1. Sęk – „wprowadzenie do klinicznej ” rozdział 7 ( str. 127-160)
Etap prediagnostyczny badania : jego przekonania, nastawienia, wartości, dążenia i potrzeby. Wśród tych potrzeb może powstać potrzeba kontaktu z psychologiem klinicznym w celu uzyskania profesjonalnej pomocy.
W okresie prediagnostycznym oczywiście działają także podobne cechy w klinicyście. On także ma swoją historię życia i rozwoju, doświadczenie ogólne i przygotowanie zawodoweW interakcji diagnostycznej spotykają się więc dwie osoby (lub czasem więcej osób), które na siebie oddziałują i w toku tej interakcji wytwarza się pewien typ relacji.
Klient zgłaszający się dobrowolnie, może mieć różne potrzeby i cele kontaktu z psychologiem, ale dobrowolność nie zapobiega jednak pojawieniu się lęku przed badaniem i oceną (obawa odkrycia intymnych treści, lęk nieświadomy przed odkryciem negatywnych cech, lęk przed ujawnieniem patologii). Lęk przed oceną utrudnia powstanie relacji zaufania, zmniejsza tendencję do współpracy z diagnostą i jest z pewnością przyczyną reakcji obronnych i tendencji zniekształcających, nastawionych na zachowanie samooceny.
O jakości interakcji diagnostycznej w znacznej mierze decyduje jednak profesjonalista.
Badacz diagnosta, w tym także klinicysta, może się charakteryzować wysokim lub niskim poziomem oczekiwań interpersonalnych. Ci z wysokim poziomem tych oczekiwań przyjmują nieświadomie postawę pozytywną lub negatywną względem klienta, która działa jak samo-spełniająca się przepowiednia. Jest bardziej autorytarny i ma dogmatyczny styl myślenia. Jest impulsywny i nieufny; posiada też mniej zróżnicowaną i mniej abstrakcyjną wiedzę. Ulega uprzedzeniom i sztywno poszukuje potwierdzenia raz przyjętych hipotez, zgodnych z efektem pozytywnym lub negatywnym.
Najogólniej cele klinicznych diagnoz, podobnie jak i innych diagnoz w psychologii można podzielić
(a) - chodzi o rozpoznanie stanu rzeczy i zaklasyfikowanie obserwowanych zjawisk do pewnej kategorii, po to, aby móc zdecydować, czy człowiek ten może i powinien przynależeć do pewnej grupy osób Np. diagnoza sprawności i poziomu kompetencji człowieka oraz cech osobowości, z których wynika, że nie może on np. posiadać broni, nie spełni wymagań, które postawi przed nim służba wojskowa, lub nie może pełnić pewnych zawodów, np. kierowcy, policjanta, pracownika brygad antyterrorystycznych itp. W przypadku tych celów diagnostycznych odpowiednie instytucje zwracają się do psychologa klinicznego, a nie psychologa innej specjalności, wówczas gdy istnieje uzasadnione przypuszczenie co do obniżenia sprawności i zagrożenia zdrowia. W tych sytuacjach orzeczenie psychologiczne opisuje funkcjonowanie człowieka ze szczególnym uwzględnieniem sfery jego aktywności związanej z celem diagnozy, następnie opisuje w skrócie mechanizmy osobowości, zdrowie zachowane i zagrożone lub utracone, by w efekcie postawić hipotezę o przydatności człowieka do pewnych czynności lub nie. Orzeczenie w sprawach odszkodowań i sprawach rentowych musi także zawierać ocenę poziomu utraty zdolności do wykonywania pewnych czynności, co jest bardzo trudne i wymaga dobrego przygotowania i doświadczenia zawodowego. Orzeczenie psychologa decyduje między innymi o tym, do jakiej kategorii inwalidztwa zaliczy się badanego.
(b) - Odmienna jest sytuacja badania i typ interakcji między klientem/pacjentem i klinicystą wówczas, gdy celem jest zastosowanie jednej z możliwych form pomocy psychologicznej. Gdy od początku wiadomo, że takie są oczekiwania klienta lub jego najbliższych, klinicysta łączy działania diagnostyczne z oddziaływaniem pomocnym. Postępowanie diagnostyczne przeplata się, w szczególności gdy celem jest terapia. W tym postępowaniu nie istnieje wyraźny początek i koniec badania diagnostycznego.
Zagrożenia jatropatogenią, czyli uszkadzającym działaniem błędnych form komunikowania diagnozy. Do jatrogennych mogą należeć informacje zagrażające, informacje niezgodne z oczekiwaniem pacjenta, np. co do jego zdolności, kompetencji, informacje o zjawiskach straty, które trzeba zaakceptować, lub braku choroby, gdy ta była oczekiwana i chodziło o jej potwierdzenie. Niekorzystne dla samopoczucia odbiorcy informacji jest także stosowanie określeń niezrozumiałych, niejasnych, wieloznacznych i żargonowych.
Model nozologiczny diagnozy klinicznej :
Model ten nazywa się też różnicowym. Jest on bardzo podobny do modelu badania lekarskiego. Przykładem może być postępowanie psychologa, który, znając ogólne prawidłowości z psychopatologii zaburzeń psychicznych stosuje - w wypadku wątpliwości co do postaci schizofrenii - specyficzne, eksperymentalne metody badania zaburzeń myślenia, które jak wiadomo pozwalają zróżnicować patologię myślenia u pacjentów z negatywną i produktywną postacią tej choroby. . model ten nie pociąga za sobą żadnych działań terapeutycznych ze strony psychologa, czyli jego diagnoza ma charakter selekcyjny i niekiedy pomocniczy dla lekarza psychiatry, zwłaszcza wówczas, gdy ten ma wątpliwości.
Nie odwołuje się on w tym wypadku do swojej wiedzy teoretycznej, nie poszukuje też mechanizmu i przyczyn zaburzeń. . Do zalet należy to, że możemy w miarę obiektywnie ustalić, czy występuje określona postać psychopatologii i jakie ma ona nasilenie. Posługiwanie się standaryzowanymi, znormalizowanymi i obiektywnymi metodami obniża subiektywizm badacza, zmniejsza artefakty i błędy pomiaru. Jest to model, który stosujemy z wyboru do celów selekcyjnych. Badanie jest prowadzone w konwencji „o pacjencie", a wynik jest często etykietą klasyfikacyjną. Takie badanie diagnostyczne niesie więc ze sobą ryzyko uprzedmiotowienia pacjenta i stygmatyzacji. Rzadko też jego konsekwencją jest interwencja pomocna, w którą zaangażowany byłby klinicysta przeprowadzający badanie diagnostyczne.
Model funkcjonalny diagnozy klinicznej
Prowadząc badania diagnostyczne w tym modelu (por. rycinę 7.4.) psycholog-klinicysta ma największą szansę na pełne wykorzystanie zarówno swojej wiedzy, jak i profesjonalnych umiejętności. Celem takiej diagnozy jest zawsze jakaś forma psychologicznej interwencji pomocnej. Problem zwykle stawia sam klient lub pacjent i oczekuje od psychologa jego wyjaśnienia i porady lub innej formy pomocy
Wady pracy w tym modelu mogą wynikać ze zbyt intuicyjnego podejścia klinicysty, nadmiernego zawierzenia profesjonalnemu doświadczeniu, co z czasem prowadzi do rutyny zawodowej i zerwania kontaktu z nowoczesną wiedzą. Jest to też w największym stopniu obciążone subiektywnością diagnozy. W modelu tym psycholog może mieć także skłonność do nadmiernej koncentracji na osobie badanej i zaniedbywania kontekstu społecznego. W sytuacji, gdy problemy wyrastają z trudności i konfliktów interpersonalnych koncentracja taka jest błędem sztuki i prawdopodobnie też stymulowała rozwój koncepcji terapii systemowej.
Model psychospołeczny diagnozy klinicznej i pojęcie protodiagnozy
Przykładami takich protodiagnoz społecznych może być „rozpoznanie" przez nauczyciela „ucznia trudnego", przez małżonka „świrującej żony", a przez żonę „męża sadysty", „dziecka zaniedbanego społecznie", „człowieka niedorozwiniętego", „paranoika", „wariata", „groźnego dewianta" itp. Tak więc przed psychologiem staje głównie cel udzielenia odpowiedzi - za pomocą profesjonalnego badania diagnostycznego - reprezentantom społeczeństwa, którzy są autorami protodiagnoz. Diagnoza kliniczna przestaje w tym podejściu być sprawą prywatną i porozumieniem między psychologiem a klientem/pacjentem. Nie trzeba dodawać, że czyni to zadanie diagnostyczne niebywale trudnym.
Osoba zgłaszająca się do psychologa klinicznego podaje w różnej wersji problem pochodny względem protodiagnozy, którą zastosowali nauczyciele lub rodzice, albo też inni członkowie społeczeństwa. Problem zostaje więc zdefiniowany „u pacjenta" a czasem też wtórnie „przez pacjenta". Tę definicję problemu spostrzega klinicysta. Stwierdza, że młody człowiek, nazwijmy go Adam, jest przez rodziców i nauczycieli określany jako ten, który nadużywa środków psychoaktywnych. Wykonuje więc badanie (rozmawia z badanym, obserwuje go, wykonuje testy zdolności mówienia w sytuacjach braku zagrożeń, bada poziom tożsamości i potrzeby zależności, stosuje inne metody), w efekcie którego dochodzi do wniosku, że nadużywanie środków psychoaktywnych jest formą groźnego eksperymentowania tymi środkami u osoby, która ma silną potrzebę stymulacji i trudności z kontrolą własnych zachowań.
widać bardzo istotny w tym modelu diagnozy jest udział badanego; stąd Kowalik i Brzeziński stwierdzają, że psychospołeczna diagnoza jest diagnozą „z pacjentem". Psycholog jest pośrednikiem między społeczeństwem i pacjentem, diagnoza uwzględnia interes pacjenta, ale też interes społeczny (np. rodziny, szkoły).
W tym modelu psycholog kliniczny często kontaktuje się bezpośrednio ze środowiskiem, odwiedza szkoły, rodziny, domy pomocy społecznej itp. Uczy się integrować różne sposoby spojrzenia na to samo problemowe zachowanie i negocjować pomiędzy stronami. Podstawą dla negocjacji jest jednak jego wiedza teoretyczna (spora wiedza z psychologii społecznej i społecznych kontekstów rozwoju) i wiedza profesjonalna, a głównie uzyskane wyniki badania. Psycholog, gdy wykonuje badanie i je opracowuje, działa w modelu funkcjonalnym. Wartością tego modelu jest niewątpliwie zmniejszenie barier informacyjnych między psychologiem diagnostą a społeczeństwem. Słabą stroną jest osłabienie podmiotowego charakteru i wielka trudność praktycznego realizowania takiego wzoru.
Ekspertyza psychologiczna
Ekspertyzę można określić jako rozpoznanie zdarzeń lub sytuacji społecznych ze względu na ich wagę, dotkliwość i potrzebę zmian. Jest więc diagnozą biorącą pod uwagę problem społeczny z uwzględnieniem kontekstu społecznego i jednostkowego. Ekspertyzę poprzedza badanie złożonego problemu (problemów), co wymaga specjalnej wiedzy i umiejętności. Ekspertyzę wykonuje zwykle doświadczony specjalista (biegły) lub zespół specjalistów. Warto też zdać sobie sprawę z tego, że definicja problemu społecznego nie jest ani prosta, ani też łatwa; stworzono w tym względzie wiele koncepcji. Najbardziej jasna wydaje się ta, wedle której problem społeczny.Może być przemoc w szkole, narkomania i nadużywanie alkoholu wśród dzieci i młodzieży, choroby cywilizacyjne, poziom wyuczonej bezradności i depresji w sytuacji przemian społecznych, niska jakość życia, poczucie zagrożenia społecznego, zdrowie psychiczne w populacji itp.
Ewaluacja reaktywna – ocena skuteczności np. terapii po terapii
Ewaluacja proaktywna – ocena skuteczności np.terapii w trakcie
Ewaluacja zewnętrzna – ocena skuteczności cp. Terapii przez osoby z zewnątrz np. rodzinę.
Obserwacja
Wskaźniki na jakie zwraca się uwagę podczas obserwacji:
*konstytucjonalne (budowę ciała, proporcje, masę ciała itp. - dane ważne w zaburzeniach psychosomatycznych, anoreksji itp.),
• fizjologiczne (oddech, tętno, ciśnienie, przewodnictwo skóry, pocenie się, zaczerwienienie -jako wskaźniki poziomu aktywacji, stresu i fizjologicznych korelatów emocji itp.),
• wskaźniki behawioralne przebiegających procesów, istniejących cech psychicznych, które jak wiadomo mogą być bardzo rozmaite; obserwacja może być spontaniczna lub koncentrować się na wybranych wskaźnikach jak: mimika, (por. nową ścisłą metoda rejestracji za pomocą wyrazu mimicznego różnych emocji w badaniach P. Ekmana); kontakt wzrokowy, pantomimika, postawa ciała, proksemika, paralingwistyczne wskaźniki mowy, sposoby mówienia, sposoby komunikowania się (uwzględniające formę i treść wypowiedzi), akty behawioralne, celowe czynności, sposoby milczenia, zapominania itp.
• wskaźniki przedmiotowe - wytwory badanego lub rzeczy należące do osoby badanej.
Testy psychometryczne w diagnozie klinicznej
Są to metody do obiektywnej oceny potencjałów - zdolności ogólnych (inteligencji), zdolności specjalnych oraz deficytów. Klinicysta stosując te metody powinien na bieżąco śledzić postęp w zakresie psychometrii i znać zasady konstruowania tych metod, ich podstawy teoretyczne, posiadać umiejętności ich używania (co oznacza precyzyjne stosowanie się do instrukcji i sposobu obliczania wyników).
W praktyce diagnostycznej najczęściej stosowane są skale Wechsiera do badania inteligencji dzieci i dorosłych. Aktualnie klinicysta może i powinien skorzystać z nowych adaptacji tych skal:
• Polskiej adaptacji Skali Inteligencji D. Wechsiera dla Dorosłych WAIS-R (PL) i
• Polskiej adaptacji Skali Inteligencji D. Wechsiera dla Dzieci WISC-R .
testy organiczneWśród nich trzeba wymienić test Lauretty Bender, test Graham, Kendal i test Bentona. Badają one percepcję i pamięć figur geometrycznych. Niestety ich trafność łącznie z wielowymiarową Baterią Testów Neuropsychologicznych Halsteade-Reitana ciągle jest w literaturze fachowej dyskutowana, co wymaga wyjaśnienia.
2. Brzeziński J., Kowalik S. (1998) Społeczne aspekty rezultatu diagnozy klinicznej. W: H. Sęk (red.) Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa, PWN, rozdział 5, s.269-302.
Badana osoba w trakcie badania wykazuje lęk przed oceną ( wg Rosenberga)
badani zastanawiają się jak uzyskać ocenę pozytywną badacza. Interpretują jego instrukcje.
Klinicysta powinien jak najszybciej zredukowac lęk przed oceną.
Do badania lęku przed oceną:
- metoda powtórnego badania (po właściwym badaniu przeprowadza się kolejne badanie ze zmienionymi warunkami ( eliminacja procedury, w której wystepuje największe prawdopodobieństwo lęku przed oceną – badanego) .Jeżeli badani zachowają się tak samo tzn. ,że nie było lęku przed oceną badanych.
Pacjent z motywacją wewnetrzną – gwarantuje maks. korzystny kontakt z klinicystą.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A teraz kontakt „ diagnosta – badany ”z perspektywy badacza.
Zagrożenia w dobrym kontakcie – efekt rosenhala ( inaczej: efekt oczekiwań interpersonalnych badacza; samo spełniające się proroctwo)
Badacz przekazuje w sposób niewerbalny osobie badanej, jak powinna się zachować. –
efekt GOLEMA – klinicysta negatywnie ocenia badanego np. po wyglądzie i przypisuje mu negatywne cechy np. osobowości
Efekt Galatei =! Efekt GOLEMA
zasada Rumpelstilzchena – nazwanie przez diagnostę „choroby” badanego
Zasada naznaczenia społecznego (etykietowanie): - jako negatywny skutek zasady rumpelschizena,
Nazwanie zaburzenia u pacjenta (zasada rumpelschizena)
(Często wiaże się z) Etykietowanie przez społeczeństwo
(może być negatywnym skutkiem) Recydywa (dewiacja wtórna ) powrót do zaburzenia przez pacjenta
3. Stemplewska – Żakowicz, Krejtz „ Wywiad psychologiczny 2”
„Wywiad dziennikarski, a wywiad psychologiczny”
Różnice:
Wywiad psychologiczny
2 strony rozmowy – pacjent-diagnosta
Dobro pacjent- (traktowanie badanego podmiotowo )
Anonimowość rozmowy – poufność informacji
Zdobywanie informacji poprzez pogłębiony kontakt – wzbudzenie zaufania
- skupienie na treści i formie wypowiedzi
Wywiad dziennikarski:
- może być więcej niż 2 strony rozmowy
- traktowanie rozmówcy przedmiotowo – obiekt sensacji ( dobro odbiorcy )
- informacje dla szerokiego grona odbiorców
- zdobywanie infomacji albo przez zaufanie albo wręcz odwrotniw – atakowanie
- skupienie tylko na treści wypowiedzi ( ...
psychUW