ten ostatni, jako osoba zwracająca się o hospitalizację czy świadczenia zdrowotne, stawał się w postępowaniu leczniczym podmiotem, który sam wyraża zgodę lub sprzeciw, decyduje o zakresie swojego leczenia, zatem odzyskuje autonomię osobistego decydowania o swoim zdrowiu.[1] Świderska[2,3] powołuje się na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05, Biuletyn Sądu Najwyższego, 2006; 6: 9), przyjmujący, że "zgoda pacjenta jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli", natomiast Safian[4]stwierdza, że zgoda nie jest sensu stricte oświadczeniem woli, ponieważ jej istota nie sprowadza się do wywołania skutków prawnych, ale do zadysponowania, w drodze autonomicznej decyzji, własnym dobrem osobistym. Na temat zgody pacjenta ukazało się wiele prac prawników, zagadnieniami tymi zajmowali się – poza wymienionymi autorami – także Boratyńska i Konieczniak,[5] Śliwka,[6] Dukiet-Nagórska,[7] Karkowska[8,9] i inni. Znacznie rzadziej temat ten poruszają lekarze – w tym psychiatrzy (głównie Dąbrowski, komentując ustawę o ochronie zdrowia psychicznego z prawnikami, Kubickim[10] czy Pietrzykowskim[11]). Należy podzielić pogląd prawników, że tematyka praw pacjenta jest bardzo ważna, zwłaszcza wobec twierdzenia, że: "Doktryna prawa medycznego powszechnie przyjmuje model oparty na równorzędności stron w relacji między lekarzem i pacjentem, a tzw. »paternalizm« obecnie uznaje się za przeżytek".[1] Ze względu na obszerność tematu zgody pacjenta i na pozostające w jego obrębie zainteresowania i zawodowe działania autorki opracowania, poruszaną problematykę ograniczono do polskich unormowań prawnych dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi. Regulacje ustawowe W obowiązującym obecnie polskim systemie prawnym nie zebrano w jednym dokumencie praw pacjenta z zaburzeniami psychicznymi lecz sformułowano je w wielu aktach prawnych; wśród nich wymienić należy następujące: 1) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 r. – art. 68;[12] 2) Kodeks Etyki Lekarskiej – tekst jednolity z dnia 2 września 2004 r. – art. 2 ust. 2; rozdział "Poszanowanie praw pacjenta", art. 12–22;[13] 3) Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity, jako załącznik do obwieszczenia Marszałka Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 stycznia 2007 r. Dz. U. Nr 14, poz. 89) – rozdział 1a "Prawa pacjenta"; art. 19 i 22;[14] 4) Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.) – art. 3 ust 4.; art. 20, 22;[15] 5) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity, jako załącznik do obwieszczenia Marszałka Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 listopada 2005 r. – Dz. U. Nr 226, poz. 1943) – rozdz. 5. "Zasady wykonywania zawodu lekarza"; art. 31–33;[16] 6) Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. tekst jednolity z 2001 r. Nr 57, poz. 602);[17] 7) Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. Nr 52, poz. 417);[18] 8) Ustawa z dnia 24 kwietnia 2009 r. Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641).[19] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej[12] w art. 68.1 stwierdza: "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia", zaś ust. 2 dodaje, że władze publiczne zapewniają każdemu obywatelowi równy dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, których zakres i warunki określa ustawa. W ust. 3 wymieniono, komu przysługują te świadczenia zdrowotne: dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Ustęp 4 zobowiązuje władze publiczne do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska; wreszcie ust. 5 stwierdza, że zadaniem wymienionych władz jest także popieranie rozwoju kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży. Zoll,[20] odnosząc się do art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, stwierdza, że wynikające z tego artykułu zobowiązania władz publicznych dotyczą nie tylko obywateli polskich, ale też cudzoziemców, co wynika z treści art. 38 rzeczonego dokumentu: "Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia". Należy stwierdzić, że w art. 37 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej treść ust. 1 może potwierdzać stanowisko Zolla – "Kto znajduje się pod władzą Rzeczypospolitej Polskiej, korzysta z wolności i praw zapewnionych w Konstytucji". Jednak ust. 2 – "Wyjątki od tej zasady, odnoszące się do cudzoziemców, określa ustawa" – może budzić pewne wątpliwości. Kodeks Etyki Lekarskiej Kodeks Etyki Lekarskiej[13] stwierdza w art. 2.2 "Największym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady". W rozdziale "Poszanowanie praw pacjenta" w art. 12–22 wymieniono poszczególne prawa pacjenta, a jednocześnie powinności lekarza. Spośród tych ostatnich warto przytoczyć ust. 1 art. 12, dotyczący "życzliwego i kulturalnego traktowania pacjenta, z poszanowaniem jego osobistej godności" i ust. 2, w którym mowa o potrzebie wzajemnego zaufania ("dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza"). Jak stwierdzono w art. 13.1: "Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczącej jego zdrowia". Ustęp 2 przypomina o powinności zrozumiałego dla pacjenta sformułowania i przekazania informacji o leczeniu, a ust. 3 wymienia, co ta informacja powinna zawierać (stopień ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych, spodziewane korzyści związane z ich wykonaniem, możliwość zastosowania innego postępowania medycznego). W art. 14 mowa też o tym, że lekarz może wykorzystać swój wpływ na pacjenta tylko dla celów leczniczych. Jak nakazuje w ust. 1 art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej: "Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem". W ust. 2 mowa o tym, że jeżeli osoba niepełnoletnia jest zdolna do wyrażenia zgody, lekarz powinien uzyskać tę ostatnią także od niej. Wyjątkową, opisaną w ust. 3, sytuacją, w której lekarz może wdrożyć postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub zapobiegawcze bez zgody pacjenta, jest stwierdzenie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Lekarz może też przeprowadzić badanie pacjenta bez jego zgody na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej z mocy prawa, jeżeli nie stanowi to nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla tej osoby. W ust. 5 zaleca się otaczanie pacjenta opieką, nawet wtedy, gdy nie udzielił on zgody na proponowane leczenie. Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 16.1 reguluje kwestie związane z przekazywaniem informacji o stanie pacjenta – gdy ten ostatni wyraża takie życzenie, lekarz może nie informować go o stanie zdrowia lub o zastosowanym leczeniu i jego skutkach, a informowanie członków rodziny musi być uzgodnione z chorym. Jednak wówczas, gdy pacjent jest nieprzytomny, lekarz może dla jego dobra udzielić niezbędnych informacji rodzinie, jeśli jest przekonany, że działa w interesie chorego (ust. 2). Jeżeli pacjent jest niepełnoletni, lekarz ma obowiązek udzielania informacji jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu (ust. 3). Artykuł 17 zaleca przekazywanie pacjentowi wiadomości o niekorzystnych prognozach z taktem i ostrożnością, ale na wyraźne jego żądanie lekarz powinien udzielić pełnej informacji. Pozostałe artykuły dotyczą innych praw niż zgoda pacjenta i poinformowanie go, niezbędne do wyrażenia świadomej zgody. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej Podstawowe przepisy dotyczące praw pacjenta zakładu opieki zdrowotnej zawarte są w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej14 w rozdziale 1a "Prawa pacjenta". Według art. 19.1 tej ustawy "Pacjent ma prawo do: 1) świadczeń zdrowotnych odpowiadającym wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń; 2) informacji o swoim stanie zdrowia; 3) wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji; 4) intymności i poszanowania godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych; 5) umierania w spokoju i godności". W ust. 2 tego artykułu wyjaśniono, że "Przepis ust. 1 pkt 3 nie dotyczy świadczeń zdrowotnych, których udzielanie bez zgody pacjenta regulują odrębne przepisy". Wymieniony w ust. 1 pkt 3 dotyczy właśnie tematu tego opracowania – tj. "Wyrażania zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji". Z tą regulacją koreluje treść art. 22.1 dotyczącego kwestii wypisu ze szpitala, w którym określono warunki przeprowadzania tej procedury. "Wypisanie ze szpitala, jeżeli przepisy szczególne nie stanowią inaczej, następuje: 1) gdy stan zdrowia nie wymaga dalszego leczenia w szpitalu; 2) na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego; 3) gdy osoba przebywająca w szpitalu w sposób rażący narusza regulamin porządkowy, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jej życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób."Jednak ust. 2 art. 22 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej pozwala kierownikowi tego zakładu lub osobie przez niego upoważnionej odmówić wypisania ze szpitala pacjenta, którego stan wymaga leczenia, do czasu orzeczenia sądu opiekuńczego, a zatem nakłada też obowiązek niezwłocznego zawiadomienia właściwego sądu opiekuńczego o odmowie wypisania z uzasadnieniem tej decyzji. Ustęp 3 tego artykułu nakazuje ponadto lekarzowi poinformowanie osoby żądającej wypisu "o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu" oraz przyjęcie od niej "pisemnego oświadczenia o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w historii choroby". Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty W ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty[16] największe znaczenie dla omawianych zagadnień mają przepisy zawarte w rozdziale 5. ("Zasady wykonywania zawodu lekarza"), w których sformułowano następujące regulacje. Artykuł 31.1 dotyczy udzielania przystępnej informacji pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, o dających się przewidzieć następstwach zastosowania lub zaniechania oraz o wynikach leczenia i rokowaniu. Kolejne ustępy tego artykułu poruszają kwestie: udzielania informacji innym osobom tylko za zgodą pacjenta (ust. 2); braku obowiązku udzielania informacji pacjentowi, jeżeli takie jest jego żądanie (ust. 3); wyjątkowych sytuacji, w których lekarz może ograniczyć udzielaną pacjentowi informację do danych na temat stanu zdrowia i rokowania, ale też obowiązku przekazania pełnej informacji na żądanie pacjenta (ust. 4). W art. 32.1 mowa o możliwości przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta, zaś w kolejnych ustępach o: zgodzie ustawowego przedstawiciela małoletniego pacjenta lub niezdolnego do świadomego jej wyrażania, a przy jego braku lub niemożności porozumienia się z nim – zgodzie sądu opiekuńczego (ust. 2); możliwości uzyskania zgody opiekuna faktycznego na przeprowadzenie badania (ust. 3); wyrażeniu zgody przez przedstawiciela ustawowego osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej i konieczności uzyskania od niej zgody, gdy jest ona zdolna do wyrażenia z rozeznaniem opinii w sprawie badania (ust. 4; dotyczy to także małoletniego, który ukończy 16. rż. [ust. 5]). Ustęp 6 stwierdza: "Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego". Natomiast w ust. 7 widnieje zapis, że: "Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wymienionych w ...
ABCneuropsychologia