SKOLIOZY - inne spojrzenie na mechanizm ich powstawania i skutki
Boczne skrzywienie kręgosłupa (b.s.k.), czyli skolioza jest zniekształceniem dominującym w naszej populacji. Sposoby postępowania terapeutycznego wzbudzają w tych przypadkach wiele dyskusji.Skolioza jest to patologiczne wygięcie kręgosłupa, charakteryzujące się odchyleniem osi anatomicznej, całego kręgosłupa lub jego odcinka, od osi mechanicznej, początkowo w płaszczyźnie czołowej, a ostatecznie wielopłaszczyznowe w trzech płaszczyznach: czołowej, strzałkowej i poprzecznej, które pociąga za sobą wtórne zmiany w układzie narządu ruchu, klatce piersiowej i narządach wewnętrznych.Objawy wstępne: linia (oś) anatomiczna kręgosłupa (wyrostki kolczyste) nie pokrywa się z linią mechaniczną (pion spuszczony z C7 nie pokrywa się z osią kręgosłupa). Ta różnica przebiegu linii daje nam informację o rodzaju skrzywienia, wielkości, nasileniu i o miejscu, w którym się znajduje.Skolioza - wiąże się najczęściej z asymetrią ustawienia:• łopatek;• barków;• miednicy;• kształtu klatki piersiowej;• a często również z rotacją kręgów i torsją żeber.W celu wykrycia skoliozy oceniamy postawę ciała badanego, zaczynając od oględzin w płaszczyźnie czołowej. Istotne znaczenie ma tu określenie symetrii szeregu łatwo dostępnych punktów topograficznych po obu stronach ciała oraz linii pionu i poziomych, takich jak np.: linia oczu, trójkątów szyjno – barkowych, trójkątów talii, itp., ponadto odstawanie łopatek, odległość łopatek od kręgosłupa oraz ich ułożenie względem siebie, rotacja kręgosłupa itp.Istnieje wiele klasyfikacji skolioz, ale jako kryteria podziału mogą służyć:• lokalizacja skrzywienia – szyjne, piersiowe, lędźwiowe;• liczba łuków – jednołukowe, (odcinkowe, całkowite), dwu i wielołukowe (maksymalnie 4–łukowe);• „pierwotność skrzywienia” (powstanie np. od kręgu klinowego);• stopień mechanicznego wyrównania skrzywienia – wyrównane lub nie wyrównane (radiologicznie natomiast skoliozę uważa się za wyrównaną, gdy suma wartości kątowych wygięć wtórnych jest w przybliżeniu równa wartości kątowej wygięcia pierwotnego),• stopień anatomiczno – biernego wyrównania się skrzywienia (Sc), oceniane na podstawie próby korekcji czynnej i biernej. Korekcja czynna polega na zdolności wyrównania skrzywienia za pomocą napięcia mięśni, zwłaszcza grzbietu. Korekcja bierna dokonywana jest bądź poprzez ułożenie na boku, bądź też zwis (najlepiej na podudziach). Prawidłowy zwis na rękach zawiera w sobie zarówno elementy korekcji czynnej, jak i biernej.Najczęściej spotykanym podziałem bocznych skrzywień kręgosłupa jest podział skolioz wg Cobba; dzieli on skoliozy na:• Funkcjonalne (czynnościowe, statyczne) postawy skolityczne, w których nie stwierdza się utrwalonych zmian w budowie kręgosłupa. Zmiany dotyczą układu mięśniowo – więzadłowego, są odwracalne, poddają się korekcji czynnej i biernej. Są to najczęściej wady postawy spowodowane:- złymi pozycjami nawykowymi;- skróceniem kończyn dolnych;- przykurczem mięśni mostkowo – obojczykowo – sutkowych;- przykurczam w stawie biodrowym lub kolanowym;- zablokowaniem stawów biodrowo – krzyżowych i w konsekwencji kontrrotacją lub skośnym ustawieniem miednicy!!!Po usunięciu tych przyczyn osiągamy „idealną pozycję kręgosłupa”, jednak nie zauważenie tych objawów i długie ich utrzymanie się może spowodować pojawienie się zmian strukturalnych.• Strukturalne (rzeczywiste, utrwalone, nieodwracalne) – stwierdzamy w nich utrwalone nieodwracalne zmiany w kręgach (torsja), klatce piersiowej i miednicy. Nie można ich skorygować ani czynnie ani biernie.Skoliozy strukturalne mogą być:a) kostno – pochodne;- krąg klinowy;- dodatkowe zrosty żeber;- nabyte (upadek, nawyk nieprawidłowej postawy);b) nerwo – pochodne; - paraliż;- niedowład czasowy;- choroba Heinego – Medina;c) mięśnio – pochodne;- dystrofie mięśniowe;- przykurcze (kręcz szyi).Podział skolioz według G. Wejsfolga (4 stopnie korekcji czynno – biernej):• I° - skrzywienie wyrównuje się czynnie całkowicie lub częściowo;• II˚ - skrzywienie wyrównuje się biernie całkowicie lub częściowo;• III°- skrzywienie nie wyrównuje się ani czynnie ani biernie;• IV°- jak wyżej, lecz na zdjęciu RTG widoczne są zmiany strukturalne (torsje czy zrosty kręgów).Określenie skoliozy:· czy jest ona – prawostronna (dex), czy lewostronna (sin);· czy jest – wyrównana (=), czy niewyrównana (¹);· okres powstania – niemowlęce, dziecięca, młodzieżowa;· określenie wielkości skrzywienia:- Iº - kat skrzywienia do 20° - 30°;- IIº- od 20° do 60°;- IIIº- do 90°;- IVº - powyżej 90°;· umiejscowienie skoliozy:- pierwotnie piersiowo – szyjne (bardzo rzadkie);- pierwotnie piersiowe – najczęściej prawostronne występujące głównie u dziewcząt. Powodują one duże zniekształcenia w obrębie klatki piersiowej (garb żebrowy) i narządów w niej zawartych, doprowadzając do niewydolności narządów krążenia i oddychania. Towarzyszy temu znaczna asymetria innych elementów budowy ciała (barków, łopatek, tułowia, miednicy), szpeci to sylwetkę, stając się powodem licznych kompleksów. Zaawansowane zmiany zniekształcające w obrębie kręgosłupa mogą doprowadzić do porażeń kończyn dolnych w następstwie nacisku rdzenia.- pierwotnie piersiowo – lędźwiowe (skompensowane);- pierwotnie lędźwiowe (najczęściej lewostronne – w tym typie występują szybciej dolegliwości bólowe).Objawy skoliozy wg G. Wejsfolga w zależności od stopnia bezpośredniości zmian:• I-go rzędu - (bezpośrednie) dotyczące kręgosłupa takie jak:- rotacja kręgu wokół osi;- torsje kręgu;- sklinowacenie kręgu;- przesunięcie boczne kręgosłupa;- kąty skrzywienia;• II-go rzędu - (pośrednie bliskie) dotyczące klatki piersiowej:- torsja klatki piersiowej;- torsja żeber;- garby żebrowe tylny i przedni (skolioza złośliwa);- wgłębienia (depresje) żebrowe tylne, przednie;• III-go rzędu - (pośrednie oddalone od kręgosłupa) dotyczące:- miednicy;- ustawienia barków;- łopatek;- stóp itp.Przykład opisu skoliozy dla instruktora:Sc th dex d¹4d IIIº Th2 VIII L1, 8,4, B, 80° – („wygięcie pierwotne”)Sc L2 III˚ L5, 6, 3A 60° – wygięcie kompensacyjne, wtórne”).Sc – oznacza skoliozę.th – skolioza piersiowa (thoracalis).dex – skolioza prawostronna (dextroconvexa).d – dystoniczna.¹ – skolioza niewyrównana.4d – oznacza, że pion pada 4 cm od szpary pośladkowej na prawo.III° – nie koryguje się ani czynnie, ani biernie.Th2 – o początku skrzywienia pierwotnego na drugim kręgu piersiowym.VIII – szczyt na wysokości ósmego kręgu (piersiowego).L1 – koniec skrzywienia na pierwszym kręgu lędźwiowym.8 – względna długość łuku skrzywienia wynosi 8 cm.4 – wysokość 4 cm.80° – kąt skrzywienia wynosi 80˚,Sc L2 III° L5 – oznacza, że skrzywienie wyrównawcze lędzwiowe rozciąga się od drugiego do piątego kręgu lędzwiowego ze szczytem łuku na trzecim kręgu.6 – długość względna łuku wyniosi 6 cm.3 – oznacza wysokość