1. Diagnostyka chorób płuca) zdjęcie PA rtgb) zdjęcie boczne rtgc) zdjęcie warstwowe (tomografia liniowa o rozdzielczości o,5cm)d) skopiae) USG- róznicowanie płynu od zmian zapalnych, pobranie płynu do diagnostykif) TK spiralne - przed/po kontraścieg) madiastinoskopia - w znieczuleniu na sali oparacyjnej z możłiwością pobrania węzła chłonnegoh) bronchoskopia2. Diagnostyka sercaa) rtg APb) rtg bocznec) USGd) sondy USG doprzełykowe (ocena śródpiersia wraz z unaczynieniem)e) MRf) TK spiralneg) prześwietlenie (skopia) uzupełnienei rtg (tętnienie)h) koronarografia3.Diagnostyka opłucneja) rtg (zap. wysiękowe - płyn wolny/otorbiony)b) TK (nowotwory/płyn/zrosty)c) USG (płyn w opłucnej)d) rtg poziomym promieniem u chorego leżącego na chorym boku (małą ilość płynu)4. Obrazowanie śródpiersiaa)zdjęcie klatki z zasotosowaniem tevchniki wysokiego napięcia >120kV lb) spiralne TKc) skopiad)sondy USGe) TK (wielopłaszczyznowa ocena zmian, gł. tętniaków aorty, guzów śródpiersia)f) aortografia, kawografia, cyfrowa angiografia subtrakcyjnag) scyntygrafia izotopowa (gł. diagn. tarczycy)h) USG - diagn. grasicy,węzłów chłonnychi) echokardiografia5. Schemat post. diag. w nowotworach płucI. zdjęcie przeglądoweII. zdjęcie warstwoweIIIa bronchoskopia IIIb biopsja przezskórna (biopsja, postać wnękowa) (postać obwodowa) IV. ocena operacyjności w TK
6. Kryteria nieoperacyjności now. oskrzeli
Konieczne jest ustalenie bud. Histologicznej oraz zaawansowania TNM guza.
-guzowate nacieczenie węzłów tchawiczo- oskrzelowych lub tchawiczych po stronie przeciwnej
-paradoksalna ruchomość przepony (naciecz. Nerwu przeponowego), chrypka (naciecz. N. zwrotnego)
-zwężenie przełyku lub jego przemieszczenie przez powięk. Węzły
-krwisty wysięk opłucnowy z kom. Rakowymi
-odległe przerzuty (ale przerzuty do węzłów tchawicy w raku płaskonabł. i wielkokom. Nie są przeciwwskazaniem!)
-zwęż. lub zamknięcie prawej lub lewej tętnicy płucnej na odcinku 15mm od podziału
-nacieczenie przez węzły lub sam guz dużej żyły śródpiersia, osierdzia, żeber
-proces rozsiany w płucach (np. rak drobnokom.)
-zły stan chorego, niewydolność oddechowa, krążeniowa
7. Program przedoperacyjny raka płuc
a)wykrycie zmiany i jej połozenia
b)rozpoznanie różnicowe
c)ocena operacyjności
Wykonać zdjęcie RTG a następnie w zależności od obrazu:
I. cień krągły obwodowy do 2-3cm: bad. cytol. Plwociny, biopsja cienkoigłowa, aspiracyjna przez ścianę klatki pier. Jeśli wynik ujemny, to torakotomia (jako met. diagnostyczna!)
II. cień krągły >3cm: bronchofiberoskopia z biopsją szczoteczkową lub cewnikowanie drzewa oskrzelowego, cienkoigłowa biopsja aspiracyjna. Bad. cytol. Plwociny
III. zagęszcz. przywnękowe: bronchoskopia- szczoteczka (wycinek, wydzielina po bronchoskopii). Bad. cytol. Plwociny
IV. zagęszcz., niedodma, powiększone węzły: bronchoskopia lub br.fiberoskopia (biopsja, wydzielina). Bad. cytol. Plwociny. Mediastinoskopia lub biopsja węzłów prze bronchoskop. TK, angiografia tęt. Płucnej, flebografia żyły gł. Górnej
V. zagęszcz. Drobnoguzkowe w obu płucach: bad. Cyto. Plwociny, biopsja przez bronchofiberoskop lub mała torakotomia
Ocena operacyjności guza (patrz pkt. 6)
8. Ocena stopnia rozległości guza płuc przed leczeniem oper.
RTG- wielkość, położenie, zajęcie węzłów
TK- -II-
Angiografia- zajęcie naczyń płucnych (teraz głównie jako met. Leczenie: embolizacja)
Mediastinoskopia- potwierdzenie zajęcia węzłów, gdy rtg niejesne
Bronchoskopia- położenie, wycinki
MR- ocena zajęcia śródpiersia
9. Ocena serca i dużych naczyń
RTG: (p-a, boczne lewe, boczne lewe z łykiem baru, +ewent. Skośne przednie pawe lub lewe) - ułożenie, wielkość, tętniaki itd.
USG: wady zastawek, choroby osierdzia, ruchomość ścian, płyn w osierdziu, przecieki itd.
MR: zmiany kształtu, wielkości, tętniaki, blizny, skrzepliny, rozwarstwienia, ocena guzów, wielkość jam serca, zwapnienia, martwice, lipidy, pomiar przepływu w naczyniach, ocena stęż. Tlenu we krwi (niepotrzebny kontrast!)
TK (z kontrastem): jak wyżej
Angiografia, koronarografia: przebieg, zwężenia, naciekanie, patol. Unaczynienie
Scyntygrafia, scynt. Wysiłkowa: grubość mięśnia serca, ruchomość ścian, niedokrwienie (scynt. wysiłkowa lepsza nawet od EKG!)
RTGkinematografia- ruch ścian (robi to ktoś jeszcze? :\ )
EKG, Holter EKG
Cewnikowanie serca: ciś. w jamach, wysycenie tlenem, wyliczenie pojemności, wylicz. Przepływu w krążeniu dużym i małym, przecieki, opory)
Dla naczyń możłiwe:
USG + Doppler
Termometria
Oscylometria
Pletyzmografia (zmiana objętości kończyny w czasie wypełniania tętnic)
Bad. Izotopowe
Angiografia
TK, MR
10. Ocena skuteczności zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej
Obecnie stosowane jedynie do oceny:
a. perforacji przewodu pokarm. (sierp powietrza pod kopułami)
-żołądek
-dwunastnica
-jelito grube
Może być też po:
-niedawnych zabiegach na jamie brzusznej (do 6 dni)
-insulfacji (przedmuchiwaniu) jajników
-perforacji macicy, pochwy
-jatrogenna odma otrzwnowa
b. niedrożności jelit (poziomy płynów)
może to być też ropień podprzeponowy!
Czasami widoczne:
-kamienie (żółciowe, nerkowe)
-anomalie w budowie i położeniu nerek (np. nerka podkowiasta)
-ciała obce metaliczne
-guzy
-płyn w jamie brzusznej (ascites)
-odma podskórna
-nieprawidłowe ustawienie przepony
-płyn w opłucnej
-zwapnienia (w węzłach, blaszkach miażdżycowych, nowotworach, torbielach nerek)
1.Diagnostyka przełyku.
Metody badania
a)ezofagoskopia
b)radiografia kontrastowe
c)tomografia komputerowa
-radiografia dwukontrastowe:pozwala dokładnie odzwierciedlić powierzchnie bł. Śluzowej przelyku. Polega na dożylnym/domięśniowym podanie Śródków rozkurczowych (buscopan,glucagon) oraz doustnym podaniu preparatów gazotworczych + środku cienującego.
Wskazanie:podejrzenie wczesnego raka przełyku,objawy zap. przełyku
-radiografia jednokontrastowe:chory wypije środek cienujący.Pozwala ocenić stan przełyku na całej długości oraz rozpoznać:-zaburzenia czynnościowe,przepuklina rozworu 2)przełykowego, uchyłki, guzy i żylaki przełyku.
TK:Do oceny rozległości raka przełyku, określa stosunek nacieku do sąsiednich narządów śródpiersia, przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych wątroby, płuc.
d)ultrasonografia przełykowa (endosonografia)określa głębokość nacieku nowotworowego
Choroby przełyku
Zapalenie przełyku
Umiejscowienie;dolna, środkowa część.
Obraz:światło przełyku ulega rozszerzeniu, fałdy bł. Śluzowej pogrubiałe.W badaniu dwukontrastowe powierzchnia wewnętrzna staje się drobno lub gruboziarnista.
Nadżerki powodują nierówność zarsysów przełyku.
Owrzodzenia ujawniają się jako naddatki cieniowe.
Nowotwory przełyku
Umiejscowienie:środkowa i dolna część przełyku
Obraz:zależy od okresu rozwoju nowotworu.
a)wczesna postać- obejmuje bł. Śluzowa i podśluzowa.Guz ujawnia się jako płaskie ograniczone uwypuklenie bł. Śluzowej i owrzodzenie o nieregularnej powierzchni
b)okres zaawansowany- 3 postacie:guz o charakterze polipowatym,naciekającym i wrzodziejącym.Ponad zwężeniem światło przełyku jest miernie rozszerzone.
Bad. Uzupełniające:rtg klatki piersiowej, TK
Żylaki przełyku
Najbardziej czuła metoda jest wziernikowanie przełyku.
Obraz:okrągłe/ wężykowate guzki wpuklające do światła
Achalazja
Zaburzenie czynnosciowe,brak perystaltyki oraz upośledzenie czynności dolnego zwieracza przełyku.
Umiejscowienie:brzuszny odcinek przełyku.
Obraz:rozszerzony i wydłużony przełyk tworzy esowate zgięcie, szczególnie w okolicy nadprzeponowej.Odcinek brzuszny jest stożkowato zwężony.
Twardzina
Obraz;przełyk jest rozszerzony, wypełniony powietrzem i pozbawiony fałdów bł. śluzowej.Fala perystaltyczna jest niewidoczna lub pojawia się w dłuższych odstępach czasu.Zawiesina zalega w przełyku, co związana jest z upośledzona czynność dolnego zwieracza.
Uchylki-ograniczone uwypuklenia= naddatki cieniowe
- uchyłki z pociągania,z uwypuklenia(np. uchyłek zenkera na granicy gardła i szyjnej części przełyku),i rzekome(rozszerzone przewody gruczołowe)
12.Diagnostyka żołądka i dwunastnicy
Radiografia jednokontrastowa:-chory zgłasza się do badania na czczo. Wypije 30-50ml zawiesiny pod kontrola telewizji rentgenowskiej.Obraca się chory w pozycji leżącej Wokół długiej osi ciała żeby uzyskać dobre pokrycie środkiem cienującym całej bł. Śluzowej. Całkowite wypełnienie żołądka uzyskujemy po podaniu pacjentowi w pozycji stojącej dalszych 200ml zawiesiny cienującej.
Radiografia dwukontrastowa: stosuje się zawiesina barytowa jako dodatniego środka cienującego oraz dwutlenek węgla jako ujemnego środka cieniującego- stwarza optymalne warunki oceny struktury rzeźby bł. Śluzowej.
Farmakoradiografia:pozwala na rozroznicowanie zmian organicznych z zaburzeniami czynnościowymi:stosuje się metoklopramid, butylobromek hioscyny lub glucagon.
Endoskopia
USG endoskopowa- wczesne rozpoznania raka żołądka, rozległość i przerzuty do okolicznych węzłów
TK do oceny stopnia zaawansowania procesu nowotworowego.
Choroba wrzodowa żołądka
Podstawa rozpoznania jest wykrycie niszy wrzodowej.Obowiązuje zasada uwidocznienia i oceny niszy w dwóch płaszczyznach AP i bocznej.
Boczny rzut:dodatek cieniowy.W rzucie AP: okrągła /owalna plama środka, cienującego która otacza naciek zapalny widoczne jako pierścieniowate przejaśnienie.
W okresie gojenia nisza wypełni się ziarnina. Kurczenie tk. Bliznowatej powoduje zbieżny układ fałdów bł. Śluzowej w kierunku owrzodzenia.
Wrzód dwunastnicy.
Najczęstsze umiejscowienie to opuszka żołądka.
PA-nisza uwidacznia się jako okrągła plama środka cienującego otoczona walem obrzęku.
Boczne zdj.-Dodatek cieniowy łączący się szeroka podstawa ze światłem opuszki.
Początek bliznowacenia- zmiana kształtu niszy, z okrąglej staje się trójkątna/linijna. Ukazują się fałdy bł. Śluzowej ułożone promieniście i występuje okrężne węzenie opuszki.
Powikłania ch. Wrzodowej to krwawienie z przewodu pok,perforacja wrzodu i zwężenie odźwiernika.
Nowotwory żołądka
3 postacie morfologiczna raka zaawansowanego; polipowaty, naciekająca i wrodziejąca
Przepuklina rozworu przełykowego
Przepuklina wślizgowa – najczęściej występująca, dochodzi do przemieszczenia podprzeponowego odcinka przełyku i części wpustowej żołądka do kl. Piersiowej
Przepuklina okoloprzełykowa- prawidłowe podprzeponowe położenie wpustu żołądka. Przemieszczeniu ulega natomiast bliższa część żołądka, która przylega równolegle do dolnego odcinka przełyku.
13.Metody diagnostyczne stosowane w wykrywaniu schorzeń jelita grubego.
1.Zdjecia przeglądowe.Wskazania:ostry brzuch, niedrożności, niedokrwienie jelita, ostry stan zapalny(megacolon toxicum)
2.Badania dwukontrastowe-
Przygotowanie chorego:
1. Dnia dieta bezresztkowa
2. Dnia czyste płyny, do 3-4L i tabletka bisakodylu.
3. Dnia lewatywa- 1godz przed badaniem.
Przeciwwskazania; niedrożności, potencjalne trudności techniczne(np. ciężko chory, niewspółpracujący chory), głęboka biopsja przed 40 dniami, ostre zaawansowane zmiany zap.(megacolon toxicum), ostre zap. (perforacja) uchyłków
3.Wlew bez przygotowania.ostre stany zapalne przebiegające z biegunka(colitis ulcerosa) zwłaszcza w badaniach kontrolnych.
Przeciwwskazania:megacolon toxicum,biopsja jelita(wlew po 40 dniach) wieloletnie colitis ulcerosa ,i choroba Cohna.
4.Badanie jednokontrastowe. Jelito nieoczyszczone z mas kałowych, podejrzenie niedrożności, u pacjentów bardzo starych, niedołężnych i z ograniczona ruchomością.
5.USG możemy określić grubość ściany jelita, nacieki, ropnie lub przebicie uchyłku. W badaniach endoskopowych USG jest stosowane w celu określenia miejscowej nacieku w raku odbytnicy.
7.TK wyjaśnia rozległość zmian nowotworowych i ropni poza światłem oraz zap. Uchyłków
14.Schemat postępowania diagnostycznego w nowotworach odbytnicy.
1.Badanie per rectum- przydatne w określeniu lokalizacji,wielkości zakresu naciekania dystalnego odcinka odbytnicy.
Twarde obszary w obrębie guza mogą wskazywać no obecność raka, miękkie polipy natomiast na ogol łagodne.Jesli wyczuwa się ze nowotwór jest przytwierdzone do okolicznych tkanek to można podejrzewać ze jest związane z naciekiem przez niego ściany jelita.
2.Rectosigmoioskopia jest przydatna w określeniu dokładniej lokalizacji raka odbytnicy w stosunku do brzegu odbytu.
3.USG endorektalna dostarcza informacji dotyczącej głębokości naciekania
4. Kolonoskopia z biopsja zmiany i kontrola pozostałej części okrężnicy jest konieczna do wykluczenia dodatkowych zmian.
5 RTG klatki piersiowej
6Badania laboratoryjne - obecność antygen CEA
7.TK do oceny wątroby, j. brzusznej pod względem przerzutów i obu nerek(czy nie są uciśnięte moczowody)
15.Diagnostyka trzustki.
Metody badania- USG,TK i pankreatocholangiografia wykonywana metoda konwencjonalna/za pomocą MR
Ostra zapalenia trzustki; a)postać obrzękowa b) postać martwicza
Wstępna metoda badanie jest USG, najwięcej informacji rozpoznawczych można uzyskać za pomocą TK. W postacie obrzękowej występuje znaczne powiększenie trzustki,natomiast w martwiczej jest miernie powiększona.
Powikłania:torbiele rzekome, ropnie,wolny płyn w j. otrzewnej, zakrzepice żyły śledzionowej lub wrotnej i szerzenie się nacieku zapalnego na sąsiednie struktury.
PZT. Zarysy trzustki SA nierówne, a struktura wewnętrzna niejednorodna.Rozszerzenie nierówne zarysy przewodu trzustkowego głównego i jego bocznych gałęzi, torbielowate rozszerzenia przew. Trzustkowych oraz występowanie w ich światła złogów wapnia.( Zwapnienia można uwidocznić na zdj przeglądowym)
Rak trzustki adenocarcinoma stanowi 90% now. Trzustki. Najczęściej umiejscawia się na głowie trzustki. Trzustka jest prawidłowa lub powiększona, zarysy narządu; miejscowe uwypuklenie, w miąższu występuje ogniskowy obszar upośledzenia ukrwienia. Przewodu trzustkowy jest rozszerzony o gładkich zarysach, drogi żółciowe mogą być rozszerzone lub prawidłowe. Inne objawy: naciek przestrzeni zaotrzewnowej, przerzuty
16 Ocena przedoperacyjna nowotworów trzustki
badania podstawowe(USG, TK, ERCP, EUS [endoskopowa ultrasonografia przez ścianę dwunastnicy – b. dobrze obrazuje małe guzy] )
zdjęcie RTG z podaniem siarczanu baru w celu uwidocznienia ew. nacieku na dwunastnicę i żołądek
Ocena dużych naczyń: USG, angioTK, angiografia wybiórcza pnia trzewnego(celiakografia), splenoportografia
17 Objawy kliniczne choroby wrzodowej żołądka – podać schemat postępowania diagnostycznego
Objawy: żołądek – bóle w nadbrzuszu występujące bezpośrednio po posiłku, często zależne od rodzaju pokarmu; dwunastnica – bóle w nadbrzuszu na czczo, bóle nocne, często ustępujące po spożyciu pokarmu.
Inne objawy: nudności i wymioty, zmniejszony apetyt, niekiedy uczucie pełności w górnej części brzucha i wzdęcia
Objawy krwawienia!
Podstawą rozpoznania jest badanie endoskopowe.
Zalety: możliwość pobrania materiału do badania hispat (różnicowanie z rakiem)
diagnostyka H.Pylori (wycinki pobieramy z żołądka, przy istnieniu wrzodu w dwunastnicy przyjmujemy obecność HP)
możliwość uwidocznienia krwawienia
Wady: inwazyjność badania
możliwość przeoczenia zmian.
Badanie radiologiczne obecnie wykonywane jest rzadziej, gdy endoskopia jest przeciwwskazana lub gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne. Stosuje się metodę podwójnego kontrastu i metodę dozowanego ucisku (opuszka dwunastnicy). Badanie radiologiczne pomaga różnicować ch. wrzodową z zaburzeniami czynnościowymi, rakiem żołądka i przepukliną rozworu przełykowego.
18 Zmiany patologiczne w jelicie cienkim – wymienić metody diagnostyczne
niedrożność ileus – zdjęcie przeglądowe na stojąco (poziomy płynów)
swoiste zapalenia – Leśniowski-Crohn: USG (pogrubienie ściany), pasaż jelitowy(podwójny kontrast?), TK(zmiany w krezce)
gruźlica jelit, obecnie rzadka: pasaż, TK(zmiany w krezce)
uchyłek Meckela – w jelicie krętym, najlepsza metoda - podwójny kontrast, czasami występuje ektopia nabłonka żołądkowego – owrzodzenia
zespoły złego wchłaniania(najczęstsza celiakia) – pasaż jelitowy: przyspieszony, poszerzenie, hipotonia jelit
Guzy jelita cienkiego – rzadkie
Rakowiak, chłoniak, raki (wyjątkowo) – diagnostyka: pasaż, badanie podwójnym kontrastem, TK
19 Diagnostyka pęcherzyka żółciowego
Najczęstsze schorzenia: kamica, zapalenie, rak
Metody: podstawowa diagnostyka: USG
Dodatkowe badania:
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ma małą wartość diagnostyczną (dobre do uwidocznienia powietrza w drogach żółciowych i pęcherzyka porcelanowego)
TK (zwłaszcza przy podejrzeniu nowotworu),
ERCP wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (b. dobrze uwidocznia kamienie w przewodzie pęcherzykowym, kamienie żółciowe)
Cholangiografia przezskórna – nakłucie pod kontrolą rtg wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, metoda inwazyjna, obarczona powikłaniami, stosowana w ostateczności.
Cholangiografia śródoperacyjna ( wprowadzenie przez przewód pęcherzykowy kontrastu podczas cholecystektomii)
Wybiórcza celiakografia (nowotwór – patologiczne unaczynienie)
[Starsze podręczniki piszą również o cholecystografii doustnej i dożylnej, obecnie chyba nie stosowane]
20 Schorzenia dróg żółciowych
kamica, zapalenie bakteryjne, nowotwory, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
USG, ERCP, TK(spiralne bez lub z kontrastem)
EUS – ultrasonografia endoskopowa(kamica przewodowa)
MRCP - cholangiografia metodą rezonansu magnetycznego – badanie bez kontrastu, dobre, szczególnie przy p.s.z.d.ż, trudno dostępne
Cholangiografia przezskórna
Cholangiografia śródoperacyjna – podczas cholecystektomii
Cholangiografia pooperacyjna – przez pozostawiony dren (Kerha)
...
fiscus