1/4
Udar krwotoczny mózgu
UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU
KRWOTOK MÓZGOWY, HAEMORRHAGIA CEREBRI
1. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“
2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
· krwotoki mózgowe stanowią 10 – 20% chorób naczyniowych mózgu
· mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występują między 50 a 70 rż.
ETIOLOGIA:
· nadciśnienie tętnicze :
- pęknięcie mikrotętniaków
- 60% przypadków
· zmiany miażdżycowe :
· ostre stany uszkadzające naczynia mózgowe :
- ostre zakażenia
- czynniki toksyczne
· zaburzenia krzepnięcia :
- leki przeciwzakrzepowe
- skazy krwotoczne
· urazy czaszki :
· nowotwory szybko rosnące :
- neo przerzutowe, glejak wielopostaciowy
- krwotok w obrębie tkanki nowotworowej
PATOGENEZA:
· lokalizacja :
- najczęściej krwotok z jednej z gałęzi centralnych t. środkowej mózgu do jąder podstawy i wzgórza
- rzadziej w istocie białej półkul mózgowych
- bardzo rzadko :
® pień mózgu
® móżdżek
· krwotok szerząc się niszczy tkankę mózgu niezależnie od tego jakie jest źródło jej unaczynienia
· rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększający się krwiak i równie szybko narastający obrzęk mózgu
· może się przebić do przestrzeni płynowych (najczęściej do układu komorowego)
· czynniki wpływające na obraz kliniczny :
- umiejscowienie i rozległość ogniska krwotocznego
- ilość wynaczynionej krwi
- natężenie i dynamika krwawienia
- obrzęk mózgu towarzyszący krwotokowi
- stan ogólny chorego
OBRAZ KLINICZNY:
· przebieg :
- początek choroby jest przeważnie nagły (60%)
- rzadziej obserwuje się stopniowy rozwój choroby trwający minuty, lub godziny
- określenie rozwoju objawów u chorych nieprzytomnych nieraz jest niemożliwe (ze względu na brak świadków)
· objawy ogólne :
- śpiączka (ok. 70% chorych)
- ból głowy (ok. 60% chorych)
® silny gwałtowny ból
- wymioty (ok. 40%)
- drgawki (ok. 25%)
® najczęściej o charakterze prężeń początkowo zgięciowych potem wyprostnych
- zaburzenia wegetatywne :
® zaburzenia oddychania (często oddech Cheyne’a – Stokesa)
® obrzęk płuc
® temp
® przyspieszenie (rzadziej zwolnienie tętna)
® potliwość
® zaczerwienienie, lub zblednięcie skóry
® leukocytoza
- zgon poprzedzają :
® krótki i fazowy oddech
® zwiotczenie mięśni całego ciała
® brak odruchów
® gałki oczne ustawione na wprost
® szerokie sztywne źrenice
· objawy ogniskowe :
- porażenie, lub niedowład połowiczy (70%) :
® w krwotokach do zwojów podstawy zawsze ulega uszkodzeniu torebka wewnętrzna i występuje porażenie połowicze
® w krwotokach do istoty białej półkul najczęściej pojawia się niedowład połowiczy
- połowicze upośledzenie czucia
- niedowidzenie połowicze jednoimienne
- afazja (w razie uszkodzenia półkuli dominującej)
- porażenie skojarzonego ruchu gałek ocznych w bok (zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska półkulowego)
· objawy oponowe :
- wskutek przebicia się krwotoku do przestrzeni płynowych (obecność krwi w PMR)
- nieraz rozwijają się w kilka – kilkanaście godzin od wystąpienia udaru
OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI :
- najczęściej są krótkotrwałe i poprzedzają ostrą niedomogę pniową
· krwotok półkulowy :
- porażenie połowicze z niedoczulicą połowiczą
- afazja (w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej)
- silne bóle głowy
· krwawienie do wzgórzomózgowia :
- niedowład skojarzonego spojrzenia w bok, nierzadko ze zwrotem gałek ocznych ku dołowi
· krwotoki do pnia mózgu :
- szybka utrata przytomności
- porażenie czterokończynowe z obniżeniem napięcia
- obustronny odruch Babińskiego
- często objawy odmóżdżenia i wegetatywne
- w krwotokach do mostu często obustronne szpilkowate zwężenie źrenic
- okres przeżycia przeważnie jest krótki (większość chorych umiera w ciągu 2 – 3 dni)
· krwotoki do móżdżku :
- zazwyczaj przebijają się do przestrzeni podpajęczynówkowej i układu komorowego
- krwotok rozwija się gwałtownie
- utratę przytomności często poprzedza silny ból głowy
- rzadko podostro z objawami móżdżkowymi (zawroty głowy, zaburzenia równowagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)
POSTACIE KLINICZNE :
· postać ostra :
- poniżej 50%
- zazwyczaj rozpoczyna się bez objawów zwiastujących
- nagle dochodzi do utraty przytomności, porażenia połowiczego, zwrotu gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego
- bardzo szybko narasta niedomoga pnia mózgu, a wraz z nią zaburzenia przytomności, którym towarzyszy burza wegetatywna, zaburzenia motoryki o charakterze odmóżdżeniowym, patologiczna motoryka gałek ocznych i źrenic
- prawie zawsze kończy się śmiercią
- zgon następuje po kilku godzinach, rzadziej po kilku dniach
· postać podostra :
- ok. 30% przypadków
- objawy pojawiają się nagle :
® silny ból głowy
® wymioty
® deficyt neurologiczny
- przebieg nie jest tak burzliwy jak w postaci ostrej
- zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego nie zawsze prowadzi do głębokiej niedomogi pniowej
- po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie (narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej, pogłębia się niedomoga pniowa)
- zgon występuje w kilka dni od zachorowania
· postać przewlekła :
- 20 – 30% przypadków
- często mylona z udarem niedokrwiennym
- zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie
- większość z pacjentów przeżywa, a część może nawet powrócić do pracy zawodowej
BADANIA DODATKOWE :
· tomografia komputerowa :
- strefa hiperdensyjna
· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :
- przy przebiciu krwiaka do układu komorowego w płynie mózgowo - rdzeniowym obserwuje się krew
LECZENIE:
· ogólne postępowanie internistyczne :
- tj. w udarze niedokrwiennym
· obniżanie ciśnienia śródczaszkowego :
- w razie potrzeby
· leczenie przeciwbólowe i uspokajające :
· leczenie operacyjne :
- kontrowersyjne
- w krwotoku tylnojamowym, gdy istnieje ryzyko zaciśnięcia, a przez to niedrożności komory IV :
® drenaż komorowy, lub ewakuacja krwiaka śródmózgowiowego
POWIKŁANIA:
· niedomoga pnia mózgu
· vide udar niedokrwienny
ROKOWANIE:
· we wczesnym okresie choroby umiera ok. 40% chorych
· rokowanie zależy od :
- czasu trwania i głębokości niedomogi krążenia mózgowego
- wielkości ogniska krwotocznego
- lokalizacji wynaczynionej krwi (złe rokowanie w krwotokach pniowych)
- szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego
PATRZ TEŻ:
· udar niedokrwienny mózgu
· krwotok podpajęczynówkowy
MMikulicz