rowną 3 cm.A – oznacza torsję.60˚ – kąt skrzywienia wynosi 80°.Skoliozy niemowlęce – ujawniają się do 3 roku życia - rokują niekorzystnie ze względu na długotrwałość procesu chorobowego.Skoliozy dziecięce – obejmujące wiek przedszkolny i szkolny (pierwszy krytyczny okres posturogenezy).Skoliozy młodociane – rokujące najgorzej ze względu na nawarstwianie się zmian okresu dojrzewania, zwłaszcza rzutu wzrostowego (drugi okres krytyczny posturogenezy).Większość, bo aż ponad 80% wszystkich bocznych skrzywień kręgosłupa to tzw. skoliozy „idiopatyczne”, czyli niewiadomego pochodzenia (łać.: samoistne), ujawniające się w okresie wzrostu. Im wcześniej powstają, zwykle w wieku 4, 5, 6 lat – tym gorzej. Ich etiologia jest oficjalnie do dziś nieznana. Ale czy na pewno? Moim zdaniem wszystkie wady układu kostno – mięśniowego mają swoją przyczynę i nie dzieją się same z siebie, stąd w dalszej części tego opracowania celowo używam słowa „idiopatyczna” w cudzysłowie.Mechanizm powstawania skolioz (wg oficjalnej teorii sprzed lat).W warunkach prawidłowych kręgosłup zachowuje swoją pionową postawę z fizjologicznymi wygięciami przedniotylnymi dzięki wewnętrznej równowadze, na którą składają się elementy bierne (zaliczamy do nich krążki międzykręgowe) i czynne (mięśnie kręgosłupa i tułowia). Bez względu na opinie patogenezy pozostaje niewątpliwy fakt, że pod wpływem zadziałania czynnika etiologicznego następuje zaburzenie wewnętrznej równowagi statyczno – dynamicznej kręgosłupa i jego wyginanie się. Podstawowym elementem skrzywienia jest łukowate wygięcie w jednym odcinku, które nazywamy „skrzywieniem pierwotnym”. W pierwszej fazie stwierdza się tylko zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości wygięcia oraz utratę elastyczności. Bardzo szybko następują zmiany strukturalne w kręgach. Przyjmują one kształt klinowaty.Wraz z wygięciem bocznym następuje obrót i skręcenie kręgosłupa wzdłuż jego osi pionowej, w stronę wypukłości łuku skrzywienia. Skręcenie powoduje przemieszczanie się żeber do tyłu po stronie wypukłości, a do przodu po stronie wklęsłości. To wygięcie powoduje wystąpienie garbu żebrowego. „Wygięcie pierwotne” zaburza równowagę i statykę tułowia. Powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają „wygięcia wtórne” – wyrównawcze. W skoliozach występują zniekształcenia klatki piersiowej i towarzyszące temu zmiany ustawienia łopatek, barków i miednicy. Przy dużych skrzywieniach kręgosłupa, płuco po stronie wklęsłości jest tak mocno uciśnięte, że zostaje prawie całkowicie wyłączone z oddychania. Zmiany te są przyczyną obniżenia ogólnej sprawności fizycznej.Podsumowując – najpierw pojawia się skrzywienie „pierwotne”, potem to skrzywienie przekształca się i mamy łuki wtórne na innych odcinkach np. powyżej i poniżej. Takie zjawisko nazywamy kompensacją.Jest to oczywiście jedynie teoria – wymyślona kilkadziesiąt lat temu, choć mało przekonywująca praktyków, niestety dalej obowiązująca w literaturze fachowej i nadal nauczana na studiach medycznych i pokrewnych.Wieloletnie doświadczenia i wyniki badań autora tego opracowania (ogłoszone po raz pierwszy na Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej w Krakowie w 1995 r., poświęconej postawie ciała), jak również późniejsze doniesienia naukowe, zarówno polskich, jak i zagranicznych autorów, dowodzą niezbicie, że mechanizm powstawania skolioz jest zupełnie inny!Chciałbym przedstawić w tym miejscu własną teorię powstawanie skolioz, opierając się na wynikach badań 2 tysięcy dzieci (w wieku od 3 – 18 lat) – pacjentów Miejskiego Ośrodka Gimnastyki Korekcyjno – Kompensacyjnej w Tczewie oraz na analizie 3 tysięcy kartotek zawierających historię choroby (wraz ze zdjęciami RTG) pacjentów Przychodni Szpitala Wojewódzkiego – Poradni Ortopedycznej dla Dzieci w Gdańsku.Z bocznym skrzywieniem kręgosłupa związana jest bardzo często zmiana przestrzennego ustawienia miednicy – i to jest bezsporne. Dotychczas wielu autorów uznawało jednak, że zjawisko to jest konsekwencją skoliozy, a coraz więcej autorów, ze mną na czele uważa, że jest wręcz odwrotnie!W warunkach prawidłowych – w płaszczyźnie czołowej – miednica jest ustawiona poziomo, a kręgosłup jest prosty, łącząc się z nią dwoma bardzo ścisłymi stawami krzyżowo- – biodrowymi. Kręgosłup ustawia się zawsze prostopadle do tylnej linii biodrowej, stąd jej nawet minimalne pochylenie, wymusza skrzywienie kręgosłupa w stronę obniżonego tylnego kolce biodrowego. W większości wypadków mamy do czynienia ze skośnym ustawieniem miednicy i jej zrotowaniem. Chodzi tu o to, że np. z przodu lewy kolec biodrowy górny jest ustawiony wyżej, natomiast z tyłu prawy jest wyżej. Czyli sugeruje to, że miednica jest skręcona wokół osi poprzecznej stawów biodrowych (tzw. „kontrrotacja miednicy”).Każda zmiana ułożenia miednicy, różnego rodzaju pochylenie czy skręcenie miednicy, musi bezpośrednio zadziałać na kręgosłup, powodując zaburzenie w jego ustawieniu.W uproszczeniu miednicę można przedstawić jako symetryczną (względem płaszczyzny strzałkowej) konstrukcję trzech zasadniczych części: prawej i lewej kości miednicy oraz kości krzyżowej. W prawidłowym układzie położenie panewek stawów i talerzy biodrowych, względem tej płaszczyzny jest jednakowe. Podstawowy ruch zmieniający położenie kości miednicy względem siebie może nastąpić w stawach krzyżowo – biodrowych. Jeszcze do nie dawna stawy te uważano za nieruchome lecz teraz coraz mniej lekarzy, tym bardziej terapeutów, zgadza się z tą opinią. Przemieszczenie takie może nastąpić w różnych kierunkach. Towarzyszy temu najczęściej rotacja wokół osi poprzecznej stawów biodrowych oraz obrót (zgodny z obrotem kości krzyżowej) piątego kręgu lędźwiowegoWedług mnie, w bardzo dużym uproszczeniu, kręgosłup można porównać do konstrukcji z klocków LEGO, ułożonych jeden na drugim. W normalnym układzie kręgosłup zachowuje linię pionową. Ustawiony jest on tak długo, dopóki jego podstawa, czyli miednica ułożona jest poziomo.W każdym przypadku, w którym następuje nieprawidłowe ułożenie miednicy (skośne jej położenie czy też zrotowanie), gdzie krawędź kości krzyżowej unosi się np. mniej więcej o 2,5 mm dochodzi do tak zwanego wyboczenia kręgosłupa.W przypadku, kiedy kręgosłup ustawia się skośnie ze względu na nieprawidłowe ułożenie miednicy, która wymusza uniesienie krawędzi kości krzyżowej o 4 mm – kręgosłup odchodzi od linii pionu już znacznie wyraźniej.Jednakże taki stan rzeczy nie może długo trwać, gdyż organizm człowieka zmierza do zrównoważenia swojej postawy, stąd tworzy się łuk skrzywienia, na początku niezauważalny. Jednak ogólny środek ciężkości przesuwa się na jedną stronę – w kierunku wypukłości łuku. Jeśli taki stan przedłuża się to kręgosłup wygina się jeszcze bardziej. Utrzymanie równowagi staje się już bardzo utrudnione. Organizm, zmierzający