OBWODOWY UKŁAD NERWOWY I OBJAWY JEGO USZKODZENIA
WIADOMOŚCI OGÓLNE
Do obwodowego układu nerwowego należą: nerwy rdzeniowe wraz z ich korzeniami i gałęziami, sploty nerwów rdzeniowych, nerwy obwodowe, nerwy czaszkowe oraz zwoje związane z tymi nerwami.
Nerw (nervus) jest to pęczek włókien nerwowych wraz ze wszystkimi osłonkami (śródnerwie, onerwie, nanerwie). Nerw rdzeniowy (nervus spinalis) jest nerwem powstałym z połączenia korzenia przedniego (brzusznego) i tylnego (grzbietowego), łączących się z jedną stroną tego samego segmentu rdzenia kręgowego. Ma on około 1 cm długości i leży w obrębie otworu międzykręgowego. Każdy nerw rdzeniowy dzieli się na gałęzie: przednią, tylną i oponową, dodatkowo nerwy rdzeniowe C8 - L2-3 oddają gałąź łączącą białą. Do każdego nerwu rdzeniowego dochodzi gałąź łącząca szara. Z rdzenia kręgowego wychodzi zwykle 31 par nerwów rdzeniowych, wśród których wyróżniamy: 8 par nn. szyjnych, 12 par nn. piersiowych, 5 par nn. lędźwiowych, 5 par nn. krzyżowych oraz 1 parę nn. guzicznych. Gałęzie przednie nerwów rdzeniowych tworzą sploty nerwów rdzeniowych. Wyjątek stanowią gałęzie przednie nerwów rdzeniowych piersiowych, zwane nerwami międzyżebrowymi, które zachowały charakter nerwów obwodowych. Splot nerwów rdzeniowych (plexus nervorum spinalium) jest utworzony przez wymieszanie gałęzi przednich kilku kolejnych nerwów rdzeniowych po jednej stronie. Ze splotu nerwów rdzeniowych wychodzą nerwy obwodowe. Wyróżnia się 4 parzyste sploty nerwów rdzeniowych, są to: splot szyjny, splot ramienny, splot lędźwiowy i splot krzyżowy.
Ryc. 1. Poziomy (uszkodzenia) układu nerwowego.
Podstawowe pojęcia kliniczne:
· neuropatia - oznacza zespół kliniczny powstały w wyniku zmian czynności i struktury nerwów (obwodowych i /lub czaszkowych) wywołanych czynnikami niezakaźnymi.
· zapalenie nerwu (neuritis) - uszkodzenie nerwów pochodzenia bakteryjnego lub wirusowego (np. półpasiec, trąd).
· neuralgia - ból występujący w obszarze unerwienia określonego nerwu lub jego gałęzi, bez innych objawów uszkodzenia nerwu (niedowład, zaburzenia czucia) będący następstwem mikrouszkodzenia nerwu.
· sympatalgia (neuralgia wegetatywna) - ból piekący, rozlany nie reagujący na leki przeciw-bólowe, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi.
· kauzalgia - uszkodzenie pnia dużego nerwu zawierającego włókna współczulne (n. pośrodkowy, n. kulszowy); bardzo silny ból sympatalgiczny i nasilone objawy wegetatywne.
· polineuropatia - zespół kliniczny, którego podstawową cechę stanowi jednoczesne upośledzenie funkcji wielu nerwów obwodowych.
Do podstawowych objawów klinicznych uszkodzenia nerwu obwodowego należy niedowład lub porażenie a następnie zanik mięśni unerwionych przez dany nerw. Jeśli nerw prowadzi komponentę czuciową zwykle objawy ruchowe wyprzedzane są przez dolegliwości czuciowe: parestezje, ból, przeczulicę na bodźce W przypadku nerwów bogatych we włókna autonomiczne, występują objawy wegetatywne: zaburzenia pocenia, zmiany zabarwienia skóry w obrębie pola unerwienia danego nerwu.
Jeśli uszkodzenie dotyczy jednego nerwu mówimy o mononeuropatii, w przypadku uszkodzenia wielu nerwów, zwykle jednoczasowo, mówimy o mnogiej mononeuropatii.
Inny podział neuropatii związany jest z rodzajem zajętych nerwów. Rozróżnia się neuropatię dotyczącą nerwów czaszkowych,przebiegającą z zasady jako mononeuropatia oraz neuropatię obwodową dotyczącą nerwów pochodzących z rdzenia kręgowego (obwodowych).
W zależności od rodzaju klinicznych objawów wysuwających się na pierwszy plan, można mówić o neuropatii czuciowej, ruchowej lub autonomicznej. W znacznej większości przypadków mamy do czynienia z formami mieszanymi, np. neuropatią czuciowo-ruchową.
Ze względu na proces histologiczny stwierdzany w badanych nerwach neuropatię można podzielić na aksonalną, w której dochodzi do uszkodzenia aksonu i demielinizacyjną, w której głównym elementem jest uszkodzenie mieliny. W większości neuropatii stwierdza się obraz mieszany; uszkodzenie mieliny współistnieje z uszkodzeniem aksonu.
Najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerwów obwodowych są urazy. Na drugim miejscu wymienia się choroby ogólnoustrojowe, w tym przede wszystkim cukrzycę, a ponadto amyloidozę, niedoczynność tarczycy, choroby układowe. Ważnym czynnikiem wywołującym uszkodzenie nerwów obwodowych są również procesy zapalne (np. vasculitis) i autoimmunologiczne (np. zespół Guillain-Barre), a także czynniki toksyczne.
Badaniem diagnostycznym szczególnie przydatnym w neuropatiach jest badanie przewodnictwa nerwowego i badanie elektromiograficzne mięśni. Pomaga ono zlokalizować miejsce uszkodzenia, a także rozpoznać rodzaj neuropatii. W neuropatiach aksonalnych stwierdza się niewielkie zwolnienie przewodnictwa nerwowego (zwykle nie przekraczające 20% wartości prawidłowych) przy równoczesnym spadku amplitudy potencjałów wywołanych). Badanie EMG w tych przypadkach wykazuje potencjały denerwacyjne, jako dowód uszkodzenia aksonu. W neuropatiach demielinizacyjnych dominuje znaczne zwolnienie przewodnictwa w nerwach obwodowych, niekiedy występujące ogniskowo (a więc w pewnych odcinkach nerwu).
Biopsja nerwu obwodowego pozwala na stwierdzenie zmian histologicznych typowych dla danego rodzaju neuropatii. Ze względu jednak na inwazyjność tego badania wykonuje się je jedynie w uzasadnionych przypadkach.
SPLOT SZYJNY
Splot szyjny (plexus cervicalis) jest to splot nerwowy powstały przez wymieszanie gałęzi przednich nn. rdzeniowych C1 - C4 jednej strony rdzenia kręgowego. Leży do przodu i bocznie od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. Wychodzą z niego nerwy skórne (czuciowe) i mięśniowe (ruchowe).
Nerwy skórne ukazują się na tylnym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w połowie jego długości - w tzw. punkcie nerwowym Erba. Są to n. potyliczny mniejszy, n. uszny wielki, n. poprzeczny szyi oraz nn. nadobojczykowe. Unerwiają one skórę przednio-bocznej powierzchni szyi a także skórę okolicy potylicznej, skroniowej i kąta żuchwy oraz skórę klatki piersiowej do poziomu III żebra.
Nerwy mięśniowe dzielimy na krótkie, unerwiające mięśnie szyi oraz długie wśród których największy jest n. przeponowy. Nerw przeponowy jest najdłuższym i największym nerwem splotu szyjnego. Odchodzi od gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C3, C4 i C5, przy czym większość włókien pochodzi od n. C4. Prowadzi włókna czuciowe, ruchowe i współczulne. Unerwia przeponę a ponadto częściowo opłucną, osierdzie i otrzewną. Porażenie nerwu przeponowego po jednej stronie przejawia się niekiedy lekką dusznością, natomiast obustronne porażenie nn. przeponowych uniemożliwia głębokie oddychanie.
SPLOT RAMIENNY
Splot ramienny (plexus brachialis) (ryc. 2) jest to splot nerwowy powstały przez wymieszanie gałęzi przednich nn. rdzeniowych C5 - Th1 jednej strony rdzenia kręgowego. Często dochodzą do niego również włókna gałęzi przedniej nerwu rdzeniowego C4, rzadziej Th2. Gałęzie nn. rdzeniowych tworzące splot ramienny po krótkim przebiegu łączą się w trzy pnie, z których następnie powstają 3 pęczki splotu (fasciculi plexus brachialis). Pod względem położenia w splocie ramiennym wyróżniamy część nadobojczykową leżącą w szyi i część podoboczykową leżącą w dole pachowym. Między obu tymi częściami wyróżnić można krótki odcinek splotu położony między obojczykiem a I żebrem .
¶ część nadobojczykowa splotu ramiennego (pars supraclavicularis plexus bachialis)
- leży w szczelinie tylnej mięśni pochyłych oraz w trójkącie bocznym szyi (tj. trójkącie łopoatkowo-czworobocznym i łopatkowo-obojczykowym)
- występuje ona w postaci pni; górnego, środkowegoi dolnego;
· pień górny jest utworzony przez gałęzie przednie nn. rdzeniowych C5 i C6
· pień górny jest utworzony przez gałąź przednią n. rdzeniowego C7
· pień dolny jest utworzony przez gałęzie przednie nn. rdzeniowych C8 i Th1
- każdy z pni dzieli się na część przednią i tylną, które następnie łączą się w pęczki splotu ramiennego
¶ część podobojczykowa splotu ramiennego (pars infraclavicularis plexus bachialis)
- leży w dole pachowym
- występuje ona w postaci pęczków; tylnego, bocznego i przyśrodkowego. Nazwy pęczków wynikają z ich położenia względem t. pachowej.
· części tylne wszystkich pni tworzą pęczek tylny (fasciculus posterior)
· z części rzedniej pnia górnego i środkowego powstaje pęczek boczny (fasciculus lateralis)
· część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy (fasciculus medialis)
Nerwy wychodzące ze splotu ramiennego można podzielić na krótkie i długie. Nerwy krótkie zaopatrują mięśnie obręczy kończyny górnej oraz niektóre mięśnie tułowia i szyi - odchodzą zarówno od części nad- jak i podobojczykowej splotu ramiennego. Nerwy długie zaopatrują część wolną kończyny górnej - wychodzą z pęczków części podobojczykowej splotu ramiennego. Do nerwów krótkich należą: n. grzbietowy łopatki, n. piersiowy długi, n. podobojczykowy, n. nadłopatkowy, nn. piersiowe przednie, nn. podłopatkowe, n. piersiowo-grzbietowy. Nerwy długie to: n. promieniowy, n. pachowy, n. mięśniowo-skórny, n. pośrodkowy, n. łokciowy, n. skórny przyśrodkowy ramienia oraz n. skórny przyśrodkowy przedramienia.
Ryc. 2. Splot ramienny i nerwy z niego wchodzące.
Uszkodzenie (porażenie) splotu ramiennego:
I. Porażenie całego splotu ramiennego
- zdarza się bardzo rzadko, występuje wówczas porażenie wszystkich mięśni kończyny górnej oraz znieczulenie w jej obrębie.
II. Porażenie części nadobojczykowej splotu ramiennego
- może wywołać różne objawy, zależnie od tego, który pień splotu jest uszkodzony
- odpowiednio do trzech pni części nadobojczykowej splotu rozróżniamy trzy typy porażeń; górny, środkowy i dolny.
1. typ górny Erba-Duchenne’a
- występuje najczęściej
- powstaje w wyniku uszkodzenia pnia górnego lub też jego korzeni ( C5, C6 )
- porażone są wówczas następujące mięśnie: m. naramienny, m. nadgrzebieniowy, m.podgrzebie-niowy m. obły mniejszy, grupa przednia mm. ramienia, m. odwracacz.
- zniesione (lub znacznie osłabione) są następujące ruchy:
• odwodzenie k.g.
• obrót na zewn. i do wewn. w stawie ramiennym
• zgięcie k.g. w stawie łokciowym
• odwracanie przedramienia
- w wyniku tego k.g. zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia w położeniu przywiedzionym i nawróconym (Ryc. 3). Przy próbie biernego odwracania ramię powraca do poprzedniego ułożenia. Pod wpływem siły ciężkości obręcz k.g. obniża się po stronie porażonej, a obie powierzchnie stawu ramiennego ulegają niekiedy rozsunięciu. Po pewnym czasie pojawiają się zaniki mięśni w obrębie barku i ramienia.
- czucie jest osłabione w obrębie skóry okolicy naramiennej i wzdłuż bocznej powierzchni ramienia i przedramienia (ryc. 3).
- przyczyny: uraz okołoporodowy, upadek (gdy dochodzi do silnego pociągania głowy i barku w przeciwnych kierunkach)
Ryc. 3. Ustawienie kończyny górnej i zaburzenia czucia w porażeniu górnym splotu ramiennego (wg. Mumenthalera, M.,H. Schliiacka: Lasionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart 1965)
2. typ dolny Klumpkego-Dejerine’a
- powstaje w wyniku uszkodzenia dolnego pnia splotu ramiennego ( C8, Th1 )
- porażone są wówczas mięśnie przedramienia i ręki, przy czym czynność zginaczy jest znacznie bardziej upośledzona niż prostowników.
- zniesione (lub znacznie osłabione) są wówczas następujące ruchy:
• zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym
• zginanie w stawach palców
• odwodzenie i przywodzenie palców
• ruchy kciuka
- czucie jest osłabione w obrębie skóry przyśrodkowej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki (Ryc. 4).
- ww. objawom towarzyszą zaburzenia neurowegetatywne, w następstwie których stwierdza się zasinienie ręki i zmiany troficzne paznokci.
- niekiedy występuje zespół Hornera (uszkodzenie pnia współczulnego)
- przyczyny:- gwałtowne pociąganie za odwiedzioną kończynę górną.
Ryc. 4. Ustawienie kończyny górnej i zaburzenia czucia w porażeniu dolnym splotu ramiennego (wg. Mumenthalera, M.,H. Schliiacka: Lasionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart 1965)
3. typ środkowy
- powstaje w wyniku uszkodzenia środkowego pnia splotu ramiennego ( C7 )
- w czystej postaci występuje rzadko, najczęściej łączy się z jednoczesnym uszkodzeniem pnia górnego lub dolnego
- uszkodzeniu ulegają głównie włókna zdążające do nerwu promieniowego co powoduje osłabienie prostowania w stawie łokciowym, promieniowo-nadgarstkowym i stawach ręki.
- zaburzenia czucia są na ogół niewielkie; powstaje tylko wąski pas niedoczulicy na grzbietowej powierzchni przedramienia i ręki.
III. Porażenie części podobojczykowej splotu ramiennego
- dotyczy jego pęczków; tylnego, bocznego lub przyśrodkowego
- objawy występujące wówczas są podobne do objawów uszkodzenia nerwów od nich odchodzących.
Przyczyny uszkodzenia splotu ramiennego:
I. urazy - najczęstsza przyczyna
II. ucisk:
A. ucisk z zewnątrz:
1. obciążenie barków, np. noszenie plecaka
2. długotrwałe odwiedzenie ramienia podczas anestezji
B. ucisk od wewnątrz ð zespoły cieśni okolicy obręczy barkowej:
- nieprawidłowości w rozwoju obręczy barkowej mogą być przyczyną ucisku na nerwy i naczynia kończyny górnej przy pewnych ustawieniach kończyny. Zespół objawów uciskowych pojawia się na ogół dopiero między 30 a 50 r. ż.
- najczęstszym objawem tych zespołów są bóle, które na ogól mają charakter stały i umiejscowione są w barku bądź całej kończynie górnej lub w dłoni. Często występują parestezje (najczęściej drętwienie) z reguły w ręce i w przedramieniu. Niekiedy pojawia się zaczerwienienie lub obrzęk kończyny, objaw Raynauda, osłabienie mięśni. Wyjątkowo dochodzi do zgorzeli spowodowanej kurczowym zwężeniem naczyń, czego skutkiem jest powstanie ograniczonych martwaków, bądź nawet mumifikacja części palców.
- do zespołów cieśni okolicy obręczy barkowej należą:
1. zespół żebrowo - obojczykowy
- zwężenie między obojczykiem a I żebrem
- dolegliwości nasilają się w pozycji z barkami cofniętymi do tyłu ( „ na baczność” ), jest to prawie pewny objaw rozpoznawczy tego zespołu
2. zespół żebra szyjnego (syndroma costae cervicalis)
- zespół ten wywołany jest obecnością żebra szyjnego, które uciska splot ramienny i tętnicę podobojczykową w obrębie szczeliny tylnej mm. pochyłych (Ryc.5)
- żebro szyjne jest wadą wrodzoną polegającą na istnieniu dodatkowych żeber, najczęściej przy kręgu C7, zwykle obustronnie, rzadziej przy kręgu C6 lub C4, nie stwierdzono przy kręgu C5. Kręg C7 posiadający żebro szyjne nazywany jest kręgiem szyjno - piersiowym. W zależności od długości żebra kręgu C7 mogą ulegać zmianie stosunki topograficzne sąsiednich struktur. Jeśli długość żebra szyjnego jest stosunkowo duża (powyżej 5, 5 cm) t. podobojczykowa i splot ramienny przebiegają nad żebrem, a wtedy ucisk ciężaru dźwiganego na ramionach (np. plecak) może łatwo wywołać zaburzenia krwiobiegu lub przewodnictwa nerwowego.
- obecność żebra szyjnego stwarza warunki dla stałego urażania splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej podczas ruchów oddechowych i ruchów kończyną górną, ponadto nadmierne tarcie pomiędzy kością a tkankami miękkimi może prowadzić do rozwoju zbitej tkanki łącznej w okolicy szczeliny tylnej mm. pochyłych. Skutki tego objawiają się najwyraźniej przy opuszczonym ramieniu lub podczas dźwigania ciężarów, bowiem nasila się wówczas ucisk na struktury leżące w obrębie szczeliny tylnej mm. pochyłych (splot szyjny, część nadobojczykowa splotu ramiennego, tętnica podobojczykowa).
- w zespole tym występują uporczywe bóle barku promieniujące do okolicy unerwionej przez n. łokciowy i nasilającymi się w pozycji z opuszczonym ramieniem, a zwłaszcza po obciążeniu kończyny. W dalszym przebiegu dołączają się ubytki z zakresu splotu ramiennego i / lub tętnicy podobojczykowej.
- rozpoznanie ułatwia charakterystyczne osłabienie tętna na tętnicy promieniowej i pojawienie się wrażenia bolesnego mrowienia w chorej kończynie górnej podczas zwrotu głowy w stronę tej kończyny, z jednoczesnym głębokim wdechem ( objaw Adsona ).
- o rozpoznaniu decyduje wynik badania radiologicznego.
- leczenie: - w początkowym okresie można stosować zabiegi cieplne, gimnastykę wzmacniającą mm. obręczy barkowej, środki przeciwbólowe i przeciwzapalne.
- przy utrzymywaniu się dolegliwości konieczne jest leczenie operacyjne; usunięcie żebra szyjnego (w zespole m. pochyłego przedniego - skalenotomia).
3. zespół m. pochyłego przedniego
- zespół ten wywołany jest uciskiem na splot ramienny i tętnicę podobojczykową w przestrzeni pomiędzy m. pochyłym przednim a m. pochyłym środkowym ( szczelina tylna mm. pochyłych -Ryc. 5.)
- obraz kliniczny i leczenie j. w.
Ryc. 5. Szczelina tylna mięśni pochyłych
4. zespół nadmiernego odwiedzenia ramienia
- polega na uciśnięciu splotu i tętnicy pomiędzy m. piersiowym większym a wyrostkiem kruczym.
- bóle nasilają się podczas odwodzenia ramienia
5. zespół łopatkowo - żebrowy
- przyczyną tego zespołu jest zmiana położenia łopatki względem klatki piersiowej będąca najczęściej następstwem wadliwej postawy ciała ( przesunięcie łopatki ku tyłowi, wskutek czego obraca się ona ponad kątami żeber zamiast ponad mniej wypukłymi ich pow. grzbietowymi ).
- ból rozpoczyna się na ogół w okolicy łopatki i promieniuje do karku, potylicy, obręczy barkowej, ramienia i przedramienia.
- dla rozpoznania ważne jest stwierdzenie punktów uciskowych wzdłuż brzegu łopatki i zniesienie lub zmniejszenie objawów chorobowych po znieczuleniu tych punktów.
6. zespół Pancoasta (zespół Pancoasta - Tobiasa)
- mianem tym określa się nowotwory szczytu płuca (najczęściej rak) powodujące ucisk i nacieczenie splotu ramiennego.
- w obrazie klinicznym dominują silne bóle okolicy barku, zwłaszcza nocne, promieniujące do k. g.
- jednym z wczesnych objawów przedmiotowych jest objaw Hornera (uszkodzenie pnia współczulnego), później pojawiają się inne objawy zajęcia splotu.
III. inne, rzadkie przyczyny:
A. uszkodzenie radiacyjne (naświetlanie promieniami rtg)
B. uszkodzenia zapalne:
1. w przebiegu chorób zakaźnych
2. zespół Personage-Turnera (neuralgia amyotrophica brachialis )
- przyczyna: zakażenie wirusowe lub sprawa alergiczno-zapalna (proces zapalny dotyczy prawdopodobnie splotu ramiennego lub końcowych rozgałęzień nerwowych)
- objawy: ostre bóle w okolicy barku, do których dołączają się niedowłady mm. obręczy barkowej, a następnie zanik tych mięśni.
- rokowanie jest dobre, aczkolwiek zanik może utrzymywać się przez wiele miesięcy
- leczenie: środki przeciwzapalne i przeciwbólowe, fizykoterapia, fizjoterapia
I. Nerwy krótkie splotu ramiennego
1. N. grzbietowy łopatki
w zakres unerwienia: m. równoległoboczny, m. dźwigacz łopatki
w objawy uszkodzenia: porażenie m. równoległobocznego oraz niedowład m. dźwigacza łopatki, wskutek czego osłabione jest unoszenie łopatki ku górze oraz przybliżanie jej do kręgosłupa, dolny kąt łopatki odchylony jest ku tyłowi.
2. N. piersiowy długi
w zakres unerwienia: m. zębaty przedni
w objawy uszkodzenia: obręcz k. g. jest przesunięta nieco ku tyłowi, a łopatka odchylona swym brzegiem przyśrodkowym od klatki piersiowej - łopatka skrzydłowata (scapula alata). Odstawanie łopatki nasila się szczególnie przy ruchach odwodzenia ramienia. Zniesione jest odwodzenie ramienia powyżej poziomu.
&...
MMikulicz