STAN PADACZKOWY.doc

(67 KB) Pobierz

STAN PADACZKOWY

STATUS EPILEPTICUS

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”

2. F. Kokot „Ostre stany zagrożenia życia”

3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”

4. H. Weiner „Neurologia”

5. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

6. R. Mazur i wsp. „Stan zagrożenia życia w chorobach ukł. nerwowego”

7. E. Wanat – Słupska „Stany zagrożenia życia w neurologii” – Kl. Neurologii AMB

Stan padaczkowy

def. Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej

Stan padaczkowy to stan, w którym napady padaczkowe następują jeden po drugim, w czasie dłuższym niż 30 minut, nawet jeżeli nie dochodzi do zaburzeń świadomości.

def. “terapeutyczna”

Stan padaczkowy to stan, w którym pojedynczy napad padaczkowy trwa dłużej niż 5 minut lub kolejno występujące napady trwają co najmniej 15 minut lub obserwuje się w EEG ciągłą aktywność padaczkową przez co najmniej 15 minut.

W zależności od typów napadów rozróżniamy trzy rodzaje stanu padaczkowego:

1. stan padaczkowy z napadami drgawkowymi, w którym napady powtarzają się tak często, że chory nie odzyskuje między nimi przytomności

2. stan padaczkowy z napadami niedrgawkowymi (napady nieświadomości, napady częściowe złożone)

3. stan padaczkowy z napadami częściowymi prostymi

EPIDEMIOLOGIA:

Częstość występowania stanu padaczkowego u chorych z padaczką ocenia się od 1.3% do 12%, z tym, że częstość ta jest sześciokrotnie większa u chorych z padaczką objawową, niż z padaczką idiopatyczną.

Śmiertelność w stanie padaczkowym, mimo współczesnych metod leczenia jest wysoka i wynosi od 2.5 do 20%. Jest ona wyższa w przypadku chorych z padaczką objawową. Rokowanie w przypadku stanu padaczkowego drgawek uogólnionych jak i drgawek częściowo złożonych jest podobne.

1. u osób z wywiadem padaczkowym

1. odstawienie leków przeciwpadaczkowych 45%

2. związek z alkoholem 29%

3. padaczka oporna na leczenie 10%

4. intoksykacja lekami 3.5%

5. uraz 3.0%

6. infekcja CSN 3.0%

7. udar mózgu 2.0%

8. przyczyny metaboliczne 2.0%

9. guz mózgu 1.0%

10. inne 1.5%

2. bez wcześniejszego wywiadu padaczkowego

1. związek z alkoholem 21%

2. intoksykacja lekami: 18%

a. teofilina, izoniazyd, kokaina, amfetamina

3. infekcja CSN 15%

4. zatrzymanie krążenia 9.0%

5. uraz 9.0%

6. guz mózgu 9.0%

7. udar mózgu 6.0%

8. przyczyny metaboliczne 6.0%

9. inne 7.0%

ETIOLOGIA:

§ najczęściej u chorych na padaczkę w wyniku :

- przerwania i nieregularnego podawania leków (60%)

- zmiany w metaboliżmie leków w wyniku :

® interakcji lekowej

® wystąpienia infekcji

® wypicia alkoholu

® odstawienia alkoholu (dzień po wypiciu)

- zmiany leku p/padaczkowego

§ · w przebiegu padaczki objawowej :

- guzy mózgu zwł. płata czołowego

- krwiak podtwardówkowy

- uraz czaszkowo – mózgowy

- zapalenie mózgu

- udar mózgu

§ · u młodych osób :

- neuroinfekcje

- przedawkowanie narkotyków, lub leków pobudzających :

® kwas mefenamowy

® teofilina

® kokaina

® TCA

- odstawienie alkoholu, opiatów, benzodiazepin

§ · u osób w starszym wieku :

- guz mózgu

- udar mózgu

- zab. elektrolitiwe

- encefalopatia na podłożu niedokrwiennym

· w 20% (45%6) nie udaje się ustalić przyczyny

PATOGENEZA:

§ stan padaczkowy

§ działanie neurotoksyczne skurcz toniczno – kloniczny wszystkich mm. Szkieletowych (napady grand – mal)

§ niedotlenienie

§ obciążenie układu krążeniowo- oddechowego

§ hipertermia

§ kwasica

§ obrzęk mózgu

§ ciśnienia śródczaszkowego

§ wyrzut AK

§ niedomoga pnia mózgu przepuszczalności naczyń płucnych

§ neurogenny obrzęk płuc

OBRAZ KLINICZNY:

§ · są to powtarzające się napady padaczkowe bez odzyskiwania przytomności między napadami, lub napad padaczkowy trwający > 30 minut

§ · najczęściej stany padaczkowe napadów toniczno – klonicznych (status grand – mal) i napadów częściowych (status Jacksoni)

§ · rzadziej stany padaczkowe niedrgawkowe :

- napadów nieświadomości (status petit mal)

- napadów częściowych złożonych (status psychomotoricus)

§ · praktycznie każdy rodzaj padaczki może dać stan padaczkowy

§ · w przypadku grand – mal występują powtarzające się napady między którymi chory nie odzyskuje przytomności

ROZPOZNANIE:

§ · wywiad od rodziny, lub znajomych :

- czy pacjent choruje na padaczkę

- czy zaprzestał zażywania leków

- czy przebył zakażenie

§ · dokładne badanie po napadzie :

- obejrzeć chorego pod kątem ewentualnych obrażeń

- RR, temperatura, HR, objawy oponowe

- upewnić się że nie ma niedowładu

§ · badania dodatkowe :

- chory na padaczkę, który szybko odpowiedział na leczenie i powrócił do stanu prawidłowego w ciągu 1 – 2 h :

® morfologia

® badanie ogólne moczu (może być białko)

® stężenie kreatyniny, Na, K, Ca

® gazomertia

® stęzenie leków p/padaczkowych we krwi

® gdy podejrzewamy infekcję – badanie bakteriologiczne i RTG kl. piersiowej

- chory dotychczas zdrowy :

® pilne CT głowy

® + tjw.

- gdy nie ma szybkiej reakcji na zastosowaną terapię :

® tjw. +

® CT głowy

® nakłucie lędźwiowe (gdy nie ma p/wsk.)

® EKG

® echo serca

® EEG

® badania toksykologiczne (teofilina, izoniazyd, CO, cyjanki, strychnina)

Diagnostyka stanu padaczkowego opiera się w głównej mierze na objawach klinicznych. U niektórych chorych np. w stanie padaczkowym psychomotorycznym obraz kliniczny nie wystarcza do rozpoznania. W tych przypadkach o rozpoznaniu decyduje wynik badania EEG i żadne inne badanie nie może go zastąpić. Ostatnio jako badanie uzupeł-niające wprowadza się tomografię emisyjną pojedyńczego fotonu (SPECT), która pozwala na uwidocznienie regionalnego przepływu przez tkankę mózgową.

W stanie padaczkowym należy możliwie szybko ustalić rozpoznanie jego przyczyny, tu zasadnicze znaczenie mają obecnie CT i/lub MRI głowy. Ważne jest również badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ stan padaczkowy nierzadko jest wywołany zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu oraz krwotokiem podpajęczynówko-wym. Badaniem pomocniczym w diagnostyce stanu padaczkowego może być pomiar stężenia prolaktyny w osoczu krwi po zakończeniu stanu padaczkowego (różnicowanie stanu padaczkowego od stanu rzekomopadaczkowego psychogennego). Poziom ten będzie podniesiony w stanie padaczkowym, chociaż bezpośrednio po zakończeniu stanu padaczkowego jest widoczny spadek poziomu osoczowej prolaktyny, co jest wynikiem zmniejszania się wyładowań drgawkowych podczas stanu padaczkowego.

EEG daje najpewniejsze wyniki w diagnostyce stanu padaczkowego padaczki napadów pierwotnie uogólnionych toniczno-klonicznych, nieświadomości, miokloniczno-astatycznych i mioklonicznych wieku pokwitania. W tych postaciach widoczne będą w EEG ciągłe zespoły iglica-fala, najczęściej bez ogniskowego zwolnienia.

W stanie padaczkowym ogniskowym wynik badania EEG weryfikuje rozpoznanie jedynie przy pełnej zgodności klinicznej. W zależności od lokalizacji ogniska padaczkowego, zmiany ogniskowe w EEG występują częściej lub rzadziej, najczęściej w czołowych i skroniowych ogniskach padaczkorodnych. Wśród uogólnionych zmian patologicznych obserwuje się ogniskowe zwolnienie czynności lub typową aktywność padaczkową w postaci fal ostrych i zespołów iglica-fala.

Stan padaczkowy należy różnicować ze stanem rzekomopadaczkowym psychogenym, przedłużającym się omdleniem, narkolepsją, katapleksją, przedłużającą się hipoglikemią, tężyczką prawdziwą i hyperwentylacyjną, pląsawicą i nasilonymi ruchami pozapiramidowymi.

RÓŻNICOWANIE:

§ · uwzględnić występowanie odwracalnych przyczyn zab. przytomności :

- hipoglikemia przebiegająca z drgawkami

- hipoksja :

® określić SaO2

® w czasie wydłużających się drgawek SaO2 zwykle spada

- nadciśnienie złośliwe i przełom nadciśnieniowy :

® RR > 220/130 mmHg

- rzucawka :

® brać pod uwagę u każdej kobiety w wieku rozrodczym

® ocenić czy chora jest w ciąży

§ · napady gromadne :