w dalszym ciągu do zrównoważenia tego układu, wytwarza drugi łuk kompensacyjny (powyżej pierwszego) zwykle w okolicy 3-go, 4-tego kręgu piersiowego. A to dlatego, że w tym miejscu głębokie mięśnie grzbietu posiadają najmniejszą masę. Tworzy się więc skrzywienie wtórne (wyrównawcze). W momencie zrównoważenia obu łuków skrzywienia kręgosłupa – można mówić o „specyficznej równowadze skoliotycznej”.Jednak biorąc pod uwagę, że każdy wyższy odcinek kręgosłupa posiada więcej stopni swobody, a więc posiada większą labilność, to w związku z tym, wyżej umiejscowiony łuk kompensacyjny mocniej się deformuje – powodując większe spustoszenie w kręgosłupie. Wówczas bardzo często dochodzi na tym odcinku do rotacji kręgosłupa wokół własnej osi, a w konsekwencji do torsji oraz przesunięcia i deformacji żeber. Tworzy się tak zwany garb żebrowy, który ujawnia się szczególnie wyraźnie w ocenie postawy ciała w pochyleniu tułowia ku przodowi (w skłonie w przód).Przeprowadzone przez Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno – Kompensacyjnej w Tczewie badania wykazały, że symptomy bocznego skrzywienia kręgosłupa występują w ponad 70% przypadków u dzieci w wieku od 3 do 4 lat, w ponad 80% u dzieci w wieku od 5 do 6 lat, a już w ponad 90% przypadków u dzieci starszych. U większości dzieci ze skoliozą zaobserwowano nieprawidłowe ułożenie miednicy (skręcenie lub skośne jej ustawienie). Taki stan rzeczy zauważono również u dużej części tych dzieci, u których nie odnotowano jeszcze żadnych oznak b.s.k.Proces powstawania skoliozy jest skomplikowany i zależny od indywidualnych cech dziecka. Pierwsze oznaki skoliozy mogą być zauważone już w wieku od 3 do 7 lat, kiedy to najczęściej mamy do czynienia z funkcjonalnym bocznym skrzywieniem kręgosłupa, zwanym inaczej statycznym. Jest to wówczas skrzywienie jednołukowe (zwykle lewostronne) – i jeszcze odwracalne.Wnikliwa analiza wyników badań, prowadzonych przez autora tego artykułu, pozwala wysnuć wniosek, że to nieprawidłowe ułożenie miednicy jest przyczyna skoliozy, a nie odwrotnie.Jak to się dzieje, że kości miednicy ulegają przemieszczeniu?Na skręcenie miednicy, zwane również kontrrotacją miednicy (k.r.m.), może mieć wpływ zwichnięcie stawu biodrowego.Wyróżniamy wrodzone zwichnięcie biodra (luksacja) i okołoporodowe zwichnięcie stawu (dysplazja).Na istnienie zwichnięcia u małych dzieci może wskazywać ograniczenie odwodzenia, (zgiętych w stawach biodrowych) nóżek, asymetria krocza lub pośladka, opóźnienie chodzenia, utykanie, chód kaczkowaty, skrócenie kończyny dolnej.Zarówno luksacja, polegająca na wysunięciu głowy kości udowej z panewki stawowej, już w czasie życia płodowego lub zaraz po urodzeniu, jak i dysplazja, czyli nieprawidłowości anatomiczne w budowie stawu – nie leczone mogą przekształcić się w utrwalone zwichnięcie stawu.Zwichnięcie stawu biodrowego może pojawić się również w okresie, gdy dziecko uczy się chodzić, szczególnie wtedy, kiedy zbyt wcześnie zaczyna przyjmować spionizowaną postawę ciała. Zmuszanie dziecka do szybkiego siadania, chodzenia z prowadzeniem za rączki, umieszczanie dziecka w tak zwanym chodziku, przeciąża (początkowo niedostrzegalnie) w pierwszym rzędzie jego stawy krzyżowo – biodrowe, doprowadzając do utrwalenia skręcenia miednicy wokół poprzecznej osi stawów biodrowych.A co się dzieje, gdy nieprawidłowe ułożenie kości miednicy pozostanie niezauważone lub też zbagatelizowane i nie usunięte?Na podstawie szczegółowych badań w Ośrodku Gimnastyki Korekcyjnej w Tczewie w latach 1992 – 1997 stwierdzono zadziwiającą prawidłowość. Mianowicie: im starsza była grupa badanych dzieci tym procent występowania u nich kontrrotacji miednicy był większy. Dodatkowo zauważono, że spośród dzieci z utrwaloną (nie korygowaną) k.r.m., aż u 40 % z nich wykryto (po pewnym czasie) różnicę w długości kończyn dolnych w granicach od 0,5 do 1,0 cm, (która wcześniej nie występowała).Krótsza okazała się noga po stronie obniżonego kolca biodrowego przednio – górnego. Ponadto notowano u nich pogorszenie się postawy ciała – i progresję bocznego skrzywienia kręgosłupa. Może to sugerować, że nieprawidłowo ułożona miednica zaburza rozkład sił nacisku na obie nogi. W rezultacie jedna z nich (po stronie obniżonego kolca biodrowego przednio – górnego) przyjmuje większe obciążenie i zaczyna wolniej rosnąć. Wówczas mamy dysproporcję, która praktycznie nie pozwala na korekcję kręgosłupa i stanowi ona przyczynę braku efektywności procesu korekcyjnego (leczenia skoliozy).O problemie występowania różnicy w długości kończyn dolnych niech świadczą dane, które podają, że w USA występuje ona w 71 – 92% badanej populacji, we Francji 2 osoby na 5-ciu badanych posiada jedną nogę krótszą.Nieustanne nieprawidłowe obciążanie kręgów i krążków międzykręgowych doprowadzają do nieodwracalne zmiany w kręgosłupie – powodując osłabienie gorsetu mięśniowego. Następuje progresja b.s.k., gdyż miednica znajduje się w asymetrycznym położeniu, wpływając przez cały czas na proces pogłębiania się skoliozy.Dokładna ocena ustawienia miednicy może doprowadzić do wykrycia jej asymetrii. Pomiar ustawienia miednicy zaczynamy od palpacyjnego ustalenia (wyczucia), w którym miejscu znajdują się kolce biodrowe przednie górne. Zwracamy przy tym uwagę na to, by nie szukać ich wierzchołków, gdyż nie mają one wielkości główki od szpilki, stąd najłatwiej przyłożyć kciuki pod kolcami biodrowymi i wtedy najtrafniej ocenimy czy występuje asymetria miednicy, czy też nie.Poza tym przykładamy z boku swoje dłonie, do talerzy biodrowych i sprawdzamy czy znajdują się one na równej wysokości. Z tyłu również zwracamy wagę na symetrię ułożenia miednicy, szukając kolce biodrowe tylne.Podczas każdej oceny postawy musimy sprawdzić długość kończyn dolnych. Najprostszym sposobem pomiaru długości kończyn dolnych jest pomiar orientacyjny, wykonywany w pozycji leżącej na plecach z nogami ugiętymi w kolanach. W tym celu posługujemy się – ułożoną w poziomie – listewką, którą od góry przykłada się do kolan i sprawdza czy oba znajdują się na jednym poziomie, jeśli tak nie jest – świadczy to o skróceniu jednej nogi. Różnicę w długości kończyn mierzymy podziałką centymetrową.Co można zrobić, by usunąć przyczynę bocznego skrzywienia kręgosłupa?Przede wszystkim spowodować przywrócenie prawidłowego położenia kości miednicy, a kręgosłup, jeśli wada nie posiada zmian strukturalnych, powróci do swojego poprzedniego (prostego) położenia. Można to uczynić za pomocą różnych ćwiczeń gimnastycznych, wzorowanych na systemie YOGI, Schroth oraz pozycji ułożeniowych i zabiegów stosowanych w chiropraktyce. Zastosowanie w/w ćwiczeń w celu skorygowania nieprawidłowego ułożenia miednicy u dzieci, które nie wykazują symptomów skoliozy, ma również charakter prewencyjny, zabezpieczający przed powstaniem skoliozy.
KAROLINA01