Badanie kręgosłupa L.pdf

Artykuł oryginalny/ Original paper

Reumatologia 2007; 45, 5: 264–267

Badanie wpływu rotacji lędźwiowego odcinka kręgosłupa

u pacjentów z dyskopatią przepuklinową L4-L5 i/lub L5-S1

na zakres ruchów stawów biodrowych

Testing the influence of lumbar spine rotation on range of hip joint motions among

patients with L4-L5 and/or L5-S1 hernial discopathy

Robert Gasik, Tadeusz Styczyński

Klinika i Poliklinika Spondylo-Neurochirurgii i Neurologii Instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie,

kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Tadeusz Styczyński, dyrektor Instytutu prof. dr hab. med. Sławomir Maśliński

Słowa kluczowe: dyskopatia przepuklinowa, rotacja kręgów, stawy biodrowe, zakres ruchu.

Key words: hernial discopathy, vertebral rotation, hip joint, range of movement.

Streszczenie

Wszelkiego rodzaju nieprawidłowe asymetryczne ustawienie ele-

mentów narządu ruchu powoduje jego przeciążenie. Szczególnie

często dotyczy to kręgosłupa, ponieważ w przebiegu wielu sta-

nów patologicznych dochodzi do odruchowych zmian jego

krzywizn spowodowanych reakcją na ból. W badaniu poddano

ocenie wpływ zmiany ustawienia lędźwiowego odcinka kręgo-

słupa wzdłuż jego długiej osi na zakres ruchu stawów biodro-

wych. Przebadano 44 pacjentów hospitalizowanych z powodu

rwy kulszowej. Pacjenci byli badani przedmiotowo, w tym oce-

niano zakresy ruchu stawów biodrowych goniometrem ręcz-

nym. W celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania wykony-

wano rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa odcinka L-S,

RTG kręgosłupa i miednicy. Na podstawie badań RTG oceniano

rotację, stopień skoliozy i lordozy lędźwiowego odcinka kręgo-

słupa.

W grupie pacjentów bez skoliozy rotację dolnych kręgów lędź-

wiowych stwierdzono u 22 osób, co stanowiło 50% ogólnej

liczby badanych. U tych chorych stwierdzono istotny staty-

stycznie związek między zakresem ruchu prostowania stawu

biodrowego a kierunkiem rotacji. U pacjentów z rotacją dol-

nych kręgów lędźwiowych w stronę prawą zakres ruchu pro-

stowania stawu biodrowego zmniejszał się po stronie prawej

(13,6° po stronie lewej, 9,1° po stronie prawej). W przypadku

rotacji zwróconej przeciwnie zakres ruchu prostowania był

mniejszy po stronie lewej (10,3° po stronie lewej i 14,2° po stro-

nie prawej).

Summary

Any types of abnormal asymmetrical location of movement system

elements cause its overload. Especially often this concerns the

spine because variations in spinal curvature as a defensive reflex

against pain occur in the course of many pathologies. In our

examination we were interested in the influence of location change

of the lumbar spine section along its long axis on the movement

range of hip joints.

44 patients hospitalised because of sciatica were examined.

Patients were physically examined, including motion range

measurements of hip joints with manual goniometer. MRI tests of

lumbosacral spine (LS) and x-rays of spine and pelvis were

performed to verify the initial diagnosis. Rotations, degree of

scoliosis and lordosis of lumbar spine section was assessed on the

basis of x-ray tests.

In the group of examined patients, rotations of the lower lumbar

vertebrae were found in 22 patients, which constituted 50% of the

total number of examined patients. Scoliosis was not found among

those patients. A significant statistical relationship between range

of straightening motion of hip joint and rotation direction was

found in the group of patients with rotations of lower lumbar

vertebrae. In the group of patients with rotation to the right side,

range of straightening motion of the hip joint decreased on the

right side (13.6° on the left side, 9.1° on the right side). In the case

of oppositely directed rotation, the range of straightening motion

was lower on the left side (10.3° on the left side and 14.2° on the

right side). Testing suggests that the correlation demonstrated is

Adres do korespondencji:

dr med. Robert Gasik, Klinika i Poliklinika Spondylo-Neurochirurgii i Neurologii, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory

Reicher, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa

Praca wpłynęła: 19.09.2007 r.

Reumatologia 2007; 45/5

Wpływ rotacji kręgów L4 i L5 na zakres ruchów stawów biodrowych

265

Wykonane badania wskazują, że towarzysząca dyskopatii lędź-

wiowej rotacja kręgosłupa ma negatywny wpływ na zakres ru-

chów w stawach biodrowych.

one of the elements of gait stereotype disturbances among

patients suffering from discopathy which may have a negative

influence on the function of lower limb joints in the chronic course

of the disease.

Wstęp

U chorych z dyskopatią lędźwiową obserwuje się

zaburzenia w ustawieniu fizjologicznych krzywizn

kręgosłupa. Polegają one głównie na wyrównaniu lor-

dozy lędźwiowej, która może się zmieniać nawet

w kifozę, oraz na skrzywieniu bocznym i lekkim przo-

dozgięciu kręgosłupa. Chory przenosi ciężar ciała ku

przodowi i w bok od miejsca tzw. konfliktu dyskowo-

-korzeniowego. Towarzyszą temu ograniczenia zakre-

su ruchów kręgosłupa, szczególnie w obrębie seg-

mentu, z którego wychodzi przepuklina dyskowa

(blokada czynnościowa kręgów). Analiza patodynami-

zmów lędźwiowego odcinka kręgosłupa uwarunko-

wanych dyskopatią była prowadzona przez Żarskiego

i wsp. w 1974 r. [1] oraz wielu innych autorów [2, 3].

Stosunkowo najmniej uwagi poświęcono występują-

cej u chorych z dyskopatią rotacji w osi długiej kręgo-

słupa i jej potencjalnym wpływom biomechanicznym

na lokomocję chorego. Temat ten podjęto w niniejszej

pracy.

Kryterium wykluczającym z badania były urazy lub

operacje kręgosłupa i kończyn dolnych, zmiany w obrębie

kręgosłupa odcinka L-S, np. wady rozwojowe, złamania

kompresyjne trzonów kręgowych, skolioza organiczna.

Dane o chorych zbierano w specjalnie przygotowa-

nej ankiecie, która zawierała pytania dotyczące cech

osobniczych, wykonywanego zawodu, przebiegu choro-

by, dotychczasowego leczenia, chorób dodatkowych, ze

szczególnym uwzględnieniem tych, które wpływają

na symetrię w obrębie miednicy i kręgosłupa odcin-

ka L-S.

Badanie przedmiotowe polegało na ocenie neurolo-

gicznej i odcinkowym badaniu ortopedycznym. Mierzo-

no bezwzględne i względne długości kończyn dolnych.

Zakres ruchu stawów biodrowych oceniano goniome-

trem ręcznym. Technika pomiarów była zgodna z zale-

ceniami z piśmiennictwa, tzn. pomiary były wykonywa-

no w pozycji leżącej, z wyjątkiem pomiaru rotacji, który

przeprowadzano w pozycji siedzącej [4, 5].

Na rentgenogramach dokonywano pomiarów mied-

nicy i kręgosłupa w odcinku L-S. Rotację określano, wy-

znaczając środek odległości między nasadami łuków

kręgowych L3, L4 i L5. Następnie przeprowadzano linię

przez te punkty (linia C). W drugiej kolejności wyzna-

czano linię, która łączyła środki głów kości udowej

(linia B). Na linii B wyznaczano środek, przez który prze-

prowadzono prostopadłą linię (linia D). Rotację ocenia-

no, mierząc kąt zawarty między linią D i linią C (ryc. 1.)

[2, 3, 6, 7].

Dodatkowo oceniano stopień skoliozy kręgosłupa

odcinka L-S, używając metody Cobba [8].

Cel pracy

Celem pracy była ocena wpływu rotacji lędźwiowe-

go odcinka kręgosłupa wzdłuż jego długiej osi na za-

kres ruchu stawów biodrowych.

Materiał i metody

Przebadano 44 pacjentów Kliniki i Polikliniki Spon-

dylo-Neurochirurgii i Neurologii Instytutu Reumatologii

w Warszawie, hospitalizowanych z powodu rwy kulszo-

wej towarzyszącej przepuklinom dyskowym L4-L5 i/lub

L5-S1. W badanej grupie chorych znalazły się 24 kobie-

ty i 20 mężczyzn w wieku 25–70 lat (średnia wieku 47

lat).

W celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania wy-

konywano badanie MRI kręgosłupa odcinka L-S oraz

RTG kręgosłupa i miednicy w związku z przewlekłym

charakterem dolegliwości. Badania radiologiczne były

zawsze wykonywane w pozycji stojącej. U wszystkich

chorych dolegliwości miały charakter przewlekły.

Pierwsze dolegliwości bólowe były stwierdzane średnio

na 168 mies. przed przyjęciem do Kliniki. Ubytkowy ze-

spół neurologiczny rozpoznawano średnio na 35 mies.

przed hospitalizacją.

Wyniki

W grupie badanych rotację dolnych kręgów lędź-

wiowych stwierdzono u 22 osób, co stanowiło 50%

ogólnej liczby pacjentów. Wśród tych chorych nie

stwierdzano skoliozy. Zakres rotacji, mierzony zgodnie

z opisanym schematem, wynosił 1–8° (średnio 3,38°).

Skoliozę i rotację zdiagnozowano u 14 pacjentów, co sta-

nowiło 31,8% wszystkich badanych. U 8 chorych (18,2%)

nie zaobserwowano skoliozy i rotacji.

W grupie pacjentów z rotacją dolnych kręgów lędź-

wiowych stwierdzono istotny statystycznie związek

między zakresem ruchu prostowania stawu biodrowego

a kierunkiem rotacji. U pacjentów z rotacją kręgów

Reumatologia 2007; 45/5

266

Robert Gasik, Tadeusz Styczyński

nie prawej). W przypadku rotacji zwróconej przeciwnie

(ruch przeciwny do ruchu wskazówek zegara) zakres ru-

chu prostowania był mniejszy po stronie lewej (10,3°

po stronie lewej i 14,2° po stronie prawej).

Wyżej opisane zmiany korelowały z dodatnim obja-

wem Thomasa, co uzyskało istotność statystyczną

w grupie pacjentów ze zmniejszonym zakresem ruchu

biernego po stronie prawej i było bliskie istotności

po stronie lewej (p=0,054).

Nie stwierdzono w badanym materiale związku

między informacjami z wywiadu, badaniem przedmio-

towym i badaniami dodatkowymi a kierunkiem rotacji

dolnych kręgów lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Omówienie

Wszelkiego rodzaju nieprawidłowe asymetryczne

ustawienie elementów narządu ruchu powoduje jego

przeciążenie, wpływa niekorzystnie na struktury sąsied-

nie i przyspiesza zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze

[9]. Szczególnie często dotyczy to kręgosłupa, ponieważ

w przebiegu wielu stanów patologicznych dochodzi

do odruchowych zmian krzywizn kręgosłupa spowodo-

wanych reakcją na ból.

Asymetryczne ustawienie kręgosłupa najczęściej

jest stwierdzane w płaszczyznach czołowej i strzałko-

wej. Rzadziej zwraca się uwagę na zmiany ustawienia

kręgosłupa dokonujące się wokół jego długiej osi. Ro-

tacja kręgów lędźwiowych, tak jak skolioza czy niepra-

widłowa lordoza lub kifoza, wpływa na kierunki i war-

tości sił obciążających kręgosłup oraz kończyny dolne

[10, 11]. Może to spowodować przeciążenia obejmujące

kręgosłup i stawy miednicy oraz zaburzyć prawidłowy

stereotyp chodu [10].

Stwierdzane w badanym materiale ograniczenie za-

kresu ruchu biernego prostowania nie wiązało się ze

stroną zespołu korzeniowego. Wyklucza to związek

między ograniczeniem zakresu ruchu prostowania

i przykurczu zgięciowego stawu, który mógłby być spo-

wodowany uszkodzeniem korzeni nerwowych LV i SI

zaopatrujących mięśnie prostowniki stawów biodro-

wych i w wyniku tego przewagę mięśni zginaczy.

Uszkodzenie korzeni nerwowych wyjaśniałoby także

dodatni objaw Thomasa, wskazujący na przykurcz mię-

śni zginaczy stawu biodrowego.

Przy poszukiwaniu innych przyczyn odpowiedzial-

nych za taki stan, znaczenia nabiera korelacja łącząca

ograniczenie zakresu ruchu prostowania i kierunku

rotacji dolnych kręgów lędźwiowego odcinka kręgo-

słupa [12].

Zależność łączącą stopień ruchu zgięcia stawów bio-

drowych ze zmianami zakresu ruchu rotacji kręgosłupa

odcinka lędźwiowego opisywał Gregersen i wsp. [13].

Ryc 1. Sposób pomiaru kierunku rotacji dolnych

kręgów lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Linia

A – linia przebiegająca przez górną krawędź

głów kości udowej. Linia B – linia równoległa

do linii A, środek głów kości udowej to środek

fragmentu linii B znajdującej się w obrębie

głów kości udowej. Linia D – prostopadła do li-

nii B, rozpoczyna się w punkcie umieszczonym

w połowie odległości między środkami głów ko-

ści udowej. Linia C – przebiega przez punkty

umieszczone w środku między nasadami łuków

kręgowych L5, L4 i L3.

Fig. 1. The way to measure a rotation direction of

lower vertebrae of lumbar spine section. The

A-line – the line running through the top edge of

femoral bone heads. The B-line – the line paral-

lel to A-line, the centre of femoral bone heads is

the fragment centre of the B-line located within

femoral bone heads. The D-line perenpendicular

to the B-line, is started at the point located at

the half distance between centres of femoral bo-

ne heads. The C-line is running through the po-

ints located in the centre between vertebral pe-

dicle of L5, L4 and L3.

w stronę prawą (ruch zgodny ze wskazówkami zegara)

zakres ruchu prostowania stawu biodrowego zmniejszał

się po stronie prawej (13,6° po stronie lewej, 9,1° po stro-

Reumatologia 2007; 45/5

Wpływ rotacji kręgów L4 i L5 na zakres ruchów stawów biodrowych

267

Jeżeli uznać, że przyczyną ograniczenia zakresu ru-

chu prostowania były zmiany w obrębie tkanek mięk-

kich otaczających staw, prawdopodobnym wyjaśnie-

niem uwzględniającym nieprawidłową rotację dolnych

kręgów lędźwiowego odcinka kręgosłupa pozostaje

zmiana wzorca chodu, wywołana zespołem bólowym,

określana jako lumbar-pelvic rhythm [14]. Opisuje ona

kolejność oraz zakres ruchów kręgosłupa i stawów bio-

drowych w trakcie ruchu. Inaczej mówiąc, wskazuje

na synchronizację występującą między omawianymi

strukturami, która jest niezbędna do sprawnego wyko-

nania ruchu.

Pojawiające się nieprawidłowości, np. przepukliny

dyskowe, wpływające na funkcjonowanie kręgosłupa,

mogą jednak pośrednio zmieniać funkcjonowanie sta-

wów kończyn dolnych, w tym stawów biodrowych. Jed-

nym z elementów synchronizacji omawianych elemen-

tów narządu ruchu może być więc stwierdzona

w badanym materiale zależność.

9. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip.

Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1980.

10. Kapandji AI. The Physiology of the Joints. Churchill Livingstone.

Edinburg, London, Melbourne, New York 1987.

11. Blankenbaker DG, Haughton VM, Rogers BP, et al. Axial rota-

tion of the lumbar spinal motion segments correlated with

concordant pain on discography: a preliminary study. AJR Am J

Roentgenol 2006; 186: 795-799.

12. Kouwenhoven JW, Vincken KL, Bartels LW, Castelein RM. Ana-

lysis of preexistent vertebral rotation in the normal spine. Spi-

ne 2006; 31: 1467-1472.

13. Gregersen GG, Lucas DB. An in vivo study of the axial rotation

of the human thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg Am 1967;

49: 247-262.

14. Cailliet R. Low back pain syndrome. FA Davis Company, Phila-

delphia 1991.

Wnioski

1. U chorych na dyskopatię przepuklinową lędźwiowe-

go odcinka kręgosłupa, z patologicznym ustawieniem

kręgów w postaci rotacji w osi długiej kręgosłupa,

stwierdzono ograniczenie zakresu ruchu prostowania

w stawie biodrowym po stronie zgodnej z kierunkiem

rotacji kręgów.

2. Badanie sugeruje, że wykazana korelacja jest jednym

z elementów zaburzeń stereotypu chodu u chorych

na dyskopatię, co w przewlekłym przebiegu choroby

może mieć negatywny wpływ na funkcję stawów

kończyn dolnych.

Piśmiennictwo

1. Żarski S, Leo W, Styczyński T i wsp. Analiza patodynamizmów

lędźwiowego odcinka kręgosłupa, uwarunkowanych dyskopa-

tią. Reumatologia 1974; 12: 247-259.

2. Drerup B. Improvements in measuring vertebral rotation from

the projections of the pedicles. J Biomech 1985; 18: 369-378.

3. Ochia RS, Inoue N, Takatori R. In vivo measurements of lumbar

segmental motion during axial rotation in symptomatic and

chronic low back pain male subjects. Spine 2007; 32: 1394-1399.

4. Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

5. Kilar JZ, Lizis P. Leczenie ruchem. Badanie narządu ruchu w re-

habilitacji. Wydawnictwo KASPER, Kraków 1996.

6. Nash CL Jr, Moe JH. A study of vertebral rotation. J Bone Joint

Surg Am 1969; 51: 223-229.

7. Ochia RS, Inoue N, Renner SM, et al. Three-dimensional in vivo

measurement of lumbar spine segmental motion. Spi-

ne 2006; 31: 2073-2078.

8. Pruijs JE, Gegeman MA, Keessen W, et al. Variation in Cobb an-

gle measurement in scoliosis. Skeletal Radiology 1994; 23: 517-

520.

Reumatologia 2007; 45/5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: