BIOPSJA SZPIKU KOSTNEGO
Nakłucie szpiku kostnego jest badaniem inwazyjnym polegającym na wprowadzeniu przez skórę, tkankę podskórną i warstwę korową do istoty gąbczastej kości płaskiej grubej igły w celu pobrania szpiku czerwonego do oceny jego komórek. Szpik można pobrać dwoma sposobami. Pierwszy sposób to biopsja aspiracyjna polegająca na pobraniu w miejscowym znieczuleniu próbki krwi szpikowej. Drugim sposobem jest trepanobiopsja przy której pobierany zostaje fragment kości i szpiku. Nakłucie szpiku kostnego jest pobranie w celu wykonywania rozmazu szpiku, badania cytoenzymatycznego, cytologicznego. Nakłucie szpiku służy także podaniu leków oraz pobraniu szpiku do przeszczepu. Istnieje wiele wskazań do wykonania tego badania. Wśród nich wyróżniamy wiele chorób m.in choroby układu krwiotwórczego ( niedokrwistość Addisona-Biermera, ziarnica, szpiczak mnogi, ostra i przewlekła białaczka szpikowa), choroby kości, leukocytoza o niejasnej etiologii, wykrywanie nowotworów przerzutowych, ocena struktury kostnej przy np. osteoporozie. Przeciwwskazaniem do wykonania tego badania jest hemofilia, skazy krwotoczne, małe stężenie płytek krwi, zaburzenia czasu krwawienia i krzepnięcia, zmiany zapalne skóry w miejscu nakłucia.
Wykonawcą tego zabiegu jest lekarz przy asyście pielęgniarki.
Jak już wspomniałam wyżej badanie to często wykonuje się przy rozpoznaniu niedokrwistości w celu wykazania zmniejszenia się ilości komórek krwiotwórczych, dużą ilość tkanki tłuszczowej, zmniejszenie liczby megakariocytów.
Przed badaniem w którym uczestniczyłam został zebrany wywiad z pacjentka dotyczący jej jednostki chorobowej tj. niedokrwistości
Pacjentka zgłosiła się do szpitala z powodu drastycznego spadku wydajności podczas wysiłku. Dodatkowo u pacjentki pojawiały się regularne bóle głowy, brak apetytu oraz pogorszenie się kondycji włosów i skóry. Z wywiadu dowiedziałam się że spadek tolerancji na wysiłek pojawił się trzy tygodnie temu. Około 5 tygodni temu pacjentka zwiększyła intensywność swoich treningów biegowych. Obecnie trenuje codziennie po ok. 2 godziny dziennie. Z wywiadu wynika także iż dla efektywności treningu jej dieta została zmniejszona z 2000 kcal dziennie do 1500. Pacjentka nie przyjmuje żadnych suplementów diety z żelazem bądź witaminami. U pacjentki w ciągu dnia często występuje senność, raz wystąpiło omdlenie. Ból głowy pojawił się u pacjentki ok. 2 tygodni temu. Często towarzyszą mu zawroty głowy. Pojawia się on codziennie jest uciążliwy, w skali VAS pacjentka określiła natężenie bólu na 4 punkty. Pacjentka zgłaszała także wysuszenie skóry na całym ciele a szczególnie na nogach i ramionach. Wystąpiło również pogorszenie się kondycji włosów i paznokci. Braku apetytu pacjentce towarzyszy pieczenie języka. Pacjentka zgłaszała również obfite krwawienia miesięczne.
Z wywiadu wynika również że pacjentka przez okres 10 dni przyjmowała leki przeciwzapalne tj. Ibuprofen.
Z wywiadu dotyczącego diety wynika, że pacjentka w swojej diecie rzadko uwzględniała produkty zawierające żelazo tj. ryby, ziarna zbóż, mięso. Kobieta dwa razy dziennie po 250 ml spożywa kawę kofeinową.
Pacjentka została poddana badaniu przedmiotowemu. Stwierdzono bladość skóry śluzówek oraz spojówek. Język chorej jest wygładzony, chora skarży się na jego ból i pieczenie oraz pieczenie w jamie ustnej i przełyku. Na ciele nie zaobserwowano żadnych blizn świadczących o operacjach. Paznokcie są łamliwe i wklęsłe. Ciśnienie u chorej wyniosło 85/60 mmHg, tętno natomiast 80 uderzeń/min.
Oprócz wykonanych badań morfologicznych pacjentka została poddana nakłuciu szpiku kostnego w celu pobrania szpiku którego zbadanie może pomóc zdiagnozować chorobę.
1. Przygotowanie:
• Przygotowanie sprzętu
• Zaplanowanie techniki ułożenia, ocena stanu i wydolności chorego, przygotowanie gabinetu który powinien być wyposażony w niezbędny sprzęt: aparat EKG, dostęp tlenu, zestaw do ssania, tace z sprzętem i lekami.
• Sprawdzenie dokumentacji pacjenta tj. pisemnej zgody, wyników badań laboratoryjnych
• Przygotowanie psychiczne pacjenta: poinformowanie o celu, rodzaju i czasie trwania zabiegu, uprzedzenie o możliwości bólu. Poinformowanie o konieczności pozostania w łóżku po nakłuciu w określonej pozycji oraz możliwości utrzymywania się wrażliwości miejsca nakłucia.
• Przygotowanie fizyczne pacjenta: pozostawienie chorego na czczo, pomiar i odnotowywanie parametrów życiowych, ogolenie pola zabiegu, opróżnienie pęcherza moczowego
• Zastosowanie premedykacji na zlecenie lekarza
• Higieniczne umycie rąk, założenie przez lekarza i pielęgniarkę odzieży ochronnej
• Zapewnienie dostępu do żyły
• Zabezpieczenie kozetki, stołu zabiegowego podkładem ochronnym, zdjęcie ubrania z części ciała, gdzie wykonywane będzie nakłucie, zabezpieczenie przed ochłodzeniem.
• Ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji: do nakłucia mostka- w pozycji leżącej na wznak, do nakłucia wyrostków kolczystych-leżącej na brzuchu, do nakłucia kości biodrowej-na plecach z ręka uniesioną za głowę po stronie wykonywania punkcji, do nakłucia kości piszczelowej-wpozycji leżącej na boku.
2.Przebieg
• Przygotowanie i podawanie przez pielęgniarkę w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętu, zgodnie z etapem zabiegu: rękawiczek, pęsety i gazików z płynem antyseptycznym, kompresu z otworem, strzykawki, igły, leku do znieczulenia.
• Wykonanie przez lekarza dezynfekcji skóry w miejscu nakłucia (gazikami nasączonymi płynem antyseptycznym) , po czym zabezpieczenie miejsca nakłucia sterylnym podkładem.
• Poinformowanie chorego o konieczności nie wykonywania żadnych ruchów.
• Podanie przez lekarza znieczulenia.
• Podanie w sposób jałowy lekarzowi igły punkcyjnej
• Ustalenie przez lekarza długości ostrza igły w zależności od grubości tkanki podskórnej pacjenta
• Podanie w sposób jałowy strzykawki
• Wprowadzenie przez lekarza igły biopsyjnej do jamy szpikowej. Po upewnieniu się że jej koniec znajduje się w jamie szpikowej i wyjmowany jest z niej mandryn po czym jest on odłożony na jałowy gazik.
• Wykonując cofnięcie tłoka strzykawki zostaje pobrana miazga szpikowa.
• Po pobraniu miazgi szpikowej strzykawka jest odłączona od igły której ujście jest zamykane mandrynem
• Usunięcie przez lekarza igły ruchem obrotowym
• Podanie przez pielęgniarkę w sposób jałowy narzędzia chwytnego i jałowych gazików
• Nałożenie przez lekarza w miejscu usunięcia igły jałowego opatrunku uciskowego
• Umocowanie opatrunku przylepcem oraz uciśnięcie miejsca nakłucia woreczkiem z piaskiem.
• Przygotowanie i podanie przez pielęgniarkę szkiełek
• Nałożenie przez lekarza na szkiełko niewielka ilość miazgi krwiotwórczej
• Przesłanie podpisanego materiału do laboratorium
• Uporządkowanie przez pielęgniarkę sprzętu
• Zdjęcie rękawiczek jednorazowych, higieniczne umycie rąk.
Wyniki:
W rozmazie szpiku zaobserwowano prawidłową komórkowość z zahamowaniem dojrzewania układu czerwonokrwinkowego:
RBC – 3,0 M/µl
Retikulocyty – 0,1% komórek krwi
Zaobserwowano również zmniejszenie ilości ziaren żelaza pozaheboglobinowego w erytroblastach i podścielisku szpiku:
Fe - 15 ug/dl
Analizując dane z wywiadu, badanie przedmiotowe oraz przeprowadzone badanie diagnostyczne można stwierdzić iż pacjentka cierpi na anemię spowodowaną niedoborem żelaza. Z pewnością spowodowana ona była niedbałym doborem spożywanych pokarmów oraz ich ilości w stosunku do wykonywanego wysiłku, spożywaniem dużej ilości kawy. Do powstania anemii przyczyniły się również obfite krwawienia miesięczne. Na niedokrwistość miał też wpływ duży wysiłek fizyczny ponieważ podczas intensywnego i długotrwałego wysiłku fizycznego następuje szybki rozpad krwinek. Wpływ na powstanie anemii miało również przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Badanie diagnostyczne pokazało obniżony poziom erytrocytów, retikulocytów oraz żelaza co również świadczy o niedokrwistości. Analizując dane z badania przedmiotowego za anemią przemawia bladość powłok skórnych i śluzówek, ból i pieczenie języka i przełyku a także wygładzony język. U pacjentki zaobserwowano niskie ciśnienie tętnicze krwi co również przemawia za anemią.
1. Problemy zdrowotne i zagrożenia:
2. Osłabienie w łatwe męczenie się spowodowane niedostatecznym dostarczeniem tlenu do tkanek.
3. Ból głowy spowodowany niedostatecznym utlenowaniem tkanki mózgowej.
4. Bolesne pęknięcia w kącikach ust spowodowane niedoborami witaminowymi.
5. Niepokój spowodowany prowadzeniem dotychczasowego trybu życia
6. Zagrożenie wystąpieniem niepożądanych dolegliwości z strony układu pokarmowego spowodowane terapią.
1. Plan terapeutyczny:
1. Leczenie doustnymi preparatami żelaza dwuwartościowego podawanymi na czczo przez kilka miesięcy (2-4) a od momentu normalizacji poziomu Hb jeszcze przez 6 miesięcy lub do uzyskania poziomu ferrytyny powyżej 50ug/l
Plan edukacyjny:
1. Ocena deficytów wiedzy na temat czynników sprzyjających powstaniu niedkrwistości.
2. Zalecenie spożywania pokarmów szczególnie bogatych w żelazo tj. mięsa: czerwone mięso, wołowino, wątróbka, mięso królika i podroby; rośliny ciemnozielone i ciemnoczerwone: strączkowe, brokuły, szpinak, jak i również w sok buraczany;
2.
placuszek_z_kremem