74731.pdf

Dysmorfologia - nauka zajmuj Ģ ca si ħ wadami budowy

Wady wrodzone stwierdzane sĢ u około 4% noworodków. Do tej pory opisano

ponad 3 tysiĢce zespołów dysmorficznych, w których wystħpujĢ wady wrodzone. W

zdecydowanej wiħkszoĻci sĢ to zespoły rzadkie, których lekarz specjalista

neonatolog, pediatra czy nawet genetyk nie widzi ani razu, bĢdŅ widzi raz - kilka razy

w Ňyciu. StĢd w dysmorfologii pomocne jest nie tylko doĻwiadczenie lekarza, ale

takŇe, w duŇym stopniu, informacje zawarte w ksiĢŇkach i komputerowych

programach dysmorfologicznych.

Embriogeneza dzieli siħ na trzy zasadnicze okresy:

1. zagnieŇdŇenia (od zapłodnienia do koıca trzeciego tygodnia ciĢŇy) W tym

okresie wiħkszoĻę zaburzeı prowadzi do samoistnych poronieı (15% ciĢŇ).

2. zarodkowy (4 - koniec 7 tyg.) Na kształt i róŇnicowanie narzĢdów i tkanek

wpływajĢ miħdzy innymi procesy migracji i programowanej Ļmierci komórek.

Zaburzenia tych procesów prowadzi do powstania malformacji, które nie mogĢ

siħ juŇ cofnĢę.

3. płodowy (od 8 tyg.)

Na budowħ i funkcjonowanie organizmu w okresie postnatalnym majĢ wpływ dwa

zasadnicze czynniki: I – genetyczny (genotyp), II – warunki panujĢce w macicy

podczas rozwoju prenatalnego. Cecha lub wada wrodzona nie zawsze jest zatem

uwarunkowana genetycznie, choę rozróŇnienie wad spowodowanych tymi dwoma

czynnikami jest niekiedy trudne.

Mechanizny patogenetyczne prowadz Ģ ce do powstania wad: deformacje,

malformacje, dysrupcje, dysplazje.

Deformacje

SĢ to wady powstajĢce pod wpływem nieprawidłowego ucisku mechanicznego na

rosnĢce tkanki płodu. PowstajĢ zwykle w trzecim trymestrze ciĢŇy. CzħĻę deformacji

moŇe samoistnie, bez leczenia cofnĢę siħ do koıca pierwszego roku Ňycia. Zwykle

deformacji ulegajĢ koĻci, stawy, chrzĢstki.

Przyczyny deformacji: matczyne i płodowe.

Przyczyny matczyne: mała macica, macica o nieprawidłowej budowie (dwuroŇna),

miħĻniaki, włókniaki macicy, ciĢŇa pozamaciczna, niektóre choroby matki

(miastenia).

Do deformacji czħĻciej dochodzi w ciĢŇy mnogiej oraz u pierwiastek niŇ u wieloródek.

Przyczyny płodowe: nieprawidłowe ułoŇenie płodu (dzieci z porodu poĻladkowego),

skĢpowodzie, oraz wszelkie choroby płodu upoĻledzajĢce jego ruchliwoĻę

(neurologiczne, narzĢdu ruchu). Przykładem sĢ deformacje stawów u dziecka z

wrodzonĢ miopatiĢ. Unieruchomienie powoduje ograniczenie ruchomoĻci stawów.

MoŇe prowadzię to do przykurczy wielu stawów ( arthrogryposis ).

Przerwania ( dysrupcje)

SĢ to zmiany zachodzĢce w strukturach płodu rozwijajĢcego siħ do pewnego

okresu prawidłowo. ProwadzĢ do całkowitego lub czħĻciowego zniszczenia

tkanki/narzĢdu. Klasyczny mechanizm to zniszczenie („amputacja”) koıczyny przez

pasma błon owodniowych powstałych przy przedwczesnym pħkniħciu owodni.

Przerwania mogĢ powstawaę takŇe w mechanizmie przerwania dopływu krwi do

tkanki lub zrostów obnaŇonych tkanek. Pomocne w postawieniu diagnozy jest

badanie łoŇyska i błon płodowych.

Dysplazje

SĢ to stany, w których dochodzi do nieprawidłowej organizacji lub czynnoĻci

jednej tkanki. Ich typowĢ cechĢ jest ciĢgłe stopniowe narastanie patologii po

urodzeniu. Prawie wszystkie dysplazje sĢ dziedziczone jako choroby jednogenowe

(dyspalzje kostne, ektodermalne, wrodzone defekty kolagenu). Niegenetycznego

pochodzenia sĢ natomiast odpryskowce (hamartoma) takie jak naczyniaki, znamiona.

Choroby spichrzeniowe takŇe naleŇĢ do dysplazji mimo, Ňe dotyczĢ wiħcej niŇ jednej

tkanki.

Klasycznym przykładem dysplazji jest dysplazja ektodermalna, w której

zmiany patologiczne dotyczĢ skóry, włosów, paznokci i zħbów.

Malformacje

SĢ to zmiany wywołane przez pierwotne zaburzenie morfogenezy w okresie

zarodkowym. Rozwój tkani jest w tym wypadku zahamowany, opóŅniony lub

skierowany w niewłaĻciwym kierunku. Do malformacji naleŇy wiħkszoĻę wad

stwierdzanych w zespołach genetycznych.

Podstawowe nieprawidłowoĻci morfogenezy to:

Niecałkowita morfogeneza:

Agenezja (np. nerek), hipoplazja (np. Ňuchwy), niecałkowite zamkniħcie (rozszczepy),

niecałkowita migracja (wrodzona wysoka łopatka – choroba Sprengla, nisko

osadzone uszy), niecałkowite rozdzielenie (palcozrost)

Nadmierna morfogeneza

WielopalczastoĻę, dodatkowe brodawki sutkowe, Ňebra

Ektopiczna morfogeneza

Ektopiczne połoŇenie tarczycy

Malformacje powstajĢce we wczeĻniejszych stadiach okresu zarodkowego majĢ

ciħŇszy przebieg i sĢ zazwyczaj bardziej złoŇone.

Du Ň e i małe wady

DuŇĢ wadĢ nazywamy taka zmianħ która prowadzi do upoĻledzenia czynnoĻci

ustroju lub skrócenia Ňycia. WiħkszoĻę duŇych wad jest rozpoznana w okresie

noworodkowym. Pewne choroby, takie jak mukopolisacharydozy, głuchota, dysplazje

kostne, niektóre wady serca zwykle rozpoznawane sĢ w okresie póŅniejszym.

Małe wady nie niosĢ zwykle Ňadnych konsekwencji dla zdrowia, nie

upoĻledzajĢ przeŇycia, a niekiedy majĢ jedynie znaczenie kosmetyczne. WystħpujĢ

zwykle jako wady pojedyncze (ok. 14% noworodków) lecz gdy stwierdzamy je jako

wady mnogie (ok. 1% noworodków), to mogĢ stanowię one cennĢ wskazówkħ

naprowadzajĢcĢ na rozpoznanie właĻciwego zespołu genetycznego. Pojedyncze

małe anomalie mogĢ wystħpowaę jako „rodzinna cecha budowy” i sĢ wtedy obecne u

członków rodziny.

Wady pojedyncze i mnogie

NajczħĻciej wystħpujĢ pojedyncze małe wady. Wystħpowanie takiej wady nie

niesie za sobĢ ryzyka obecnoĻci ukrytych duŇych wad. NaleŇy dokładnie zebraę

wywiad rodzinny pod kĢtem wystħpowania tej wady u członków rodziny. JeŇeli u

pacjenta wystħpujĢ mnogie małe wady to naleŇy przeprowadzię dokładne badanie

podmiotowe i przedmiotowe majĢce wyjaĻnię czy nie mamy do czynienia z zespołem

genetycznym i czy nie wystħpujĢ jakieĻ ukryte duŇe wady. Niekiedy dochodzi do

efektu „dodawania” małych wad, który moŇe imitowaę zespół genetyczny. Efekt ten

polega na tym, Ňe u dziecka pojawiajĢ siħ liczne małe anomalie, które wystħpowały

jako wady pojedyncze u członków rodziny. MoŇliwe jest bowiem losowe skupienie

kilku małych wad u jednej osoby.

Około 2/3 duŇych wad wystħpuje jako wady pojedyncze. SĢ one zwykle

dziedziczone w sposób wieloczynnikowy (patrz sem. IV). Mnogie duŇe wady u

pacjenta zwykle wskazujĢ na rozpoznanie zespołu genetycznego.

Wady mnogie: sekwencje, kompleksy, zespoły i skojarzenia

Sekwencje

W sekwencji jedna pierwotna wada pociĢga za sobĢ powstawanie kolejnych

wad. Zwykle moŇe wystħpowaę kilka róŇnych przyczyn prowadzĢcych do tej samej

sekwencji. WyróŇniamy sekwencje malformacyjne (np. sekwencja Robina, Arnolda-

Chiariego), deformacyjne (np. sekwencja deformacyjna w amyoplazji lub

skĢpowodziu).

Sekwencja błon amniotycznych

Pħkniħcie worka owodniowego we wczesnym okresie ciĢŇy powoduje z jednej

strony powstanie pasm owodni, a z drugiej utratħ płynu owodniowego. Pasma błon

owodniowych przyklejajĢ siħ do powierzchni płodu, a nastħpnie wraz z jego

wzrostem prowadzĢ do czħĻciowych lub całkowitych amputacji oraz nietypowych

rozszczepów. Kształtuje to obraz sekwencji przerwania . W tych przypadkach, w

których pħkniħcie owodni wystĢpiło w póŅniejszym okresie ciĢŇy (po I trymestrze) w

obrazie dominuje utrata płynu owodniowego, co prowadzi z kolei do sekwencji

deformacyjnej .

Sekwencja Potter

W sekwencji tej pierwotnym zaburzeniem jest agenezja nerek (defekt

powstawania cewek zbiorczych). Wada ta pociĢga za sobĢ skĢpowodzie, a to

nastħpnie wywołuje szereg deformacji ( sekwencja deformacyjna ) oraz zaburzenia

krĢŇenia płucnego. Do typowych cech tej sekwencji naleŇĢ deformacje wygiħciowe

koıczyn, przykurcze stawowe i charakterystyczny fenotyp twarzy: dusze płaskie

uszy, cofniħta mała Ňuchwa, spłaszczony nos i rynienka podnosowa, pogrubiałe rysy

twarzy. Ponadto stwierdza siħ zaburzenia dojrzewania płuc prowadzĢce do ich

hipoplazji oraz zmniejszonĢ ruchliwoĻę płodu (krótka pħpowina).

Sekwencja Pierre’a – Robbina

Sekwencjħ tħ tworzy triada objawów: rozszczepienie podniebienia,

niedorozwój Ňuchwy i zapadanie siħ jħzyka. U chorych pojawiajĢ siħ powaŇne kłopoty

z oddychaniem i karmieniem. Przyczyn sekwencji Pierre’a - Robbina jest kilka, a

czħĻę z nich ma charakter dziedziczny i moŇe rzutowaę na zdrowie rodzeıstwa i

przyszłego potomstwa. CzħstoĻę wystħpowania tej wady okreĻla siħ na 1 na 8500

urodzeı, a współczynnik ĻmiertelnoĻci siħga 25%.

Istnieje kilka róŇnych procesów patologicznych, które mogĢ wyzwolię

zdarzenie inicjujĢce i ostatecznie doprowadzię do ujawnienia siħ kolejnych objawów

sekwencji Pierre’a – Robbina. Pierwotnym zaburzeniem jest niedorozwój/cofniħcie

Ňuchwy. Prowadzi to w konsekwencji do cofniħcia jħzyka, a utkniħcie jħzyka

pomiħdzy rozwijajĢcymi siħ blaszkami podniebienia doprowadza do całkowitego lub

podĻluzówkowego rozszczepu podniebienia. Przyczyny wywołujĢce

niedorozwój/cofniħcie Ňuchwy to: choroby jednogenowe (np. zespół Sticklera),

chromosomopatie (np. zespół del 22q / podniebienno-sercowo-twarzowy/

Shprintzena), teratogeny (np. płodowy zespół alkoholowy), przerwania spowodowane

poprzez pasma owodniowe, ucisk wewnĢtrzmaciczny na Ňuchwħ płodu (małowodzie,

wady macicy) a takŇe inne nieznane przyczyny. Zespół Sticklera stanowi 15-30%

przyczyn sekwencji Pierre’a – Robbina. ZwiĢzany jest on z defektem kolagenu typu

II, a w konsekwencji z nieprawidłowĢ budowĢ tkanki łĢcznej. Nieprawidłowy kolagen

jest przyczynĢ zaburzeı rozwoju Ňuchwy. Zespół Shprintzena naleŇy do mikrodelecji

i jest omówiony w sem. II.

Sekwencja otwartej wady cewy nerwowej

Pierwotnym defektem jest brak zamkniħcia cewy nerwowej. Prowadzi to do

przepukliny oponowo-rdzeniowej, do pociĢgniħcia rdzenia krħgowego w stronħ

przepukliny, zaburzenia krĢŇenia płynu mózgowo-rdzeniowego i do wodogłowia.

Kompleksy

Jest to grupa wad rozwojowych róŇnych struktur anatomicznych, znajdujĢcych

siħ w rozwoju zarodkowym w tej samej okolicy ciała lub pod kontrolĢ tego samego

mechanizmu. Struktury leŇĢce w bezpoĻredniej bliskoĻci zostały uszkodzone

równoczeĻnie przez jakiĻ czynnik sprawczy – najczħĻciej jest nim wada lub pħkniħcie

naczynia krwionoĻnego zarodka. Przykładem moŇe byę połowiczy niedorozwój

twarzy (microsomia hemifacialis) lub agenezja koĻci krzyŇowej (agenesis sacralis) z

hipoplazjĢ miednicy i koıczyn dolnych. Defekt przedniej czħĻci mezodermy

przedstrunowej prowadzi do holoprosencefalii.

Kompleksy mogĢ byę zaliczane do sekwencji zaburzeı naczyniowych.

Zespoły

Jest to zestawienie wad, które nie wynika z sekwencji ani z kompleksu i jest

uwarunkowane wspólnĢ etiologiĢ (nie zawsze do koıca poznanĢ). O rozpoznaniu

decyduje cały obraz kliniczny, a nie poszczególne wady rozpatrywane pojedynczo.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: