Cukrzyca typu LADA - definicja, diagnostyka i leczenie.pdf - Diabetologia - sylvia112

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1640–8497

Małgorzata Szelachowska

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Cukrzyca typu LADA — definicja,

diagnostyka i leczenie

Diabetes of type LADA — definition, diagnosis and treatment

STRESZCZENIE

Cukrzyca typu LADA to rodzaj cukrzycy o podłożu

autoimmunologicznym występujący u osób doro-

słych. Od typowej cukrzycy typu 1 odróżnia ją przede

wszystkim wolniejszy przebieg procesu autoimmu-

nologicznej destrukcji komórek beta trzustki. Dlate-

go też, w momencie rozpoznania LADA, zachowana

jest częściowa sekrecja komórek beta. Zgodnie z za-

leceniami Immunology of Diabetes Society kryteria-

mi niezbędnymi do rozpoznania cukrzycy typu LADA

jest wiek powyżej 35 lat, obecność przynajmniej

1 z 4 autoprzeciwciał i brak konieczności leczenia

insuliną przez 6 miesięcy od rozpoznania. Bardzo

przydatne jest także oznaczenie stężeń peptydu C

w dożylnym teście z glukagonem. Opinie na temat

terapii cukrzycy typu LADA są nieco rozbieżne. Nie-

którzy uważają, że insulinoterapię należy włączyć

w momencie rozpoznania, a inni, że dopiero w przy-

padku braku skuteczności doustnych leków hipogli-

kemizujących. (Diabet. Prakt. 2008; 9: 145–151)

wer than in childhood type 1 diabetes. Patients with

LADA present with more preserved beta-cell func-

tion than hose with classic type1 diabetes. The dia-

gnosis of LADA according to Immunology Diabetes

Society is based on three features: age over 35 years,

the presence at least one of four circulating autoan-

tibodies to pancreatic islet cell antigens and lack of

requirement for insulin at least 6 month after dia-

gnosis. The level of C-peptide secretion after stimu-

lation with intravenous helped to diagnosis. There

are different opinions in relation to treatmen of

LADA. Some studies sugest, that insulin treatment

is indicated at time of diagosis LADA, some of them

— when patients upon failure of oral hypoglycemic

treatment. (Diabet. Prakt. 2008; 9: 145–151)

Key words: LADA, diabetes mellitus, diagnosis,

treatment

Słowa kluczowe: LADA, cukrzyca, diagnostyka,

leczenie

Wstęp

Z piśmiennictwa wynika, że 60% przypadków

cukrzycy typu 1 rozpoznaje się po 20. roku życia [1,

2]. Natomiast u 5–9% pacjentów z rozpoznaną cu-

krzycą typu 2 występują przeciwciała anty-GAD ( glu-

tamic acid decarboksylase ) [3], a u 10–33% obser-

wuje się cechy autoimmunologicznego nacieku

komórek beta wysp trzustkowych [4]. Piętnaście pro-

cent pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 sta-

nowią osoby dorosłe, szczupłe, najczęściej w wieku

30–50 lat, z hipoinsulinemią [5]. Szczyt zachorowań

na cukrzycę typu 1 występuje w wieku pokwitania

i ponownie u osób około 40. roku życia [6]. Zda-

niem Nerupa i wsp. cukrzyca typu 1 występuje z po-

dobną częstością przed i po 20. roku życia [7].

ABSTRACT

LADA is a form of autoimmune-mediated diabetes

inadults. The progression of beta-cell failure is slo-

Adres do korespondencji: prof. dr hab. Małgorzata Szelachowska

Klinika Endokrynologii Diabetologii i Chorób Wewnętrznych UM

ul. Marii Curie-Skłodowskiej 24A, 15–276 Białystok

tel./faks: (085) 74 47 611

e-mail: mszelachowska@poczta.onet.pl

Diabetologia Praktyczna 2008; tom 9, 3, 145–151

Nadesłano: 03.09.2008

www.dp.viamedica.pl

145

Przyjęto do druku: 23.09.2008

Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 3–4

Wiadomo, że typ 1 cukrzycy to przewlekła autoimu-

nologiczna choroba spowodowana stopniowym

niszczeniem komórek wysp trzustkowych u osób ge-

netycznie do tego predysponowanych [8]. Typową

jej postać cechuje nagły początek z koniecznością

insulinoterapii, wskutek bezwzględnego niedoboru

insuliny, do którego doprowadził agresywny proces

autoimmunologiczny [9].

leczenie dietą i/lub doustnymi lekami hipoglikemi-

zującymi, koniecznością insulinoterapii w czasie

1–3 lat od rozpoznania, ale również mająca cechy

cukrzycy typu 1, takie jak: niskie stężenie peptydu

C, obecność autoprzeciwciał przeciwko antygenom

wysp trzustkowych i wiążąca się z genami HLA kla-

sy II [15]. W 2006 roku Immunology of Diabetes

Society zaproponowało obecnie obowiązującą defi-

nicję cukrzycy typu LADA [16], która jest zgodna

z podaną przez Tuomiego i wsp. w 1999 roku.

Pozzilli i Buzzeti [17] używają określenia „cu-

krzyca podwójna” w stosunku do atypowych form

cukrzycy, zwłaszcza w młodym wieku, z obecnością

otyłości, insulinooporności oraz z dodatnimi przeciw-

ciałami przeciwko antygenom trzustkowym. Zdaniem

tych autorów bardziej istotną rolę w patogenezie tego

typu cukrzycy odgrywają czynniki genetyczne (APM1,

PPARg2, PtdCho-1, TCF7L2), zapalne (cytokiny, adi-

pokiny) i środowiskowe (dieta, siedzący styl życia),

typowe dla cukrzycy typu 2 niż typu 1. W „cukrzycy

podwójnej” zachowana jest niewielkiego stopnia se-

krecja peptydu C, a powikłania o typie makroangio-

patii występują częściej niż w cukrzycy typu 1.

Definicja cukrzycy typu LADA

Zgodnie z klasyfikacją European Diabetes Poli-

cy Group (EDPG) z 1999 roku wolno postępujący

proces autoimmunologiczny prowadzi do późno

ujawniającej się cukrzycy typu 1 (LADA, latent auto-

immune diabetes in adults ). Ten podtyp cukrzycy jest

nazywany między innymi: fenotypową cukrzycą typu

2 z obecnością przeciwciał, cukrzycą typu 1,5, cu-

krzycą typu 2 z obecnymi przeciwciałami, wolno

rozwijającą się cukrzycą typu 1, cukrzycą młodych

występującą u osób dorosłych, postępującą insuli-

nozależną cukrzycą, „ LADY-like ” — autoimmunolo-

giczną cukrzycą nieleczoną insuliną, fenotypową

cukrzycą typu 2 z obecnością przeciwciał i z otyło-

ścią, a także autoimmunologiczną cukrzycą u doro-

słych (ADA, autoimmune diabetes in adults ) [10] .

Jedna z teorii tłumaczących te różnice podkreśla

znaczenie genetycznej predyspozycji decydującej

o autoimmunogenności komórek beta wysp trzust-

kowych [11]. Stopień zniszczenia wysp trzustkowych

oraz czas, w jakim do niego dochodzi, decydują

o obrazie klinicznym choroby. Przyjmuje się, że u do-

rosłych osób z populacji europejskiej cukrzyca o pod-

łożu autoimmunologicznym występuje najczęściej

między 30. a 50. rokiem życia. Fenotypowo może

objawiać się zarówno jako cukrzyca typu 1, jak i typu 2

[12]. Prawdopodobnie problem ten dotyczy znacz-

nie większej grupy pacjentów niż dotychczas uwa-

żano [12]. Według niektórych autorów 5–10% cu-

krzycy rozpoznanej po 35. roku życia jako cukrzyca

typu 2 stanowi typ LADA [12]. Te spostrzeżenia po-

twierdziły wyniki badania United Kingom Prospec-

tive Study (UKPDS) [13].

Po raz pierwszy definicję cukrzycy typu LADA

podali Tuomi i wsp. w 1999 roku. Zdaniem autorów

jest to cukrzyca rozpoznawana u osób powyżej 35.

roku życia, niewymagająca leczenia insuliną w ciągu

pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania, z towarzy-

szącą obecnością w surowicy przeciwciał anty-GAD

i/lub ICA ( islet cell antibodies ) [14]. Nieco rozszerzo-

na definicja z 2000 roku brzmi następująco: LADA

to cukrzyca rozpoznawana u osób powyżej 35. roku

życia, o klinicznych cechach cukrzycy typu 2, bez

otyłości, początkowo z prawidłową odpowiedzią na

Epidemiologia

W badaniach epidemiologicznych udowodnio-

no, że częstość występowania cukrzycy typu LADA

jest większa niż do tej pory przypuszczano. Cukrzycę

typu LADA stwierdza się u 2,8% włoskiej populacji

dorosłych chorych z cukrzycą [18], u 8% szwedzkiej

[19], 8,3% fińskiej [14] i 10% angielskiej [13]. Wyda-

je się, że dotychczas zbyt rzadko rozpoznawano ten

rodzaj cukrzycy. Obserwacje autorki niniejszej pracy

i jej współpracowników wykazały u blisko 50% pa-

cjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą w wieku mię-

dzy 25. a 55. rokiem życia obecność markerów im-

munologicznej odpowiedzi humoralnej skierowanej

przeciwko antygenom trzustkowych, co sugeruje

wysoką częstość występowania autoimmunologicz-

nej postaci cukrzycy w badanej grupie [20].

Patogeneza cukrzycy typu LADA

W patogenezie cukrzycy typu LADA uczest-

niczą:

— humoralne czynniki immunologiczne;

— komórkowe czynniki immunologiczne;

— czynniki genetyczne;

— czynniki metaboliczne;

— insulinooporność.

Do humoralnych czynników cukrzycy o pod-

łożu autoimmunologicznym, podobnie jak w cukrzy-

cy typu 1, należą przeciwciała przeciwko strukturom

wysp trzustki: przeciwciała przeciwwyspowe (ICA),

146

www.dp.viamedica.pl

Małgorzata Szelachowska, Cukrzyca typu LADA — definicja, diagnostyka i leczenie

przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glu-

taminowego (antyGAD), przeciwinsulinowe (IAA,

insulin autoantibodies ), a także przeciwciała prze-

ciwko fosfatazie tyrozyny białkowej (IA-2) [21]. Wy-

kazano, że w cukrzycy typu LADA przeciwciała anty-

GAD występują częściej niż ICA [22]. Gale uważa, że

„do rozpoznania cukrzycy LADA używamy oznacza-

nia antyGAD, z tego samego powodu, z jakiego

George Mallory zdobył Everest” [23]. Wyniki bada-

nia UKPDS wykazały obecność ICA u 6%, a antyGAD

u 10% dorosłych pacjentów z nowo rozpoznaną

cukrzycą typu 2. Częstość wstępowania przeciwciał

zależała od wieku badanych osób. Wśród pacjen-

tów między 25. a 55. rokiem życia dodatnie miano

ICA obserwowano u 21%, a anty-GAD u 34%. U osób

między 55. a 65. rokiem życia częstość ich występo-

wania była mniejsza, wynosząc odpowiednio: 4%

i 7%. W przeprowadzonych następnie badaniach im-

munologicznych i genetycznych potwierdzono roz-

poznanie w tej grupie pacjentów cukrzycy typu

o podłożu autoimmunologicznym [13]. Zarówno

w badaniu UKPDS, jak i w badaniach prowadzonych

w Szwecji zaobserwowano częstsze występowanie

przeciwciał antyGAD niż ICA [13, 24]. W obserwa-

cjach autorki niniejszej pracy i jej współpracowni-

ków prowadzonych u krewnych I stopnia chorych

na cukrzycę typu 1 u ponad 40% pacjentów wyka-

zano obecność markerów immunologicznej odpo-

wiedzi humoralnej skierowanej przeciwko antyge-

nom trzustkowym. W największym odsetku (47%)

występowały przeciwciała antyGAD [20, 25].

Ciekawe wyniki pracy przedstawiono na Zjeź-

dzie EASD w Amsterdamie w 2007 roku. Celem pra-

cy była ocena, czy GAD65 (enzym wewnątrzkomór-

kowy) badany we krwi obwodowej pochodzi

z uszkodzonych komórek beta i czy jego stężenie

odpowiada stopniu uszkodzenia tych komórek. Ba-

danie przeprowadzono na szczurach i myszach z do-

świadczalną cukrzycą wywołaną podaniem alloksa-

nu i streptozotocyny w różnych dawkach. Okazało

się, że zarówno alloksan, jak i streptozotocyna po-

wodowały wzrost stężenia GAD65 we krwi obwo-

dowej, w zależności od wielkości stosowanych da-

wek. A zatem GAD65 może być wydzielany do krwi

obwodowej przez uszkodzone komórki beta trzust-

ki i ocena jego stężenia może być biomarkerem oce-

ny stopnia zaawansowania destrukcji komórek beta

trzustki [26]. Do immunologicznych czynników

komórkowych należą między innymi czynniki za-

palne produkowane przez limfocyty T, monocyty

i makrofagi [27]. Wydzielane cytokiny wywierają

w bezpośrednim otoczeniu działanie parakrynne,

a także endokrynne na większość odległych tkanek.

Prawdopodobnie, jak w cukrzycy typu 1, stopień

zniszczenia komórek beta zależy od szybkości sprzę-

żenia zwrotnego między komórkami prezentujący-

mi antygen a pomocniczymi limfocytami T, a także

od liczby wyprodukowanych cytokin oraz zdolności

obronnej komórek beta wobec ich działania [28].

W dostępnym piśmiennictwie jest niewiele wiado-

mości o wpływie komórkowego układu immunolo-

gicznego w patogenezie cukrzycy typu LADA.

W wielu badaniach wykazano, że w rozwoju

cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym, nieza-

leżnie od wieku ujawnienia się objawów klinicznych,

istotną rolę odrywają czynniki genetyczne . U pa-

cjentów z LADA, z pozytywnym mianem przeciw-

ciał anty-GAD wykazano częstsze występowanie

HLA-DQB1*0201/0302 niż innych genotypów zwią-

zanych z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy,

w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Częstość

występowania tych alleli w grupie pacjentów z LADA

była niższa niż u pacjentów z cukrzycą typu 1. Pa-

cjenci z LADA w opisywanej grupie nie różnili się pod

względem częstości występowania alleli chroniących

przed wystąpieniem cukrzycy (DQB1 *0602 lub

*0603), w porównaniu z grupą kontrolną [29].

Natomiast metabolicznym czynnikiem roz-

woju cukrzycy jest wielkość sekrecji insuliny, mierzona

jej wydzielaniem po dożylnym obciążeniu glukozą

lub stężeniem peptydu C w teście z glukagonem.

W swoich obserwacjach autorka niniejszej pracy

i jej współpracownicy stwierdzili niższe wartości stę-

żenia peptydu C w grupie pacjentów z cukrzycą typu

LADA, w porównaniu z typem 2, co potwierdza wcze-

śniejsze doniesienia wskazujące na defekt wydziela-

nia endogennej insuliny w tej grupie pacjentów [3, 30].

Natomiast obserwowane wyższe stężenie peptydu C

po stymulacji glukagonem u pacjentów z typem

LADA w stosunku do typu 1 może świadczyć o stop-

niowej, odwracalnej autodestrukcji komórek beta [31].

Gottsäter i wsp. [32] wykazali u osób stosujących

doustne leki hipoglikemizujące, w ciągu 3 lat od

rozpoznania, stopniowe zmniejszanie stymulowanej

sekrecji peptydu C.

Według Gale’a [23] pomiar wydzielania insuli-

ny na podstawie stężenia peptydu C jest obiektyw-

nym kryterium niedoboru insuliny, jednak wymaga

ostrożnej interpretacji. U osób z insulinoopornością

hiperglikemia występuje przy wysokich stężeniach

peptydu C, czemu towarzyszy większa masa czyn-

nych komórek beta. Natomiast osoby z cukrzycą typu

LADA wykazują mniejszą oporność na insulinę, mają

mniej funkcjonujących komórek beta przy wystąpie-

niu hiperglikemii i dlatego wymagają insulinotera-

pii w krótszym czasie.

