rekomendacjanietrzymaniemoczu.pdf

(319 KB) Pobierz

rekomendacjanietrzymaniemoczu.doc

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Polish Gynaecological Society

Poland, 60-535 Poznań, ul. Polna 33; tel.: +48 (61) 84-19-307; 84-19-330; fax.: +48 (61) 84-19-690; 84-19-465

e-mail: ptgzg@gpsk.am.poznan.pl ; ptgzg@poczta.onet.pl ; www.gpsk.am.poznan.pl/ptg

Prezes:

President:

prof.dr hab.n.med.

Marek Spaczyński

tel: +48 61 84-19-330

Poznań, 20 września 2005 r.

Prezes-Elekt:

President-elect:

prof.dr hab.n.med.

Jan Kotarski

tel. +48 81 532-78-47

Rekomendacje

Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet.

Vice Prezesi:

Vice Presidents:

prof.dr hab.n.med.

Antoni Basta

tel. +48 12 424-85-60

prof.dr hab.n.med.

Krzysztof Szaflik

tel. +48 42 271-11-74

Niniejsze wytyczne opracowane i zaakceptowane przez zespół ekspertów

Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego odzwierciedlają współczesne trendy w

diagnostyce i terapii nietrzymania moczu (NM) u kobiet i pozostają w zgodzie ze

Sekretarz:

Secretary:

prof.dr hab.n.med.

Leszek Pawelczyk

tel. +48 61 84-19-412

stanowiskiem towarzystw: International Consultation on Incontinence (ICI) oraz

International Continence Society (ICS). Używane w całym dokumencie

nazewnictwo jest jednolite i zgodne z zaleceniami ICS.

Skarbnik:

Treasurer:

prof.dr hab.n.med.

Krzysztof Drews

tel. +48 61 84-19-223

Postępowanie z pacjentkami skarżącymi się na nietrzymanie moczu

dzielimy na : wstępne oraz specjalistyczne postępowanie

diagnostyczno-terapeutyczne (w tekście zamieszczono schematy

diagnostyczno-terapeutyczne zalecane przez ICI)

Pierwszy kontakt pacjentki z lekarzem ma na celu zebranie

dokładnego wywiadu chorobowego, badanie fizykalne oraz

wykonanie podstawowych testów diagnostycznych. Jeżeli na tym

etapie zostanie wdrożone leczenie to zawsze nosi ono nazwę

„wstępnego” niezależnie od tego przez kogo zostało ono

zaordynowane (Rycina 1).

Redaktor Naczelny

„Ginekologii Polskiej”

Chief Editor of :

„Polish Gynaecology”

prof.dr hab.n.med.

Longin Marianowski

tel. +48 22 502-14-30

Redaktor Naczelny:

Chief Editor of:

„Polish Journal of Gynaecological

Investigations”

prof.dr hab.n.med.

Artur Jakimiuk

tel. +48 22 508-11-20

Sekretariat ZG PTG:

Klinika Onkologii Ginekologicznej

60-535 Poznań, ul. Polna 33

tel. 061 84-19-265

fax. 061 84-19-465

ptgzg@gpsk.am.poznan.pl

NIP: 526-17-46-830

REGON: 010144412

Bank PKO BP I/O Poznań

Nr konta:

29 1020 4027 0000 1702 0032 9656

32855684.086.png

32855684.097.png

32855684.108.png

32855684.119.png

32855684.001.png

32855684.012.png

32855684.023.png

32855684.034.png

32855684.040.png

32855684.041.png

32855684.042.png

32855684.043.png

32855684.044.png

32855684.045.png

32855684.046.png

32855684.047.png

32855684.048.png

32855684.049.png

32855684.050.png

32855684.051.png

32855684.052.png

32855684.053.png

32855684.054.png

32855684.055.png

32855684.056.png

32855684.057.png

32855684.058.png

32855684.059.png

32855684.060.png

32855684.061.png

32855684.062.png

32855684.063.png

32855684.064.png

32855684.065.png

32855684.066.png

32855684.067.png

32855684.068.png

32855684.069.png

32855684.070.png

32855684.071.png

32855684.072.png

32855684.073.png

32855684.074.png

32855684.075.png

32855684.076.png

32855684.077.png

32855684.078.png

32855684.079.png

32855684.080.png

32855684.081.png

32855684.082.png

32855684.083.png

32855684.084.png

32855684.085.png

32855684.087.png

32855684.088.png

32855684.089.png

32855684.090.png

32855684.091.png

32855684.092.png

32855684.093.png

32855684.094.png

32855684.095.png

32855684.096.png

32855684.098.png

32855684.099.png

32855684.100.png

32855684.101.png

32855684.102.png

32855684.103.png

32855684.104.png

32855684.105.png

32855684.106.png

32855684.107.png

32855684.109.png

32855684.110.png

32855684.111.png

32855684.112.png

32855684.113.png

32855684.114.png

32855684.115.png

32855684.116.png

32855684.117.png

32855684.118.png

32855684.120.png

32855684.121.png

32855684.122.png

32855684.123.png

32855684.124.png

32855684.125.png

32855684.126.png

32855684.127.png

32855684.128.png

32855684.129.png

32855684.002.png

32855684.003.png

32855684.004.png

32855684.005.png

32855684.006.png

32855684.007.png

32855684.008.png

32855684.009.png

32855684.010.png

32855684.011.png

32855684.013.png

32855684.014.png

32855684.015.png

32855684.016.png

32855684.017.png

32855684.018.png

32855684.019.png

32855684.020.png

32855684.021.png

32855684.022.png

32855684.024.png

32855684.025.png

32855684.026.png

32855684.027.png

32855684.028.png

32855684.029.png

32855684.030.png

32855684.031.png

32855684.032.png

32855684.033.png

32855684.035.png

32855684.036.png

32855684.037.png

Ryc. 1 Postępowanie wstępne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet

PVR – objętość moczu zalegająca po mikcji

W zależności od objawów klinicznych oraz okoliczności w których występuje nietrzymanie

moczu pacjentkę należy wstępnie zakwalifikować do jednej z poniższych grup:

1. NM podczas aktywności fizycznej (związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego)

2. NM z parciami naglącymi i częstomoczem

3. NM z objawami mieszanymi

4. NM z wywiadem złożonym (choroby współistniejące, np. stwardnienie rozsiane)

Wstępną kwalifikację należy zweryfikować dodatkowymi procedurami diagnostycznymi

(szczegółowy wywiad chorobowy w kierunku czynników ryzyka NM, dzienniczek mikcji,

kwestionariusz stopnia nasilenia dolegliwości związanych z NM, kwestionariusz oceniający jakość

życia pacjentki z NM). Istotnych informacji dostarczają: analiza i posiew moczu oraz ocena

objętości moczu zalegającego po mikcji (PVR – post void residue). Na tym etapie niezbędna jest

ocena stopnia estrogenizacji pochwy (cytologiczne wykładniki atrofii oraz ocena odczynu pH) i

zaburzeń statyki narządu płciowego. Po potwierdzeniu cytologicznych wykładników atrofii i/lub

związanych z nią dolegliwości zaleca się rozpoczęcie miejscowej terapii estrogenowej oraz

ponowną ocenę statusu cytohormonalnego pochwy po upływie 6 tygodni. Zalecane są preparaty

estriolu lub estradiolu (Załącznik 1). W przypadku konieczności szybkiej estrogenizacji

(przygotowanie do zabiegu operacyjnego) należy zastosować miejscową hormonoterapię opartą na

estradiolu przez okres co najmniej 14 dni.

Statykę narządu płciowego należy oceniać wg klasyfikacji POPQ (Załącznik 2). Pacjentki z

klinicznie istotnymi zaburzeniami statyki (II, III i IV stopień POPQ) oraz chore ze znacznym

zaleganiem moczu po mikcji kwalifikowane są, po uprzednim leczeniu zmian atroficznych, do

leczenia specjalistycznego.

2

32855684.038.png

U pacjentek bez złożonego wywiadu NM i z prawidłową statyką narządu płciowego zalecanymi

formami leczenia wstępnego są: zmiana stylu życia, ćwiczenia mięśni dna miednicy, trening

pęcherza moczowego oraz estrogenoterapia miejscowa. Uzupełniającymi metodami leczniczymi są:

ćwiczenia z użyciem perineometru Kegela, elektrostymulacja zewnętrzna oraz stosowanie stożków

dopochwowych o zmiennej wielkości i ciężarze.

Nową formą terapii zachowawczej wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jest inhibitor

zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna). Stopień referencyjności preparatu

IA.

U pacjentek z NM na tle parć naglących zaleca się rozpoczęcie terapii lekami antymuskarynowymi

już na etapie postepowania wstępnego (Załącznik 3). Warunkiem rozpoczęcia terapii jest

wykluczenie infekcji oraz zmian organicznych w obrębie dróg moczowych (guzy miednicy

mniejszej modelujące pęcherz moczowy, guzy i kamica pęcherza moczowego).

Tylko preparaty o stopniu referencyjności 1A charakteryzują się wysoką efektywnością kliniczną.

Niezbędne jest ustalenie najniższej dawki pozwalającej na uzyskanie optymalnego efektu

terapeutycznego przy minimalnym nasileniu dolegliwości związanych z niepożądanym działaniem

leku. W świetle aktualnie dostępnych badań najkorzystniejsze efekty kliniczne u pacjentów z

naglącą formą NM uzyskuje się po zastosowaniu solifenacyny lub tolterodyny.

Jeżeli u pacjentki występują objawy mieszane początkowo należy leczyć objaw dominujący.

W przypadku złożonego wywiadu chorobowego w kierunku NM leczenie wstępne należy

zastosować jedynie u chorych, u których objętość moczu zalegającego po mikcji jest mała.

Udokumentowane zakażenia układu moczowego należy bezwzględnie wyleczyć przed

rozpoczęciem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Terapią z wyboru jest podanie

trometamolu fosfomycyny (jednorazowo) albo antybiotyków chinolinowych lub pochodnych

nitrofuranu przez okres co najmniej 7 dni. W przypadku braku poprawy proponujemy leczenie

celowane oparte na wyniku posiewu moczu i antybiogramu.

W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego u kobiet po menopauzie zalecanym

postępowaniem uzupełniającym jest miejscowa estrogenoterapia.

Chore, u których trzymiesięczne leczenie wstępne zakończyło się niepowodzeniem, należy

niezwłocznie skierować do leczenia specjalistycznego.

Postępowanie specjalistyczne zalecane jest z wyboru u pacjentek z klinicznie istotnymi

zaburzeniami statyki narządu płciowego oraz w sytuacjach, gdy PVR przekracza 10% pojemności

cystometrycznej pęcherza (w praktyce > 100 ml).

Postępowanie specjalistyczne

Określenie postępowanie specjalistyczne zarezerwowane jest dla procedur pozwalających na

wnikliwą, multidyscyplinarną ocenę stanu klinicznego chorej a co za tym idzie, precyzyjne

określenie przyczyny NM. Tego typu postępowanie umożliwia optymalizację procedur

terapeutycznych (Rycina 2).

Integralną częścią postępowania specjalistycznego jest badanie urodynamiczne, na które składa się

cystometria i profilometria cewkowa. Należy ponownie dokonać oceny stopnia zaburzeń statyki

narządu płciowego oraz nasilenia zmian atroficznych pochwy i sromu.

Stopień niewydolności zwieracza pęcherza moczowego u chorych z wysiłkowym nietrzymaniem

moczu określa się na podstawie pomiaru profilu ciśnienia cewkowego (UPP – urethral pressure

profile) lub ciśnienia panującego w pęcherzu w momencie, w którym obserwuje się wyciekanie

moczu przez cewkę podczas próby Valsalvy (VLPP – Valsalva leak point pressure). W

uzasadnionych przypadkach należy przed planowanym leczeniem operacyjnym wykonać

uretrocystoskopię.

U pacjentek z potwierdzonym urodynamicznie wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią

mieszaną NM z dominacją komponenty wysiłkowej zaleca się leczenie operacyjne. Dotyczy to

pacjentek u których leczenie wstępne nie dało żadnej lub prawie żadnej poprawy.

3

Rycina 2. Postępowanie specjalistyczne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet

PVR – objętość moczu zalegająca po mikcji

VCUG - wideocystouretrografia

Leczenie operacyjne – uwagi szczegółowe.

Ze względu na udowodnioną efektywność kliniczną operacjami z wyboru w leczeniu wysiłkowego

nietrzymania moczu są: kolposuspensja sposobem Burcha oraz zabiegi slingowe (techniki

operacyjne wykorzystujące dostęp załonowy i przez otwory zasłonione) z wykorzystaniem

syntetycznych materiałów opartych na polimerach propylenu (taśmy, siatki) oraz innych

przeznaczonych do tego celu materiałów chirurgicznych.

Alternatywnymi biomateriałami chirurgicznymi o szerokich perspektywach zastosowania w

procedurach operacyjnych związanych z leczeniem NM są implanty ksenogeniczne.

Właściwa trofika pochwy i struktur powięziowych miednicy mniejszej oraz poprawna technika

operacyjna to warunki niezbędne do uzyskania sukcesu terapeutycznego. W przypadku zmian

atroficznych w obrębie pochwy miejscowe leczenie estrogenowe jest obligatoryjne zarówno przed

jak i po zabiegu operacyjnym, szczególnie w przypadku użycia syntetycznych materiałów

chirurgicznych.

Zakładanie dodatkowych szwów syntetycznych zacieśniających hamak podcewkowy może

zwiększać odsetek powodzeń terapeutycznych.

W chwili obecnej nie można jeszcze jednoznacznie wypowiedzieć się (zbyt krótki okres obserwacji)

czy droga przez otwór zasłoniony wyprze całkowicie techniki oparte na slingu załonowym. Zabiegi

wykonywane z dostępu przez otwór zasłoniony zmniejszają istotnie ryzyko powikłań

śródoperacyjnych (perforacje pęcherza moczowego, cewki moczowej, jelita, urazy dużych naczyń

oraz krwiaki załonowe). Obserwacje krótkoterminowe potwierdzają wysoką efektywność kliniczną

technik zabiegowych stosowanych w leczeniu NM z dostępu przez otwory zasłonione.

W przypadku zaburzeń statyki narządu płciowego i współistniejącego wysiłkowego nietrzymania

moczu konieczna jest korekta defektu anatomicznego.

4

32855684.039.png

Naglące nietrzymanie moczu

Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów (oprócz parć naglących, zwiększonej częstości

mikcji i nokturii) zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB – overactive bladder). Zespół ten

rozpoznawany jest na podstawie wywiadu a leczenie (po wykluczeniu infekcji i przyczyn

organicznych) polega na stosowaniu preparatów antycholinergicznych działających na receptory

muskarynowe M2 i M3 znajdujące się w mięśniówce wypieracza (Załącznik 3).

Nowe preparaty antycholinergiczne (tolterodyna, solifenacyna, darifenacyna) wykazują lepszy profil

tolerancji i efektywności klinicznej w porównaniu z oksybutyniną, która ciągle (względy

ekonomiczne) pozostaje lekiem pierwszego rzutu w leczeniu objawów OAB.

W przypadku braku poprawy lub bardzo nasilonych objawów ubocznych związanych z podawaniem

leków antycholinergicznych można rozważyć inne specjalistyczne procedury terapeutyczne

(stymulacja nerwów krzyżowych, neuromodulacja z wykorzystaniem toksyny botulinowej), ale

zawsze decyzja taka musi być poprzedzona badaniem urodynamicznym oraz cystoskopowym

(wykluczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego).

Prezes

Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

prof.dr hab.n.med. Marek Spaczyński

5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

zapĹ‚odnienie rozwĂłj zarodka bĹ‚ony pĹ‚odowe(sem. z pomorzan).ppt (1487 KB)
Zapalenie przydatków.ppt (433 KB)
Zapalenie przydatkĂłw.ppt (435 KB)
zaburzenia miesiączk..ppt (166 KB)
Wywiad.ppt (717 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin