Farmakologiczne leczenie spastyczności(1).pdf

FARMAKOTERAPIA

W pracy omówiono podstawowe metody ogólnej i miejscowej farmakoterapii spastycznoĞci. Szczegóáowo przedstawiono

zasady leczenia przy pomocy toksyny botulinowej oraz baklofenu podawanego podpajĊczynówkowo za pomocą tzw. pomp

baklofenowych.

Farmakologiczne

leczenie spastycznoĞci

zgowego, będąca pierwotnym objawem uszkodzenia central-

nego układu nerwowego, prowadzi do różnego stopnia upośle-

dzenia funkcjonalnego chorych. Jej kliniczne konsekwencje

są jednym z podstawowych problemów leczenia, determinu-

jąc niejednokrotnie osiągane efekty lecznicze. Wraz z inny-

mi objawami uszkodzenia tzw. „górnego neuronu ruchowego”

spastyczność współistnieje z upośledzeniem funkcjonalnym,

obniża komfort życia chorych i niejednokrotnie ogranicza moż-

liwości pielęgnacyjne. Ortopedycznymi powikłaniami spastycz-

ności są: zmiany degeneracyjne mięśni, przykurcze o charak-

terze dynamicznym lub/i statycznym, niestabilność stawów

oraz ich zwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształca-

jące powierzchni stawowych, a w konsekwencji ból. Poszuki-

wanie nowych możliwości leczenia spastyczności doprowa-

dziło do wprowadzenia do praktyki klinicznej nowoczesnych

metod opartych na iniekcjach toksyny botulinowej lub podpa-

jęczynówkowych infuzji baklofenu przy użyciu tzw. pomp ba-

klofenowych.

Celem pracy jest przedstawienie obecnie stosowanych farma-

kologicznych metod leczenia spastyczności i jej następstw. Nie

można traktować poniższej pracy jako prezentacji ewolucji metod

terapeutycznych, gdyż każda z nich ma zastosowanie w zależno-

ści od specyficznie istniejących warunków klinicznych.

Leczenie spastyczności i jej następstw obejmuje swoim zakre-

sem różnorodne formy lecznicze: od metod farmakologicznych

i fizjoterapeutycznych, jak np. leczenie toksyną botulinową i in-

nymi preparatami chemodenerwacyjnymi, gipsowanie korekcyj-

ne czy też zaopatrzenie ortopedyczne, aż po metody operacyjne,

takie jak implantacja pompy baklofenowej. Nie można również

pominąć metod leczenia ortopedycznego – operacyjnego. Ostat-

nie mają jednak na celu korekcje wtórnych następstw spastycz-

ności. Wybór właściwej metody zależy od stopnia nasilenia spa-

styczności i jej skutków, takich jak przykurcze lub zwichnięcia

stawów, stanu funkcjonalnego chorego, jego wieku i określone-

go celu leczenia.

Ustalenie optymalnych metod leczenia chorego z niedowła-

dami spastycznymi oraz określenie jego celów wymaga zbliże-

nia stanowisk i poglądów diagnostyczno-leczniczych zespołu

leczącego. Podstawa współpracy powinna być oparta na wspól-

nych poglądach diagnostycznych mających na celu ocenę funk-

cjonalną i kliniczną chorego. Badanie kliniczne obejmujące ele-

menty oceny funkcjonalnej stanu chorego określa stopień jego

rozwoju neurofizjologicznego. W celu przeprowadzenia szcze-

gółowej oceny wyników leczenia należy stosować obiektyw-

ne skale oceny funkcjonalnej, np. Gross Motor Function Mea-

sure, OFC, skalę Rankin itp. Określeniu napięcia mięśniowego

poprzez szczegółową ocenę zakresu ruchów w stawach służy

stosowana metoda oceny ortopedycznej – dynamiczna, ocena

zakresu ruchów oparta na zasadach metody Tardieu oraz ska-

la Ashwortha. Rzeczywista wartość diagnostyczna tych metod

uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu i porównaniu

przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia i po jego

wykonaniu. Przeprowadzona w ten sposób subiektywna oce-

na stanu dynamicznego mięśni pozwala na oszacowanie zabu-

rzeń bilansu mięśniowego okolicy stawów. Badanie siły mię-

śniowej (ze względu na charakter niedowładów) wydaje się

być nieprzydatne. Porównanie wyników pomiarów klinicznych

spastyczności w trakcie trwania leczenia pozwala na rzetel-

ną i obiektywną ocenę uzyskanych efektów terapeutycznych.

Należy pamiętać, że bezpośrednim efektem leczenia spazmo-

litycznego jest obniżenie spastyczności poszczególnych grup

mięśniowych. Oczekiwane efekty funkcjonalne leczenia ma-

ją charakter wtórny i nie w pełni zależą od zastosowanej me-

tody leczenia spazmolitycznego.

Cele leczenia spastyczności i jej następstw to poprawa funkcjo-

nalna, zapobieganie zwichnięciom stawów, zapobieganie rozwo-

jowi dolegliwości bólowych oraz poprawa kosmetyczna.

Niezwykle dyskusyjnym wydaje się być zagadnienie ustalenia

optymalnego momentu określonej interwencji leczniczej. Jedy-

nym racjonalnym kryterium jest stan funkcjonalny chorego, oce-

niany w oparciu o skale oceny funkcjonalnej, stopień nasilenia

spastyczności i jej skutków wtórnych oraz wiek biologiczny. Pod-

jęcie próby leczenia powinno być uwarunkowane stanem intelek-

tualnym chorego, stopniem jego oczekiwań funkcjonalnych oraz

stopniem akceptacji i dostosowania otaczającego środowiska.

Charakterystyka metod

farmakoterapii spazmolitycznej

Farmakoterapia ogólna

Wybór metody leczenia uzależniony jest od nasilenia spastycz-

ności, lokalizacji i stopnia utrwalenia zmian. Ważnym zagadnie-

niem jest problem racjonalnego leczenia spastyczności w przebie-

gu różnych schorzeń, mający zawsze na uwadze poprawę jakości

życia chorego.

Podstawową zasadą przy stosowaniu doustnych leków miore-

laksacyjnych jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek i stop-

niowe ich zwiększanie, tak aby zminimalizować wystąpienie ob-

jawów niepożądanych. Do najważniejszych leków stosowanych

ogólnie zalicza się: baklofen, benzodiazepiny (diazepam, klona-

zepam, tetrazepam, klorazepam dwupotasowy oraz ketazolam),

dantrolen i tizanidynę.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

S pastyczność, zarówno pochodzenia rdzeniowego, jak i mó-

FARMAKOTERAPIA

Baklofen (kwas beta-4 chlorofenylo-gammaaminomasłowy) jest

analogiem kwasu gammaaminomasłowego (GABA), ośrodkowo

wpływającym na rozkurcz mięśni szkieletowych. Ogranicza uwal-

nianie aminokwasów pobudzających selektywnie, hamuje prze-

wodnictwo mono- i polisynaptyczne z wielu włókien czuciowych

na poziomie rdzenia kręgowego oraz zmniejsza aktywność neu-

ronu gamma albo interneuronów kontrolujących gamma moto-

neurony. Lek przeważnie jest dobrze tolerowany, a działania nie-

pożądane związane są z obniżeniem napędu psychoruchowego

i sennością.

Benzodiazepiny zwiększają uwalnianie endogennego kwasu

gammaaminomasłowego, nasilając hamowanie pre- i postsynap-

tyczne. Przy stosowaniu leków z tej grupy może dojść do wystą-

pienia zjawiska tolerancji i uzależnienia, pobudzenia, bezsenno-

ści czy halucynacji. Przedawkowanie grozi natomiast śpiączką

i depresją ośrodka oddechowego. Należy mieć także na uwadze

możliwość pojawienia się reakcji paradoksalnych w postaci na-

silenia spastyczności.

Dantrolen, lek hamujący uwalnianie wapnia z retikulum sar-

koplazmatycznego, działający obwodowo, wpływa bezpośrednio

na aparat kurczący w obrębie mięśni szkieletowych. Stosowany

jest głównie u chorych z przewlekłą dystonią warunkującą niski

poziom sprawności funkcjonalnej oraz u chorych źle tolerujących

leczenie baklofenem lub benzodiazepinami. Preparat może pro-

wadzić do uszkodzenia wątroby manifestującego się wzrostem po-

ziomu enzymów wątrobowych, zapaleniem i żółtaczką.

Tizanidyna, antagonista receptorów alfa 2 -adrenergicznych,

wzmacnia presynaptyczne działanie hamujące w interneuronach

rdzeniowych. Najczęstszymi niepożądanymi działaniami prepa-

ratu są: suchość w jamie ustnej, bezsenność, bradykardia oraz ob-

niżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Najczęstsze powikłania i objawy niepożądane ogólnej farma-

koterapii spastyczności to: senność, uczucie zmęczenia, znuże-

nia, ospałość, bóle i zawroty głowy, euforia, obniżenie nastroju,

halucynacje, drgawki, encefalopatie, nudności, wymioty, nietrzy-

manie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, impotencja, re-

akcje alergiczne, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych,

zespoły „odstawienne” ze znacznym wzrostem spastyczności, ha-

lucynacjami, rozwojem psychozy maniakalnej i drgawkami.

spastyczności i jej skutków. Wskazania ograniczają się do sta-

nów, w których:

1. spastyczność ogranicza możliwości i rozwój funkcjonalny cho-

rego,

2. spastyczność utrudnia lub uniemożliwia prowadzenie czyn-

ności pielęgnacyjno-higienicznych,

3. spastyczność jest przyczyną dolegliwości bólowych,

4. istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się przykurczów stawo-

wych, deformacji kostnych lub zwichnięć stawów,

5. spastyczność jest przyczyną defektów kosmetycznych.

Leczenie przy pomocy toksyny botulinowej jest skuteczne jedy-

nie w przypadkach zniekształceń o charakterze dynamicznym.

Ogranicza to możliwość zastosowania ww. leczenia u dzieci z po-

stacią spastyczną porażeń, u których deformacje mają charakter

dynamiczny, oraz dorosłych we wczesnych fazach rozwoju wtór-

nych następstw spastyczności. Skuteczność kliniczna leczenia

toksyną botulinową wzrasta w przypadkach porażeń mieszanych

spastyczno-dystonicznych lub niedowładach dystonicznych, dla

których toksyna botulinowa jest lekiem z wyboru. W Polsce do-

stępne są dwa preparaty toksyny botulionowej: Botox (prod. Aler-

gan, USA) oraz Dysport (Ipsen, Francja). Skuteczność kliniczna

obu preparatów jest porównywalna, różnice dotyczą głównie bra-

ku jednolitych jednostek terapeutycznych.

Powikłania leczenia są zazwyczaj rzadkie. Najczęstsze powi-

kłania i objawy niepożądane to: przejściowy stan podgorączkowy,

przejściowe ogólne osłabienie, obrzęk miejscowy, ból w miejscu

podania, uaktywnienie padaczki oraz objawy wynikające z dyfu-

zji leku do sąsiednich okolic (nietrzymanie moczu u dzieci).

Farmakoterapia ogólna

– podpajęczynówkowe infuzje baklofenu

Kolejną metodą farmakologicznego leczenia spastyczności po-

chodzenia rdzeniowego i mózgowego jest dokanałowe podawa-

nie baklofenu przy pomocy pompy baklofenowej. Baklofen jest

strukturalnym odpowiednikiem kwasu gamaaminomasłowego

(GABA), agonistą jego receptorów, którego działanie osłabia mo-

no- i polisynaptyczne pobudzenia na drodze hamowania wydziela-

nia neurotransmiterów. Efekty kliniczne, jak wynika z obserwacji

własnych oraz z literatury, polegają na zmniejszeniu spastyczno-

ści, poprawie funkcjonalnej oraz poprawie możliwości pielęgna-

cyjnych. Terapii tej poddawani są pacjenci z ciężką spastyczno-

ścią w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, stwardnienia

rozsianego i urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Chorzy

zakwalifikowani do założenia pompy baklofenowej muszą speł-

niać ściśle określone kryteria:

1. ciężka spastyczność w przebiegu mózgowego porażenia dzie-

cięcego, stwardnienia rozsianego lub urazowego uszkodzenia

rdzenia kręgowego,

2. spastyczność ograniczająca w znaczny sposób możliwości

funkcjonalne i pielęgnacyjne pacjenta,

3. pacjent rokujący poprawę funkcji i możliwości pielęgnacyj-

nych po ograniczeniu spastyczności,

4. spastyczność przewlekła, trwająca minimum dwanaście mie-

sięcy,

5. wiek pacjenta powyżej czterech lat (wg ostatnich danych nie-

koniecznie),

6. w przypadku pacjenta wcześniej operowanego czas od ostat-

niej operacji musi wynosić minimum dwanaście miesięcy,

Farmakoterapia miejscowa

– domięśniowe iniekcje toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa typu A jest białkiem produkowanym przez

beztlenowe bakterie Clostridium botulinum . Stanowi jedną z naj-

lepiej znanych i równocześnie najsilniejszych trucizn pokarmo-

wych – jad kiełbasiany. Cząsteczka toksyny botulinowej składa się

z dwóch łańcuchów proteinowych. Mechanizm jej działania polega

na wiązaniu cząsteczek neuroprzekaźnika acetylocholiny i zablo-

kowaniu wydzielania toksyny do przestrzeni synaptycznej synapsy

nerwowo-mięśniowej. Uszkodzone w ten sposób zakończenie ner-

wowe ulega stopniowej regeneracji, w wyniku czego następuje po-

nowne podjęcie jej czynności. Zjawisko to warunkuje odwracalność

efektu leczenia toksyną botulinową. Średni czas utrzymywania się

efektu terapeutycznego po miejscowym podaniu toksyny botulino-

wej wynosi około 3 miesiące. Kolejnym mechanizmem eliminują-

cym obecność toksyny botulinowej w organizmie jest proteolitycz-

na czynność enzymatyczna wewnątrz komórki nerwowej.

Cele zastosowania toksyny botulinowej u chorych z niedo-

władami spastycznymi są zbieżne z ogólnymi celami leczenia

SpastycznoĞü Dystonia

Hipotonia

Atetoza

Ataksja

Farmakoterapia ogólna

xxx

Toksyna botulinowa

xxxxx

Pompa baklofenowa

xxxxx

duĪe dawki

Tabela 1. SkutecznoĞü farmakologicznego leczenia zaburzeĔ napiĊcia miĊĞniowego

38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

7. chory ze spastycznością oporną na leki doustne lub pacjent

nie tolerujący leków doustnych,

8. pacjent, u którego wykluczono istnienie jakichkolwiek zabu-

rzeń w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale

kręgowym,

9. pacjent i jego rodzina są zmotywowani do leczenia spastycz-

ności przy pomocy tej terapii i aktywnie współpracują z ze-

społem terapeutycznym,

10. miejsce zamieszkania pacjenta jest oddalone nie więcej niż

dwieście kilometrów od ośrodka terapeutycznego,

11. wyrównany stan ogólny chorego.

Przeciwwskazania do założenia pompy baklofenowej to: zły stan

ogólny, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym, aler-

gia lub nadreaktywność na baklofen w wywiadzie, ciąża, okres

menopauzy, stan po udarze krwotocznym lub niedokrwiennym

mózgu, ostra lub przewlekła niewydolność nerek, niewydolność

wątroby, choroby przewodu pokarmowego oraz brak współpra-

cy ze strony pacjenta.

Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia dokanałowo poda-

wanym baklofenem dokonuje się wyboru właściwego modelu

pompy baklofenowej. Wyróżniamy dwa rodzaje pomp baklofe-

nowych (w Polsce dostępne są obecnie dwa rodzaje):

1. automatyczne – dawka leku sterowana przy pomocy zewnętrz-

nego sterownika (prod. Medtronic, USA):

• pompy z rezerwuarem 20 ml stosowane u dzieci poniżej

25 kilogramów masy ciała,

• pompy z rezerwuarem 40 ml stosowane u pozostałych pa-

cjentów.

2. pneumatyczne – dawka leku sterowana zmianą jego stęże-

nia w zbiorniku (prod. Medtronic, USA lub Johnson&John-

son, USA) – pojemność zbiorników jest uzależniona od pro-

ducenta.

Pompy automatyczne charakteryzują się krótszą trwałością

(do ok. 8 lat), lecz łatwiejszą obsługą, pompy pneumatyczne ma-

ją natomiast znacznie dłuższą „przeżywalność” (do 18 lat), lecz

ich obsługa jest nieco trudniejsza i mniej komfortowa dla chore-

go i leczącego. Pompę baklofenową zakłada się choremu w wa-

runkach sali operacyjnej. Umieszcza się ją w podskórnej kieszon-

ce, w przedniej ścianie brzucha, skąd wyprowadzony jest cewnik

biegnący podskórnie, łączący pompę z przestrzenią podpajęczy-

nówkową na poziomie lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Koń-

cówka cewnika umieszczona jest śródkanałowo na poziomie od-

cinka piersiowego – jego wysokość uzależniona jest od potrzeb

klinicznych chorego.

Kolejnym etapem leczenia jest ustalenie dawki leku optymal-

nej dla danego chorego. Wszyscy pacjenci poddawani są wstęp-

nej próbie klinicznej, w celu określenia dawki leku, na którą od-

powiadają. Polega ona na jednorazowym podaniu 25 Pg baklofenu

lub wielokrotności tej dawki. Uzyskany efekt kliniczny warun-

kuje podjęcie decyzji o implantacji pompy i ustaleniu wstępnej

dawki dobowej leku. Jeśli pacjent odpowiada na jedną z tych da-

wek, terapia jest kontynuowana, jeśli nie – leczenie należy prze-

rwać. Bezpośrednio po podaniu leku u chorych bada się czyn-

ność oddechową, tętno, napięcie mięśniowe, spastyczność (wg

skali Ashwortha) oraz zachowanie i obecność ruchów mimowol-

nych. W okresie poimplantacyjnym prowadzona jest intensywna

edukacja pacjenta i jego rodziny oraz kontynuowane jest lecze-

nie rehabilitacyjne. Po opuszczeniu szpitala (czas hospitalizacji

nie przekracza zazwyczaj 7 dni) chorzy odbywają okresowe ba-

dania kontrolne w trybie ambulatoryjnym, mające na celu usta-

lenie optymalnej dawki leku oraz uzupełnienie rezerwuaru pom-

py. Dobór dawki leku optymalnej dla potrzeb chorego wymaga

zazwyczaj ok. 6 miesięcy.

Jak wynika z danych z literatury leczenie dokanałowo poda-

wanym baklofenem ma duży wpływ na zmniejszenie spastyczno-

ści, poprawę funkcji pęcherza moczowego, zmniejszenie ruchów

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

mimowolnych. U 70% chorych w istotnym stopniu poprawia się

komfort życia oraz możliwość pielęgnacji. Ze względu na brak

objawów uodpornienia na leczenie jego skuteczność nie zmniej-

sza się podczas kontynuowania terapii. Najczęstsze powikłania

i objawy niepożądane to:

1. komplikacje polekowe: depresja ośrodka oddechowego, hipo-

tensja, osłabienie pamięci, nadciśnienie tętnicze, drgawki, ob-

niżenie nastroju,

2. komplikacje „kieszonki” (miejsca osadzenia pompy baklofeno-

wej): martwica skóry, ból w okolicy wszczepionej pompy ba-

klofenowej, infekcja, miejscowe nagromadzenie się płynu su-

rowiczego, nagromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego,

3. komplikacje „cewnikowe”: złamanie, przemieszczenie, rozłą-

czenie czy obrzęk tkanek w okolicy cewnika,

4. przedawkowanie leku z powodu wad pompy baklofenowej.

Dane z piśmiennictwa częściej wskazują na wyniki leczenia

ww. metodą spastyczności tzw. „pochodzenia rdzeniowego”.

Znacznie mniej publikacji traktuje o zastosowaniu tej meto-

dy w leczeniu chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym.

