§ Ukł. czerwonokrwinkowy (erytron) = masa erytrocytów krążących + prekursory w szpiku (erytroblasty)
§ Czynnik regulujący – erytropoetyna – wytwarzana głównie w nerkach w odpowiedzi na niedotlenienie; powoduje różnicowanie komórek macierzystych szpiku w kom. macierzyste ukł. czerwonokrwinkowego i przyspiesza ich dojrzewanie
§ W trakcie dojrzewania erytroblastów zachodzą zmiany metaboliczne: zatrzymanie syntezy DNA, później RNA i wydalenie jądra, biosynteza hemoglobiny
§ Retikulocyt syntetyzuje hemoglobinę (posiada mRNA i tRNA oraz polisomy i mitochondria)
§ Dojrzały erytrocyt nie ma jądra i wielu innych organelli; zachodzi w nim glikoliza beztlenowa (ATP) i cykl pentozowy (NADPH); żyje ok. 120 dni; potem jest niszczony przez makrofagi (głównie w śledzionie)
§ Do prawidłowej erytropoezy potrzeba:
o Żelaza
o Witamin: B12, B6, kwasu foliowego, C
o Hormonów
o Białek
o Erytropoetyny
§ Brak któregokolwiek Z niedokrwistość niedoborowa
o Fe występuje dość obficie w ustroju – jest składową białek ferroprotein (główne: hemo- i mioglobina)
o Hb – transport tlenu, mioglobina – magazynowanie w mięśniach
o Inne ferroproteiny: cytochromy, katalazy, peroksydazy
o Zawartość Fe: Hb – 65%, Fe zapasowe (ferrytyny, hemosyderyny) – 25%, Fe czynnościowe (enzymy, mioglobina) – 8%
o W diecie: 10-20 mg Fe/24h, wchłaniane: 1-2 mg, czyli ok. 10%
o Niedobór żelaza – niedokrwistość, nadmiar – hemosyderoza lub hemochromatoza
o Wchłanianie Fe pokarmowego w dwunastnicy i jelicie cienkim:
o 1 etap: łączenie się z receptorami na powierzchni nabłonka jelit
o 2 etap: po wchłonięciu do komórki łączenie z aminokwasami i białkami
o 3 etap: część przechodzi do krwioobiegu gdzie łączy się ze swoistym białkiem transferyną (syderofiliną), część pozostaje związana wewnątrz komórki przez wielkocząsteczkowe białko apoferrytynę Z powstaje ferrytyna wydalana do światła p. pok. wraz ze złuszczaniem się nabłonka
o Przy niedoborze: ↑ wchłaniania w jelitach, ↑ przechodzenia do krwioobiegu, ↓ łączenia z apoferrytyną
o Przy nadmiarze: ↑ zespalania z apoferrytyną i wydalania z przewodu pokarmowego („blok śluzówkowy wchłaniania żelaza”)
o Transport w osoczu – transferyna (β-globulina) może związać 2 atomy Fe, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) przez to białko wynosi: 54-72 μmol/dl (260-400 μg/dl, średnio 300); wysycenie transferyny żelazem – 33%
o Niedobór - ↑ stężenia transferyny, nadmiar - ↓
o Transferyna + Fe → kom. ukł. krwiotwórczego (retikulocyty, erytrocyty) → endocytoza → wydalenie transferyny, Fe zużywane do syntezy Hb w mitochondriach
o Nadmiar Fe (np. niedokrwistości syderoblastyczne, upośledzona biosynteza hemu) – wiązany w cytoplazmie przez ferrytynę (syderoblasty obrączkowe, pierścieniowe)
o Żelazo zapasowe → ferrytyna, hemosyderyna
o Ferrytyna → 24 podjednostki, każda może wiązać 4500 at. Fe; zlokalizowana głównie w wątrobie, śledzionie, szpiku i w osoczu; stężenie w osoczu proporcjonalne do stanu zapasów Fe w organizmie
o K – ok. 60 μg/l, M – ok. 120 μg/l; przy nadmiarze Fe nawet 10000 μg/l
o Rozpoznawanie zab. gospodarki żelazem:
o Stężenie żelaza w osoczu
o Zdolność wiązania żelaza przez surowicę (TIBC) lub utajona zdolność wiązania żelaza (UIBC)
o Wchłanianie żelaza z p. pok.
o Rzadziej – stężenie ferrytyny, wydalanie Fe z moczem, kinetyka Fe radioaktywnego
o Niedokrwistość z niedoboru Fe (niedobarwliwa, mikrocytowa) – najczęstsza; przyczyny:
o Nadmierna utrata (obfite miesiączki, krwawienia z p. pok., w przebiegu hemofilii)
o Zwiększone zapotrzebowanie (liczne ciąże i porody, okres szybkiego wzrostu)
o Zmniejszone wchłanianie (po resekcji żołądka, przewlekła biegunka, zesp. Złego wchłaniania)
o Zmniejszony dowóz (dieta uboga w żelazo – wcześniaki, zab. lub brak łaknienia)
o Jest to końcowy etap wyczerpywania się zapasów Fe w ustroju
o Oprócz niedokrwistości zmiany występują także w innych narządach wskutek upośledzonego działania wielu żelazoprotein m. in. mioglobiny, oksydazy cytochromowej
o Leczenie – doustnymi preparatami Fe (droga fizjologiczna i bezpieczna)
o Tolerancja ze strony p. pok. jest dobra
o max dawki Fe elementarnego: dorośli: 200 mg/24h; dzieci: 6mg/kg mc/24h
o Zasada – podaje się max dawki tolerowane przez chorego
o Wyrównywanie anemii – 2-3 mies., kontynuacja leczenia przez 3-6 mies. (uzupełnianie rezerw)
o Lepsze wchłanianie przy podaży Fe na czczo i między posiłkami, lepsza tolerancja – po posiłku
o Dział. niepożądane: zab. żołądkowo-jelitowe (zmniejszenie dawki, zmiana preparatu lub przyjmowania po posiłkach, lepsze są preparaty o powolnych uwalnianiu Fe)
o Dawki lecznicze:
o Dorośli: 100-200 mg/24h
o Dzieci: 4,5-6 mg/kg mc/24h
o Dawki profilaktyczne:
o Dorośli: 50-100 mg/24h
o Dzieci: 2 mg/kg mc/24h
o Stęż. Hb podnosi się od 3. dnia leczenia
o 5-10 % chorych – preparaty pozajelitowe z powodu:
o upośledzone wchłanianie z p. pok.
o nietolerancja preparatów doustnych
o długotrwała utrata krwi przy niemożności usunięcia przyczyny krwawienia i wyrównania strat Fe
o odmowy chorego co do stosowania preparatów p.o. i niemożności kontroli ich stosowania
o znacznego niedoboru Fe w późnym okresie ciąży
o ustąpienie niedokrwistości jest szybkie niezależnie od drogi podawania Fe
o uzupełnienie rezerw – szybsze po podaniu pozajelitowym
o przy podaży pozajelitowej - częstsze obj. niepożądane
o i. m. – bóle, nacieki, przebarwienia, powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych
o i. v. – bóle, zawroty głowy, zblednięcie, przyspieszenie HR, poty, spadek RR, wymioty, bóle brzucha, dreszcze, gorączka, duszność, sinica – powolne wstrzykiwanie (1 ml/min) + 1/3 - ½ dawki na początku leczenia oraz niełączenie z innymi lekami, niepodawanie chorym gorączkującym, z niewydolnością wątroby lub nerek i chorobami alergicznymi
o pozajelitowe preparaty to stabilizowane koloidowe związki soli sodowej cukrzanu żelazowego (Ferrum Lek), wodorotlenku żelazowego i dekstranu (Imferon), żelaza, sorbitolu i kwasu cytrynowego (Jectofer), glukonianu sodowo-żelazowego (Ferrlecit)
o Całkowita dawkę Fe [mg]:
Fe [mg] = masa ciała [kg] x 0,66 x niedobór Hb [g] lub
Masa ciała [kg] x 0,66 x 100 – (Hb [g]/16) x 100
o Pojedyncza dawka i. m. – ok. 1,5 mg/kg mc; max – 3 mg/kg mc [40-50 mg Fe w 1 ml]
o Pojedyncza dawka i. v. – 80-250 mg Fe [20-50 mg Fe w 1 ml]
o przyczyny: zaburzenia biosyntezy DNA w komórkach ukł. krwiotwórczego na skutek niedoboru wit. B12 lub kw. Foliowego
Niedobór wit. B12
o są to 4 kobalaminy pełniące rolę koenzymów ważnych reakcji, m.in. jako dawcy grup metylowych
o człowiek musi otrzymywać gotową witaminę w pokarmie – wątroba zwierzęca, jaja, przetwory mleczne, ryby
o pokarm dostarcza ok. 10-20 μg/24h (zapotrzebowanie 5-10), rezerwy – 5 mg, w wątrobie 1-3 mg (na 3 lata)
o witamina wchłania się w jelicie cienkim za pomocą transportu aktywnego, wymagającego obecności tzw. czynnika wewnętrznego IF wydzielanego przez komórki okładzinowe dna i trzonu żołądka
o kompleks witamina+IF w obecności jonów wapnia i w pH obojętnym wiąże się z receptorem na komórce nabłonka jelita krętego i dostaje się do wnętrza komórki, gdzie zostaje rozdzielony; If ulega rozkładowi; witamina przenika do krwi gdzie wiąże się z białkami transportowymi transkobalaminami TC I, II (główny trasporter) i III
o TC I i III pochodzą z granulocytów (ich stężenie wzrasta w czerwienicy i białaczkach), a TC II z makrofagów, hepatocytów i enterocytów (jej wrodzony niedobór – niedokrwistość megaloblastyczna)
o Całkowita zdolność wiązania wynosi ok. 1mg/l krwi
o W warunkach fizjologicznych – tylko 3-4% miejsc wiążących jest wysycona
o Badania w rozpoznawaniu niedoborów:
o Stężenie wit. w osoczu [Norma: 200-400 pmol/l]
o Wchłanianie z p. pok. (test Schillinga) [N: 11-30%]
o Wydalanie kwasu metylomalonowego (MMA) z moczem po obciążeniu metioniną [N: 2-10 mg/24h]
o Główny objaw niedoboru – niedokrwistość megaloblastyczna (ukł. krwiotwórczy jest najbardziej wrażliwy na niedobór ze wzglądu na duży obrót komórek)
o Inne objawy mogą być związane z nieodwracalnymi zmianami w ukł. nerwowym (demielinizacja powrózków rdzenia)
o Przyczyny niedoboru:
o Niedostateczna podaż (dieta jarska)
o Niedostateczne wydzielanie IF (klasyczna niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera)
o Zmniejszone wchłanianie (po gastrektomii, zniszczeniu błony śluzowej żołądka, Ab przeciw komórkom okładzinowym)
o Choroby jelit (celiakia, nacieczenie jelit – chłoniaki)
o Zużywanie witaminy przez bakterie i pasożyty (tasiemczyca)
o Przewlekłe choroby wątroby, nerek, trzustki
o Wrodzony niedobór TC
o Zaburzenia krążenia wewnątrzwątrobowego
o Zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, ch. nowotworowe, nadczynność tarczycy)
o Witamina bardzo słabo się wchłania z p. pok.
o Leczenie: preparaty i. m. lub głęboko s. c.; p. o. tylko w celu uzupełnienia niedoborów pokarmowych lub u osób ze zwiększonym zapotrzebowaniem
o Rzadko w przypadkach pokarmowych niedoborów lub przy alergii na podaż i. m. albo braku zgody na wstrzyknięcia stosuje się preparaty doustne (0,5-1,0 mg/24h; ok. 1% tej dawki wchłania się na drodze dyfuzji biernej)
o Chorzy ze znacznym niedoborem i/lub z objawami neurologicznymi powinni otrzymywać wstrzyknięcia i. m. lub s. c.
o Przy dawkach <100 μg/24h ok. 50% dawki wydala się z moczem, a przy dawkach 200-1000 μg/24h aż 75-80%
o Schemat: 100-1000 μg/24h przez 10-14 dni i tą samą dawkę raz w miesiącu do końca życia chorego; u dzieci – dawki o połowę mniejsze
o W handlu dostępne są:
o cyjanokobalamina – może pogorszyć stan chorego
o hydroksykobalamina – stosowana także w zatruciach cyjanem (wiąże grupę cyjanową), w mniejszym stopniu wydala się z moczem – mniejsze dawki niż przy cyjanokobalaminie; powinna być lekiem z wyboru
Venuss20