strona 1
KW-ODPIS-AKT
Wniosek o wydanie odpisu dokumentu z akt księgi wieczystej
Adnotacja o wpływie wniosku:
Numer Dz.Odp:
Naliczono opłatę w kwocie (w zł):
POUCZENIE:
· Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
· Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
· Wniosek składa się wraz z dowodem wniesienia opłaty. Wniosek można złożyć w biurze podawczym wydziału ksiąg wieczystych lub nadać w urzędzie pocztowym na adres tego wydziału.
· OZNACZENIE SĄDU I WYDZIAŁU, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:
1. Sąd Rejonowy:
2. Wydział Ksiąg Wieczystych:
NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, Z KTÓREJ AKT MA BYĆ WYDANY ODPIS DOKUMENTU:
3.
WSKAZANIE DOKUMENTÓW, Z KTÓRYCH MA BYĆ WYDANY ODPIS:
Lp.
Dane identyfikujące dokument (nazwa, numer, data wydania / sporządzenia, organ, który wydał / sporządził dokument)
Liczba odpisów
4.
5.
6.
7.
8.
PRZYCZYNA ZAINTERESOWANIA DOKUMENTEM:
· Tylko wnioskodawca, który nie został ujawniony w księdze wieczystej, z której akt żąda wydania odpisu dokumentu wypełnia pole nr 10.
9. Czy wnioskodawca jest ujawniony w księdze wieczystej, z której akt ma być wydany odpis dokumentu:
q TAK
q NIE
10. Przyczyna zainteresowania:
Miejsce na znaczki opłaty kancelaryjnej:
strona 2
DANE WNIOSKODAWCY:
11. Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego:
12. Drugi człon nazwiska złożonego:
13. Imię pierwsze:
14. Imię drugie:
ADRES DO DORĘCZEŃ:
· Jeżeli odpis dokumentu z akt księgi wieczystej będzie odebrany osobiście przez wnioskodawcę w wydziale ksiąg wieczystych, pola poniższe pozostawia się bez wypełnienia.
· W przypadku, gdy wnioskodawca mieszka poza granicami kraju, powinien wskazać adres do doręczeń w Polsce.
15. Miejscowość:
16. Ulica:
17. Numer budynku:
18. Numer lokalu:
19. Kod pocztowy:
20. Poczta:
WNIOSKODAWCA:
Data
(dzień / miesiąc / rok)
Podpis
POTWIERDZENIE ODBIORU:
· Wypełniane jedynie w przypadku odbioru odpisu dokumentu z akt księgi wieczystej w wydziale ksiąg wieczystych
...
szrek76