Wspólną cechą doniesień jest zmniejszenie liczby potrzeb ope-

racyjnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym leczo-

nych podpajęczynówkowo podawanym baklofenem. Szczegól-

nie korzystne rezultaty opisywane są w przypadkach porażeń

mieszanych spastyczno-dystonicznych. Uzyskane z naszych ob-

serwacji wyniki wskazują na statystycznie istotne zwiększenie

zakresu ruchów w obrębie wszystkich badanych stawów oraz

zmniejszenie stopnia spastyczności mięśni. Reakcja mięśni koń-

czyn górnych występuje później niż w obrębie kończyn dolnych

i jest nieco słabiej wyrażona.

Omawianie farmakologicznych metod leczenia spastyczności

nie może być przeprowadzone w oderwaniu od metod rehabili-

tacyjnych i fizjoterapeutycznych. Ich znaczenie spazmolityczne

odgrywa zdecydowanie mniejszą rolę w leczeniu wzmożonego

napięcia mięśniowego, lecz nie mogą zostać pominięte jako me-

tody stymulujące i utrwalające poprawę funkcjonalną. Obecnie,

w czasach dużych możliwości wyboru optymalnych metod le-

czenia spastyczności, stoimy przed decyzją leczniczą dotyczącą

podjęcia optymalnych środków terapeutycznych. Jedne charak-

teryzują się skutecznością miejscową bądź odcinkową, inne, np.

metody operacyjne, bardziej znoszą skutki spastyczności, ją sa-

mą pozostawiając bez zmiany. Nie bez znaczenia w tych przypad-

kach jest obserwacja reakcji mięśni antagonistycznych, których

napięcie, a również spastyczność, jest wypadkową całości złożo-

nych procesów biomechanicznych kończyny, tzw. „reakcji dźwi-

gniowo zależnych”. Toksyna botulinowa bądź podpajęczynówko-

we podawanie baklofenu przy pomocy pomp baklofenowych to

kolejne opcje leczenia, które mogą być stosowane w uzasadnio-

nych przypadkach. Żadnej z przedstawionych wyżej metod nie

należy traktować w oderwaniu od pozostałych. Ich wzajemnie

uzupełnianie się oraz kolejne następowanie decyduje o sukcesie

leczenia. Istotne znaczenie przy doborze leczenia ma dokładna

ocena charakteru porażeń i ruchów mimowolnych. Znajomość

oddziaływania terapeutycznego poszczególnych metod leczenia

na określone typy niedowładów ułatwia dobór właściwej meto-

dy leczenia (tabela 1, s. 38). Ostatecznym celem farmakologicz-

nego leczenia spastyczności jest poprawa jakości życia chorych

oraz wzrost ich samooceny.

D R HAB . MED . M AREK J ÓħWIAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii DzieciĊcej

AM w Poznaniu

e-mail: mjozwiak@spastycznosc.pl

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”

(www.rehabilitacja.elamed.pl)

40 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

Piśmiennictwo:

1. Albright L., Meythaler J., Ivanhoe C.: Intrathecal Baclofen Therapy for Spasticity of

Cerebral Origin: Patient Selection Guidelines. Medtronic, Inc.1997, 1.

2. Albright L. i wsp. : Continous Intrathecal Baclofen Infusion for Spasticity of Cerebral

Origin. JAMA, 1993, 270, 2475.

3. Coffey R. i wsp.: Intrathecal Baclofen for Intractable spasticity of Spinal Origin: Results of

a Long – Term Multicenter Study. J. Neurosurg., 1993, 78, 226.

4. Jóźwiak M. i wsp.: Podpajęczynówkowe podawanie baklofenu w leczeniu spastyczności u

chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym – doniesienie wstepne. Chir. Narz. Ruchu

Ortop. Pol. 2003, 68, (4), 253.

5. Lebiedowska K.M.: Ilościowe metody oceny spastyczności. Ortop. Traumat.Rehab.,

2001,4,478.

6. Middel B. i wsp. : Effect iof Intrathecal Baclofen Deliveredby an Implanted of

Programmable pump on Health Related Quality of Life in Patients with Severe Spasticity. J.

Neurolog. Neurosurg., 1997, 63, 204.

7. Nance P. i wsp.: Intrathecal Baclofen Therapy for Adults with Spinal Spasticity:

Therapeutuic Efficacy and Effect on Hospital Addmissions. J Neurol.Sci.,1995, 22, 22.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: