Wzór historii choroby.rtf

Dr n. med. Zbigniew Krenc

SCHEMAT DO OPRACOWANIA HISTORII CHOROBY

Miejsce hospitalizacji: Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego

UM

Imię i nazwisko studenta:

Grupa studencka:

Okres prowadzenia obserwacji:

Dane personalne pacjenta

Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania Data przyjęcia do szpitala Data wypisania ze szpitala

Główne skargi chorego - krótkie przedstawienie przyczyn obecnej hospitalizacji

Wywiad dotyczący układu w zakresie, którego mieszczą się zgłaszane dolegliwości lub objawy będące przyczyną zgłoszenia się do szpitala - rozwinięcie poprzedniego punktu: szczegółowe zebranie wywiadu z uwzględnieniem początku oraz ewolucji objawów wiodących, a także przebiegu dotychczasowego leczenia; rozwinięcie wywiadu o wszelkie możliwe objawy badania podmiotowego z zakresu danego narządu lub układu;

Wywiad dotyczący pozostałych układów i narządów

Wywiad rodzinny - uwzględniający dane dotyczące wieku, stanu zdrowia oraz wykonywanych zawodów rodziców, stanu zdrowia i wieku rodzeństwa, chorób występujących rodzinnie ( zwł. genetycznie uwarunkowanych)

Wywiad dotyczący warunków socjalno - bytowych oraz środowiskowych - warunki, w jakich dziecko przebywa na codzień - warunki mieszkaniowe, przedszkole, szkoła itp.

Wywiad okołoporodowy oraz przebieg okresu noworodkowego - uwzględniający liczbę ciąż i porodów matki, ocenę wg skali APGAR. długość i urodzeniową masę ciała ( ew. obwód głowy i klatki piersiowej), wyniki testów metabolicznych w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy;

Wywiad dotyczący rozwoju psychoruchowego i somatycznego ( w oparciu o Książeczkę Zdrowia Dziecka)

Wywiad dotyczący chorób przebytych ( zwłaszcza tzw. infekcyjnych chorób wieku dziecięcego), urazów, operacji i pobytów w szpitalu oraz przewlekłego stosowania leków;

Wywiad dotyczący szczepień ochronnych ( obligatoryjnych tj. wg kalendarza szczepień i fakultatywnych tj. zalecanych); w przypadku wykonywania szczepień u dziecka niezgodnie z obowiązującym kalendarzem konieczne jest określenie powodów, dla których szczepienia są odraczane lub w ogóle nic wykonywane ;

Wywiad dotyczący odżywiania dziecka ( zwłaszcza w okresie niemowlęcym: naturalne bądź sztuczne) oraz profilaktyki krzywicy

Badanie przedmiotowe ogólne uwzględniające następujące parametry: stan ogólny i zachowywanie się dziecka, budowa ciała, typ konstytucjonalny, stan odżywienia, skóra, tkanka podskórna, węzły chłonne; wzrost i ciężar ciała (w oparciu o siatki centylowe); ciepłota ciała;

Badanie przedmiotowe szczegółowe (kolejność badania): głowa, klatka piersiowa i narządy klatki piersiowej, jama brzuszna i narządy jamy brzusznej, układ ruchu, układ nerwowy; UWAGA: objawy będące eponimami należy wyjaśnić np.

objaw GOLDFLAMMA (ból przy wstrząsaniu okolic lędźwiowych )

Rozpoznanie wstępne - rozpoznanie, które można postawić w oparciu o zebrany wywiad i wyniki badania przedmiotowego

Badania dodatkowe - poza wynikami badań dodatkowych należy dokonać ich interpretacji w oparciu o normy: wyniki badań dodatkowych muszą być podane w odpowiednich jednostkach ( same liczby są niedopuszczalne); ew. propozycje innych badań dodatkowych;

Konsultacje specjalistyczne

Rozpoznanie ostateczne - ustalone w oparciu o całokształt dotychczasowej diagnostyki ( wywiadu. badania przedmiotowego, wyników badań dodatkowych, konsultacji itp.)

Uzasadnienie rozpoznania

np.

Za rozpoznaniem              przemawia:

Różnicowanie ( 3 jednostki chorobowe o podobnych objawach):
np.
Za rozpoznaniem              przemawia:

Przeciwko rozpoznaniu              przemawia :

Powikłania

Leczenie - obejmuje zasady terapii danej jednostki chorobowej w oparciu o piśmiennictwo Ogólne zasady postępowania Leczenie niefarmakologiczne (w tym dietetyczne)

Leczenie farmakologiczne (grupy leków stosowanych w danej chorobie oraz ich przykłady tj. nazwa leku i dawkowanie)

Profilaktyka

Rokowanie