www.dp.viamedica.pl

147

Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 3–4

W ostatnich latach podkreśla się rolę insuli-

nooporności w rozwoju cukrzycy o podłożu autoim-

munologicznym. W 2001 roku Wilkin ogłosił „hipote-

zę akceleratora”, która zakłada, że cukrzyca typu 1

i typu 2 to ta sama jednostka chorobowa, różniącą

się jedynie tempem utraty funkcji komórek beta

wysp trzustkowych. Wśród „akceleratorów” prowa-

dzących do utraty funkcji komórek beta autorzy

wymieniają proces apoptozy, autoimmunologiczny

oraz insulinooporność [33]. W latach 1980–1990

u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 poniżej

19. roku życia zaobserwowano 3-krotny wzrost oty-

łości [34]. Wykazano również, że u dzieci poniżej

15. roku życia wzrost masy ciała powyżej 120% masy

należnej 3-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia cu-

krzycy typu 1 w ciągu 3 lat [35]. Szybki przyrost

wzrostu i masy ciała nasila insulinooporność poprzez

zwiększoną sekrecję komórek beta i pobudzenie

aktywności układu immunologicznego [23]. Wyniki

badań, które przeprowadzali Behme i wsp. [36], su-

gerują, że insulinooporność mierzona wskaźnikiem

HOMA u osób z cukrzycą typu LADA i długo trwa-

jącą cukrzycą typu 1 jest podobna, natomiast niż-

sza u pacjentów z fenotypem cukrzycy typu 2 i obec-

nością anty-GAD i/lub ICA, zwłaszcza w młodszym

wieku. Zdaniem Carlssona i Midthjella [37] potwier-

dzeniem istotnej roli insulinooporności w patoge-

nezie LADA jest wykazanie przez autorów „wspól-

nych” czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy typu

2 i LADA, do których zaliczono wskaźnik masy ciała

(BMI, body mass index ) powyżej 30 kg/m 2 , wiek

powyżej 60 lat i brak aktywności fizycznej.

Podobieństwa czynników genetycznych i za-

burzeń immunologicznych w cukrzycy typu LADA

i typu 1 potwierdzają, że oba typy cukrzycy mają

podłoże autoimmunologiczne. Równocześnie wystę-

pujące różnice genetyczne, obserwowane zmiany

dotyczące liczby i miana przeciwciał, a także immuno-

logicznej odpowiedzi komórkowej sugerują obecność

istotnych różnic w autoimmunologicznym procesie

destrukcji komórek beta, w obu typach cukrzycy.

Niektóre obserwowane różnice mogą być spowo-

dowane wpływem wieku na komórkową i humo-

ralną regulację układu immunologicznego. Dlatego

prawdopodobnie hiperglikemię w LADA, ze względu

na większą insulinooporność niż w cukrzycy typu 1,

stwierdza się jeszcze przy zachowanej czynności

wydzielniczej komórek beta [23].

Jednocześnie wyniki Nord-Tr ø ndelag Health

Study sugerują, że obecność cukrzycy w rodzinie jest

istotnym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu LADA

i wskazuje na większy związek z czynnikami genetycz-

nymi, odpowiedzialnymi za rozwój cukrzycy typu 2

niż 1. Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą LADA, obcią-

żeni rodzinnym wywiadem w kierunku cukrzycy,

mieli niższe miana antyGAD niż osoby z LADA i bez

cukrzycy w rodzinie. Natomiast pacjenci z LADA

i wysokim mianem antyGAD w momencie rozpozna-

nia cukrzycy byli około 6 lat młodsi od osób z ni-

skim mianem tych przeciwciał, co może wskazywać

na większą insulinooporność, zależną od wieku

u pacjentów z niskim mianem antyGAD [38].

Objawy kliniczne cukrzycy typu LADA

W cukrzycy typu LADA objawy kliniczne nie

zawsze pozwalają na ostateczną diagnozę. Klinicz-

na prezentacja cukrzycy różni się w zależności od

wieku, w którym występują objawy. Dlatego też

u osób dorosłych, u których proces niszczenia wyse-

pek trzustkowych jest powolny, cukrzyca o podłożu

autoimmunologicznym często jest rozpoznawana

jako cukrzyca typu 2 [12]. Objawy kliniczne są dys-

kretne, bez patognomonicznej poliurii, polidypsji,

nieuzasadnionej utraty masy ciała czy ketonurii.

Wydaje się, że wartość wskaźnika masy ciała (BMI,

body mass index ) poniżej 25 kg/m 2 nie powinna być

kryterium diagnostycznym LADA [39]. Również zda-

niem Stenströma i wsp. [10] otyłość nie wyklucza

cukrzycy typu LADA.

Do właściwej identyfikacji tych osób nie wy-

starcza więc obraz kliniczny, chociaż LADA wystę-

puje częściej u nieotyłych pacjentów [22, 40].

Stenström i wsp. [10] sugerują, że cukrzyca typu

LADA to cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym,

z wolną utratą sekrecji komórek beta, występująca

u osób dorosłych (ADASP, autoimmune diabetes in

adults with slowly progressive beta-cell failure ). Cu-

krzycy typu LADA częściej towarzyszą inne choroby

z autoagresji [41]. W obserwacjach autorki niniej-

szej pracy i jej współpracowników u 9% osób z cu-

krzycą typu LADA wykazano występowanie innych

chorób autoimmunologicznych [30].

Kryteria rozpoznania

Fourlanos i wsp. [42] w retrospektywnym ba-

daniu przeanalizowali wybrane kliniczne cechy cu-

krzycy u 213 chorych na cukrzycę (111 osób bez

GADA i 102 osoby z dodatnim mianem GADA); 75%

osób z LADA i 24% osób z cukrzycą typu 2 miało

przynajmniej 2 spośród poniższych cech:

— wiek poniżej 50 lat;

— poliuria, polidypsja i nieuzasadniona utrata masy

ciała;

— BMI poniżej 25 kg/m 2 ;

— dodatkowa choroba autoimmunologiczna zwią-

zana z DR3- i/lub DR4;

148

www.dp.viamedica.pl

Małgorzata Szelachowska, Cukrzyca typu LADA — definicja, diagnostyka i leczenie

— choroba autoimmunologiczna w wywiadzie ro-

dzinnym (związana z DR3- i/lub DR4).

Zdaniem autorów do rozpoznania cukrzycy

typu LADA wystarczy obecność 2 kryteriów klinicz-

nych i dodatnie miano GADA. W wielu przypadkach

parametry biochemiczne nie pozwalają na ostatecz-

ne różnicowanie między cukrzycą typu 2 i LADA.

Rozstrzygającym kryterium jest oznaczenie przeciw-

ciał przeciwko strukturom wysp trzustkowych. Po-

twierdzają to obserwacje Junei i wsp. [22], zdaniem

których tylko obecność anty-GAD, a nie BMI, wiek

czy objawy kliniczne, jest pomocna w rozpoznaniu

cukrzycy typu LADA.

Obecnie obowiązującymi kryteriami rozpozna-

nia cukrzycy LADA, zgodnie z zaleceniami Immuno-

logy of Diabetes Society, są te same cechy co w 1999

roku: wiek powyżej 35 lat, obecność przynajmniej

1 z 4 autoprzeciwciał, brak konieczności leczenia

insuliną przez 6 miesięcy od rozpoznania [16].

A zatem do pewnego rozpoznania cukrzycy

typu LADA, oprócz spełnienia kryteriów opartych na

ocenie klinicznej i stężeniu peptydu C na czczo i/lub

stymulowanego glukagonem, konieczne jest ozna-

czenie przynajmniej 1 z przeciwciał przeciwko anty-

genom wysp trzustkowych.

cyjnymi ostatecznego włączenia insulinoterapii

w typie LADA [5]. Pacjenci z tym typem cukrzycy czę-

sto cechują się zachowaną resztkową funkcją komó-

rek beta i dlatego możliwe jest czasowe stosowanie

z dobrym efektem metabolicznego wyrównania, die-

ty i leków hipoglikemizujących [3]. Wykazano, że

u 60% osób z dodatnim mianem przeciwciał anty-

GAD w momencie rozpoznania cukrzycy średnio po

18 miesiącach konieczne było włączenie insulinote-

rapii [47]. W badaniu UKPDS 38% pacjentów z obec-

nością antyGAD wymagało terapii insuliną w czasie

krótszym niż 6 lat od momentu rozpoznania cukrzycy

[13].

Według Kobayashi i wsp. [48] w cukrzycy typu

LADA pogarszanie się funkcji komórek beta powo-

dują 3 niezależne czynniki: leczenie pochodnymi

sulfonylomocznika, długość trwania okresu z dodat-

nim mianem przeciwciał ICA i masa ciała w momen-

cie rozpoznania choroby. Prawdopodobnie insulina

ma działanie immunomodulujące tylko u osób

z obecnymi przeciwciałami przeciwko antygenom

wysp trzustkowych [10]. Wykazano, że podanie eg-

zogennej insuliny zapobiega lub opóźnia wystąpie-

nie cukrzycy typu 1 u myszy NOD, szczurów BB oraz

w pilotowych badaniach u ludzi [49]. Prowadzi to

do „odpoczynku komórek beta” i mniejszej ekspre-

sji antygenów powierzchniowych wysp trzustko-

wych. Okazało się również, że leczenie insuliną osób

z klinicznymi cechami cukrzycy typu 2 i dodatnimi

ICA wpływa na zmniejszenie ich miana [44] oraz

poprawia funkcję pozostałych komórek beta [50].

Takiego działania nie wykazały pochodne sulfony-

lomocznika [48]. Uważa się, że insulina korzystnie

wpływa na funkcje komórek beta przede wszystkim

poprzez korzystne działanie na zjawisko glukotok-

syczności.

Wydaje się, że osoby z cukrzycą typu LADA,

a więc o zwolnionej utracie funkcji komórek beta,

w porównaniu z chorymi na typową cukrzycą typu 1,

są dobrymi kandydatami do zastosowania leczenia

immunomodulującego. Wyniki uzyskane przez

szwedzkich autorów wykazują, że zastosowanie

„szczepionki” z rekombinowanego GAD65 (Diamyd)

— dawka główna 1. dnia — 20 µg s.c. i dawka przy-

pominająca po 4 tygodniach — 20 µg s.c. u chorych

na cukrzycę typu 1 i LADA — powoduje specyficzne

zmiany w odpowiedzi immunologicznej nawet po

15 miesiącach, co może świadczyć o pobudzeniu wy-

branej populacji komórek. Zdaniem autorów może

to tłumaczyć ochronne działanie szczepionki

z GAD65 na funkcję komórek beta [51]. W innym

badaniu potwierdzono korzystny wpływ podawania

Leczenie cukrzycy typu LADA

Zasady leczenia dietetycznego w cukrzycy typu

LADA są takie same jak w typie 1. Modyfikacja stylu

życia jest szczególnie ważna u pacjentów z nadwagą

i otyłością. Leczenie niefarmakologiczne może zmie-

niać odpowiedź autoimmunologiczną poprzez

wpływ na sekrecję adipokin [43]. Wydaje się, że

u tych pacjentów korzystne może być również sto-

sowanie metforminy. Glibenklamid natomiast praw-

dopodobnie może aktywować proces autoimmuno-

logicznej destrukcji komórek beta [44]. Korzystny

wpływ pochodnych tiazolidynodionu na rozwój cu-

krzycy wykazano u myszy NOD, czego dotychczas

nie potwierdzono u ludzi [45]. Przeważają opinie,

że insulinoterapia jest leczeniem z wyboru w cukrzy-

cy typu LADA [10]. Niektórzy uważają, że leczenie

insuliną należy rozpoczynać od początku rozpozna-

nia u wszystkich osób z cukrzycą typu 2 i przynaj-

mniej 1 obecnym przeciwciałem, mimo zachowanej

częściowo funkcji komórek beta. W swoich bada-

niach Alvarsson i wsp. [46] wykazali po 4 latach trwa-

nia choroby lepsze wyrównanie metaboliczne u cho-

rych na cukrzycę typu 2 leczonych od początku

insuliną niż glibenklamidem.

Wydaje się, że immunologiczne markery wy-

stąpienia cukrzycy są dobrymi wskaźnikami predyk-

www.dp.viamedica.pl

149

Cukrzyca typu LADA - definicja, diagnostyka i leczenie.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: