Jest to nowotworowa choroba w przebiegu ktorej
dochodzi do rozrostu swoistej,pleomorficznej tkan-
ki ziarniczej. Jej rozrost pojawia się zwykle w
wezlach chłonnych,a następnie w różnych na -
rządach pozalimfatycznych.
Wystepowanie:
* I szczyt zachorowań : 20-30 rok
życia
* II szczyt u ludzi miedzy 50-60 r.z.
W Polsce zapadalność na te chorobę wynosi : dla M:
2,2/100.000 , dla kobiet : 1,0/100.000.
Na ziarnice złośliwa zachorowuje około 850 osób
rocznie.
Etiopatogeneza :
* bierze się pod uwagę czynnik zakaźny
jakim jest wirus Epsteina-Barra
* do zachorowań mogą predysponować
pewne zaburzenia genetyczne / sko-
jarzone występowanie ziarnicy z okre-
slonymi antygenami HLA - A1, B5,B18
Klinika ziarnicy złośliwej :
Podstawowy objaw: powiększenie węzłów chłonnych
szyjno-nadobojczykowych,
srodpiersia,pachowych i pach-
winowych.Stad zmiany szerzą
się na kolejne grupy węzłów,
a następnie na narządy wew -
netrzne:
*płuca
*wątrobę
*śledzionę
*skore
*CUN
Powiększeniu węzłów mogą towarzyszyć objawy
ogólne:
* gorączka
* chudniecie
* poty
* świąd skory
* bóle węzłów po spożyciu alkoholu
Stopien zaawansowania klinicznego ziarnicy
ocenia się na podstawie podzialu z Ann Arbor.
Leczenie ziarnicy polega na radioterapii zajetych
i sasiednich wezlow, oraz na chemioterapii.
W przypadkach nieleczonych całkowite przeżycie
5-cio letnie wynosi 5%. Po leczeniu właściwym prze-
życie to kształtuje się na poziomie 65-80%.
Patologia ziarnicy złośliwej:
• węzły powiększone,ale we wczesnym okresie nie
niezrosniete ze sobą
• w okresie późniejszym tworzą się konglomeraty
powiększonych węzłów
• na powierzchni przekroju węzeł jest szaroróżowy
czasem z włóknieniem i wyraźnym rysunkiem
guzkowym
• mogą być ogniska martwicy serowatej i włóknienia
Mikroskopowe rozpoznanie ziarnicy złosliwej:
Opiera się ono na zidentyfikowaniu komórek
Sternberga i Hodgkina w charakterystycznym
towarzystwie:
*histiocytów
*granulocytów obojętnochłonnych
*limfocytów
*komórek nabłonkowatych
*komórek plazmatycznych
Często obecne są:
*włóknienie
*martwica skrzepowa
W czasie przebiegu choroby stopniowe zmniej-
szanie się tej zapalnej komponenty komórkowej
i narastająca przewaga komórek R-S uważane są
za wyraz progresji nowotworowej.
Na konferencji N.C.I. W Rye przyjęto podział
ziarnicy na 4 postacie mikroskopowe:
* typ LP - lymphocytic predominance
z przewagą limfocytów
* typ MC- mixed cellularity - postać
mieszana komórkowa
* typ NS - nodular sclerosis - stwardnienie
guzkowe
* typ LD - lymphocyte depletion - z zanikiem
limfocytów
W rozpoznawaniu ziarnicy i ustaleniu jej typów
histologicznych ważne jest odróżnienie poszczegól-
nych form komórek S-H, które to komórki są strans-
formowanymi nowotworowo limfocytami.
Diagnostyczna komórka Sternberga:
* komórka duża - 20-50 mikr.średnicy ,płatowa
* dwu lub wielojądrowa
* z olbrzymim kwasochłonnym jąderkiem
* cytoplazma obfita : kwaso lub obojętnochłonna,
silnie pironinofilna
Częstość występowania diagnostycznych komórek
R - S w poszczególnych typach jest zmienna i ma pod-
stawowe znaczenie w kwalifikacji zmian do poszczegól-
nych typów histologicznych. Ten typ komórki jest
najbardziej charakterystyczny dla MC, ale może wys-
tępować we wszystkich innych formach ziarnicy.
Komórka R-S jest LCA/-/, CD 20 /-/, CD 3 /-/, CD 43 /-/
CD 15 /+/ i CD 30 /+/
Wariantami klasycznych komórek R-S są:
* komórka lakunarna
* komórka L-H - limfocytarno-histiocy-
tarna
* komórka R-S - pleomorficzna - mięsa-
kowa
Klinika i morfologia histologicznych typów ziarnicy.
1. Ziarnica typu LP - występuje rzadko - tylko w 5%
Rozwija się częściej u kobiet.
Obejmuje głównie nadprzepo-
nowe w. chłonne i zazwyczaj
przebiega bez objawów klinicz-
nych.
Typ LP ma dwa warianty:
* guzkowy
* rozlany
Wariant guzkowy rozwija się przeważnie u młodych mężczyzn,
w węzłach chłonnych obwodowych. Jego przebieg kliniczny
jest powolny i mało agresywny.
Charakteryzuje go obecność na terenie węzła dużych guzków.
W guzkach obecne są CC,CB,małe limfocyty,histiocyty,komórki
nabłonkowate.Komórki plazmatyczne i granulocyty kwaso-
chłonne są nieliczne. Komórki Sternberga występują w pos-
taci komórki L-H o obrazie’” popcorn”. Diagnostycznych ko-
mórek R-S zwykle nie udaje się odnaleźć. Całość obrazu mikro-
skopowego uzupełniają jeszcze komórki dendrytyczne.
W wariancie rozlanym brak jest guzków. Utkanie ziarnicze
składa się z obfitych nacieków limfocytarnych i histiocytów.
Mało jest granulocytów i kk plazmatycznych. Komórki R-S
maja obraz k.diagnostycznej.
Ziarnia typu MC.
W Polsce rozpoznawana w 20%.przyp.
Dotyczy częściej mężczyzn. Zwykle zajęte są
węzły powierzchowne, śródpiersie pozostaje
wolne. Czasem od początku choroby wystpują
objawy ogólne. Częściej niż w LP dochodzi
do zajęcia szpiku,wątroby i śledziony.
W MC maleje ilość elementów komórkowych
odczynowych t.j. limfocytów i histiocytów ,a
wzrasta liczba komórek S-H. Martwica w węźle
zdarza się bardzo rzadko. Włóknienie bywa
nieobfite - bez wytwarzania kolagenu, a układ
włókien jest bezładny
Ziarnica typu NS.
Jest najczęstszą postacią mikroskopową
rozpoznawaną w Polsce. Stanowi 75% rozpoznań
w stosunku do innych postaci mikroskopowych.
Rozwija się głównie u młodych osób, a zwłasz-
cza u kobiet w węzłach :
* szyjnonadobojczykowych
* przednim śródpiersiu
Ten typ często powoduje zmiany w narządach wew-
nętrznych, głównie w płucach, śledzionie i wątrobie.
Zdarza się,że proces z węzłów szerzy się na tkanki
otaczające, nacieka skórę a nawet tkankę kostną.
Makroskopowo węzły chłonne w NS są:
* twarde
* zrośnięte ze sobą
* niektóre całkowicie zwłókniałe
* inne zwłókniałe pierścieniowato
* może być obecna martwica skrzepowa
Cechy mikroskopowe ziarnicy NS:
* włóknienie - kolagenowe, obfite. Pasma kolagenu
wnikają wzdłuż naczyń i dzielą węzeł
na kuliste guzki. Guzki mają budowę
komórkową. Są tam obecne - w róż-
nych proporcjach: limfocyty,histiocyty
kk plazmatyczne i granulocyty.
Komórki Sternberga mają charakter
komórek lakunarnych, ale mogą być
obecne inne ich formy,kk Hodgkina i
nietypowe komórki siateczki.
/postać klasyczna, sklerotyczna NS,
bez włóknienia i guzków - postać
proliferacyjna NS/
W 1981 roku wyróżniono podtyp NS I - o lepszym rokowaniu
i podtyp NS II o rokowaniu gorszym.
NS I - te przypadki ziarnicy, w których obraz guzków jest
taki jak w Lpi jak w MC, ale bez obecnych pleomor-
ficznych i z figurami podziałów komórkowych komórek
Sternberga oraz przypadki z guzkami jak we włóknistej
odmianie .
NSII - *występują cechy NS
*więcej niż 25 % guzków ziarniczych ma cechy LD
* więcej niż 25 % guzków zawiera utkanie MC o pleo-
morficznym obrazie komórek S-H
* popnad 80% obrazu zajmuje rozległe włóknienie,
charakterystyczne dla LD.
Ziarnica typu LD :
W początkowym okresie rozpoz-
nawana rzadko - tylko w 5% przyp.
Pierwotna postać LD rozwija się w wieku
starszym, głównie u mężczyzn. Zmiany do-
tyczą węzłów chłonnych , głównie podprze-
ponowych,wątroby,śledziony i szpiku,który
jest w LD zajęty bardzo często.
Choroba ma przebieg burzliwy, z gorączka, objawami ogól-
nymi, pancytopenią,hepato i splenomegalią.
Szybko następuje całkowite wyniszczenie organizmu.
Cechy mikroskopowe LD :
* utrata komórek odczynowych- głównie limfocy -
tów
* rozrost nietypowych komórek S-H
* włóknienie na terenie węzła chłonnego.
Ziarnicę LD dzieli się na podtyp :
* z rozlanym włóknieniem, o bardzo skąpym ut-
kaniu komórkowym. Dominuje zanik limfocytów
granulocytów i kk plazmatycznych. Komórki S.
Są nieliczne i trudne do odnalezienia.
* siateczkowy , z licznymi,pleomorficznymi kk S.
I bardzo nielicznymi komórkami odczynowymi.
Całość obrazu w podtypie siateczkowym LD przypomina
obraz chłoniaka anaplastycznego.
Za niekorzystne czynniki rokownicze uważa się w ziarnicy:
* pakiety węzłów o średnicy ponad 5 cm
* rozległe zmiany w śródpiersiu
* zajęcie więcej niż trzech okolic anatomicznych
* wiek powżej 50 lat
* występowanie objawów ogólnych
* OB. powyżej 50 mm
* typy histologiczne : NS II, MC , LD
*zajęcie narządów poza węzłami
Chorzy na ziarnicę umierają z powodu:
* rozprzestrzenienia się zmian
* zmian po leczeniu - głównie zmian w układzie krwiotwór-
czym i krzepnięcia, w płucach i nerkach
* infekcji w wyniku obniżenia odporności.
U takich chorych badanie sekcyjne może w ogóle nie wykazać
obecności aktywnych ognisk ziarniczych, lub ogniska te są
tak małe, że nie odgrywają roli jako przyczyna zgonu.
Thank you !
1
MMikulicz