SEMINARIUM 4- PSYCHIATRIA.doc

ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z ZABURZENIAMI KONCENTRACJI UWAGI I ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.

Dzieci dotknięte ADHD mają problemy z utrzymaniem uwagi, źle kontrolują własną impulsywność, odznaczają się nadmierną ruchliwością. O zespole nadpobudliwości psychoruchowej mówimy tylko wtedy, gdy objawy te są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju dziecka, a także stają się źródłem wyraźnych niepowodzeń w domu i w szkole, niekorzystnie wpływają na życie rodzinne, naukę i rozwój dziecka.

ADHD charakteryzuje się obecnością trwałych wzorów zachowania utrzymujących się przynajmniej 6 miesięcy i układających się w TRIADĘ OBJAWÓW:

·         Zaburzenia koncentracji uwagi

·         Nadmierna impulsywność

·         Nadruchliwość

Spokojna osoba

              Pomysł -> STOP -> decyzja -> realizacja

Chora osoba

              Pomysł -> brak hamowania -> realizacja

Epidemiologia :

·         Częstość 1- 20% w zależności od użytych kryteriów diagnostycznych

·         Z definicji jest rozpoznawany u dzieci mających trwale występujące objawy, które rozpoczęły się przez 7 r.ż. (jednak jego początki można obserwować u dzieci poniżej 5r.ż., a nawet 2r.ż.)

·         Szczyt rozpowszechniania przypada na 6 - 9r.ż

·         Częściej u chłopców niż u dziewczynek (od 1:10 do 1:2,5)

·         Objawy ADHD utrzymują się u około 70% pacjentów w okresie dorastania i 30 – 50 % w wieku dorosłym

Wyrasta się z części objawów

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE wg. ICD – 10:

Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga stwierdzenie wyraźnie nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmierną aktywność i niepokoju, które występują w różnych sytuacjach i utrzymują się w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm lub zaburzenia afektywne.

G1 brak uwagi

G2nadmierna aktywność

G3 impulsywność

G4 początek nie później niż w wieku 7 lat

G5 Całościowe

G1 : co najmniej 6 objawów braku utrzymujące się przez 6 miesięcy :

1.        częste niezwracanie uwagi na szczegóły lub beztroskie błędy w pracy

2.      częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi  na zadaniachlub związane z zabawą

3.      wydaje się nie słyszeć co zostało powiedziane

4.      upośledzenie umiejętności organizacyjnych zadań

5.      nie powodzenia w postępowaniu wg instrukcji

6.      zapominanie w toku codziennej aktywności

7.      łatwa odwracalność uwagi  itp.

G2 : co najmniej 3 objawy przez 6 miesięcy :

1.        niespokojne poruszanie rękoma, stopami

2.      opuszcza siedzenie w klasie

3.      nadmierne rozbieganie

4.      przesadna hałaśliwość  itp.

G3 : co najmniej 1 objaw przez 6 miesięcy :

1.        często udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone

2.      nie umie czekać w kolejce lub doczekać się rundy

3.      przerywa , przeszkadza innym

4.      wypowiada się nadmiernie bez uwzgl. Ograniczeń społ.

G4 : początek zaburzeń nie później niż przed 7 r.ż.

Podtypy ADHD w klasyfikacji DSH

ETIOLOGIA

·         Czynniki pozagenetyczne 20%

o        Mikrouszkodzenia OUN

o        Alergie pokarmowe na barwniki, konserwanty, cukier,

o        Przewlekłe zatrucie ołowiem

·         Czynniki genetyczne 80%

o        Zaburzenie poligeniczne – w powstawaniu ADHD odgrywają rolę mutacje w obrębie genów aktywnych w korze przedczołowej i jądrach podstawnych

·         Występowanie specyficznych alleli genów oraz transportera dopaminy (DAT1) oraz betahydroksylazy dopaminy (DBH)

·         Allel genu dla receptora dopaminy D4 i D5 (D1b)

U dzieci cierpiących na ADHD mniejsze rozmiary struktur w porównaniu ze zdrowym

·         Prawa kora przedczołowa

·         Jądra podstawy – jądro ogoniaste i gałka blada – biorą udział w wyłączaniu informacji automatycznych, co umożliwia korze bardziej szczegółową analizę informacji

·         Robak móżdżku – najpierw zaangażowany jest w regulacji motywacji

Obecnie uważa się, że problemy z ADHD są związane problematyką w zakresie hamowania własnych zachowań, związane z późniejszym dojrzewaniem struktur mózgowych, spowodowane czynnikami genetycznymi.

Zgodnie z tym zmiany genetyczne, a więc i strukturalne mózgu mogą utrudniać zdolność hamowania zachowania oraz odraczania pierwotnej regulacji motorycznej (a być może i emocjonalnej), czyli samokontrolę. 

RODZINA:

·         Dobra sytuacja rodzinna -> traktujemy jako 1 z czynników protekcyjnych , którego brak pogarsza rokowanie

Wg badań Biederman i Steingard (2000) 32-50% krewnych dzieci z ADHD miało w dzieciństwie rozpoznane to samo zaburzenie, zaś u 71% krewnych miało lub ma podobne objawy jak leczone klinicznie dzieci.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:

·         Zaburzenia psychiczne

o        Depresje

o        Hipomania i mania

o        Zaburzenia lękowe

o        Całościowe zaburzenia rozwojowe

o        Upośledzenie umysłowe

o        Zaburzenia psychotyczne

o        Uzależnienie

o        Zespół maltretowanego dziecka

·         Choroby somatyczne

o        Nadczynność tarczycy

o        Astma

o        Alergia (głównie pokarmowa)

o        Przewlekłe zatrucie ołowiem

o        Choroby reumatyczne („pląsawica Sydenhama” tzw. „taniec św. Wita” – uogólnione ruchy mimowolone mm. Mimicznych twarzy, kończyn i tułowia, niepokojowi ruchowemu towarzyszą zaburzenia charakterologiczne i trudności w wzrastaniu)

·         Choroby neurologiczne i neurorozwojowe

o        Zespół Smith – Mogenis (pogłębiające się opóźnienie umysłowe, narastające zaburzenia zachowania – autoagresja, bezsenność

o        Zespół Klinefeltera

o        Płodowy zespół alkoholowy (FAS) – nie wyklucza rozpoznania ADHD

o        Postępujące choroby zwyrodnieniowe

·         Inne

o        Niedosłuch

o        Kłopoty ze wzrokiem (niedowidzenie, daltonizm)

o        Nudzące się dzieci w klasie (niski lub bardzo niski Il)

o        Działania uboczne leków: barbiturany, benzodiazepiny, neuroleptyki, bronchodilatatory, leki nootropowe

LECZENIE METODAMI  NIEFARMAKOLOGICZNYMI:

Psychoedukacja

Modyfikacja metod wychowawczych:

·         Dostosowanie zakresu i trwania obowiązków dziecka do jego potencjalnych możliwości (tzw. „okulary na objawy”): kilkusłowne, konkretne polecenia, dzielenie długich poleceń lub zadań na kilka krótszych, przypominanie o czekających dziecko zadaniach, sprawdzanie czy je wykonuje, minimalizacja ilości rozpraszających bodźców

·         Zauważanie pozytywnych zachowań dziecka i chwalenie go za nie, praca na pozytywnych wzmocnieniach, nagradzanie pozytywnych zachowań, wprowadzenie systemów żetonowych

·         Rygorystyczne przestrzegania norm i zasad – powiązane przestrzeganie i łamanie przez dziecko zasad z systemem nagród i konsekwencji

·         Kontakt ze szkołą

·         Ewentualnie: TP i indywidualna terapia

LECZENIE METODAMI FARMAKOLOGICNYMI Z UWZGLĘDNIENIEM „WAKACJI LEKOWYCH”

1.        LEKI PSYCHOSTYMULUJĄCE (wzrost uwalniania dopaminy, hamowanie wychwytu zwrotnego amin katecholowych, hamują MAO)

§         Metylfenidat 0,3 – 0,7 mg/kgmc na dobę   (max 60mg/dobę)

§         D- metylfenidat (połowa skutecznej dawki metylfenidatu)

§         Pemolina (1,5 dawki dobowej metylfemidatu, hepatotoksyczność, bardziej oddziałują przez wpływ na wychwyt zwrotny dopaminy)

§         Dekstramfetamina (0,3 – 0,6 mg/kgmc/dawkę oddziaływanie przez metabolizm dopaminy i NA oraz ich syntezę)

§         L-amfetamina (3 – 0,6 mg/kgmc/dawkę oddziaływanie przez metabolizm dopaminy i NA oraz ich syntezę)

Działania niepożądane:

·         - zaburzenia snu

·         Zaburzenia gastryczne

·         Zaburzenia łaknienia

·         Napady padaczkowe

·         Bóle głowy

·         psychozy

2.      TLPD (hamowanie wychwytu zwrotnego NA i serotoniny)

§         Imipramina (1-2mg/kgmc – dawka max do 4 mg/kgmc/dobę)

§         Nortryptylina

§         Klomipramina

§         Dezypramina (2,5mg/kgmc/dobę)

Działania niepożądane:

·         Objawy cholinolityczne

·         Kardiotoksyczność (przerywamy leczenie gdy tachykardia, wzrost RR, zmiana zapisu EKG)

3.      selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego adrenaliny

§         Atomoksetyna 0m5-1,2 mg/kgmc

Działania niepożądane

·         Dolegliwości żołądkowo – jelitowe

·         Zaburzenia łaknienia

·         Zawroty głowy

4.      klonidyna

§         3-8 mikrog/kgmc/dobę

§         Działania niepożądane:

·         Senność

·         Suchość w jamie ustnej

·         Pobudzenie

·         Bóle głowy

·         hipotensja

5.      neuroleptyki

§         tioridazyna

§         haloperidol

§         risperidon (+zaburzenia zachowania)

działania niepożądane:

·         męczliwość

·         senność

·         tycie

·...