WYKŁAD (2008) - niewydolnosc krążenia i ch. wiencowa.doc

Niewydolność krążenia i choroba wieńcowa

Glikokozydy naparstnicy

·         Utrwalone migotanie przedsionków

·         Dla pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością krążenia(NYHA III/IV)

                                                      Digitoksyna

→naparstnica purpurowa

                                                             Gitoksyna

→naparstnica wełnista

→cebula morska                             scylaren

→miłek wiosenny                             adonitoksyna

→konwalia                                           konwalatoksyna

→oleander                                            oleandryna

Wchłanianie z przewodu pokarmowego

·         Zależy od stopnia rozpuszczalności w wodzie

·         Im bardziej zaawansowana niewydolność, tym wchłanianie jest gorsze

1.     Glikozydy dobrze wchłaniające się z przewodu pokarmowego(70-100%)-acetylodigitoksyna, metylodigitoksyna

2.     Glikozydy średnio wchłaniające się z przewodu pokarmowego(20-70%)-digoksyna, lanatozyd C

3.     Nie wchłaniające się z przewodu pokarmowego(<2%)-strofantyna

Wiązanie z białkami osocza:

Gdy pacjent ma mało białka, to szybko występują działania niepożądane: np.choroby wątroby, zespó nerczycowy.

Metylodigoksyna-grupa metylowa powoduje szybsze wchłanianie i wzrost wolnej frakcji.Bardzo szybko zwalnia rytm w migotaniu przedsionków

Biotransformacje:

1.     Glikozydy hydrofilne-pochodne strofantyny-nie ulegają metabolizmowi.

2.     Glikozydy lipofilne-digoksyna,digitoksyna

→brak aktywacji metabolitów!

→Są hydrofilne!

Cukrzyca nie zmienia metabolizmu glikozydów nasercowych

Przewlekłe serce płucne:

→hipoksja-w hipoksji jesteśmy bardziej narażeni na działania niepożądane glikozydów nasercowych

T1/2  Strofantyna-14,4h

T1/2 Digoksyna-96h

Reszta glikozydów ma T1/2 ok. 40-48h

Najczęściej strosujemy metylodigoksynęi digoksynę.

Działania farmakologiczne:

·         ↑siła,↑amplituda,↑szybkość skurczu-↓zastoju na obwodzie

·         ↑siła-↓ przekrwienia krezki ,↓zastój zastój płucach,↓obrzęki

·         skrócenie czasu skurczu(dłuższa przerwa rozkurczowa)-przedłużenie okresu refrakcji-skurcz krótszy,ale bardziej wydajny→lepsze wyprowadzanie krwi komór,↓zastoju krwi w przedsionki,lepsze ukrwienie mięśnia sercowego

·         Mimo,że skurcz jest ↑ i zapotrzebowanie na tlen jest zwiększone,to rozkurcz jest dłuższy i lepsze jest ukrwienie warstwy podwsierdziowej.

·         znaczny spadek uczucia duszności

Układ bodżcoprzewodzący:

·         hamują wytwarzanie bodzców(chronotropowo ujemnie)

·         hamowanie przewodzenia,zwłaszcza przedsionkowo-komorowego(działanie dromotropowe ujemne)

·         ↑pobudliwości mięśnia sercowego na bodzce (działanie batmotropowe dodatnie).Przy depresji wpłynie pobudzająco na węzeł zatokowy→powstaną pobudzenia  przedwczesne z ośrodków II i IIIrzędowych i allorytmii(bigeminia i trigeminia)

·         szczególnie niebezpieczne jest podawanie glikozydów pacjentom po zawale,bo wokół blizny znajduje się obszar reaktywny

Glikozydy działanie:

1.     Inotropowo dodatnio

2.     Chronotropowo ujemnie

3.     Dromotropowo ujemnie

4.     Batmotropowo dodatnio

Rytm pracy:

·         Zwalniają częstość pracy serca,działaja głównie na drodze odruchu z nerwu błędnego,a częściowo (zwłaszcza w ↑ dawkach)bezpośrednio inotropowo ujemnie i dromotropowo ujemnie.

Strofantyna nie zwalnia rytmu serca!!!!!

EKG:

·         Wydłużenie odcinka PQ wskutek zahamowania przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

·         Skrócenie QT-krótszy czas skurczu

·         Obniżenie ST poniżej linii izoelektrycznej(tzw.miseczkowate ST)

Naczynia krwionośne,nerki,m.gładkie:

1.     Naczynia jamy brzusznej-skurcz naczyń śledziony,wątroby,jelit→przechodzenie krwi do nerek→↑ przepływ krwi przez nerki→↑GFR

2.     Działanie moczopędne-↑przepływ krwi przez nerki→↑GFR

3.     Rośnie perystaltyka mięśni gładkich(wymioty,biegunka)

Przedawkowanie:

·         Bradykardia-45-50/min(w fazie końcowej częstoskurczu komorowego przy tętnie słabo wyczuwalnym)

·         Ekstrasystolia pojedyncza/salwowa,allorytmia

·         Tętno słabe

·         Blok przedsionkowo-komorowy,bo hamowanie przewodzenia

Wzrost toksyczności:

·         Przyjmowanie wapnia i wit.D(w oseoporozie wzrasta działanie farmakologiczne i toksyczne glikozydów)

·         Leki moczopędne wywołuja hipokalemie(↑pobudliwośc elektryczna komór)

·         Glikokortykosteroidy,insulina,amfoteryczna zwiększaja toksyczność glikozydów

·         Leki   ,rezerpina-ryzyko arytmii

Działanie niepożądane:

·         Pogorszenie wzroku-działanie toksyczne na siatkówkę,pogorszenie akomodacji

Glikozydy mają wąski indeks terapeutyczny!!!

1.     Prewencja wtórna

2.     Zespół ostrej niewydolności serca

·         Ostry zespół wieńcowy

·         Arytmie

·         Infekcje

·         Uszkodzenie nerek

·         Nadciśnienie

·         Krwawienie

Gdy mamy zawał prawej komory nie podajemy nitrogliceryny,bo  zwiększa  ona zastój żylny i może   wystąpic zespół małego rzutu.Nie podajemy także wazodilatatorów.

Zalecane leczenie niewydolności krążenia:

1.     Furosemid,dawka początkowa:20-40,dawka maksymalna:250-500

2.     Jeżeli uda nam się zadziałac dawka początkową,to nie zwiększamy dawki do czasu ustąpienia objawów przewodnienia.W zależności od tego podajemy diuretyki

Pacjent powinien mierzyć obwód brzucha i ważyć się.

Działanie niepożądane:hipokalemia.hipomagnezemia,

Nie podajemy potasu,tylko diuretyli oszczędzające potas.Dawka zależy od przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny.Jesli pacjent przyjmuje,to dawka jest   mniejsza.

Podawanie spironolaktonu może spowodować ginekomastię,obrzęk piersi i wzrost wydzielania PRL(lekiem superselektywnym jest EPLERENON)

Dawki maksymalne:

Nie suplementujemy potasu.Do diuretyków tiazydowych i pętlowych dodajemy diuretyki oszczędzające ...