ZMIANY ZWYRODNIENIOWO- ZNIEKSZTAŁCAJĄCE STAWÓW( arthrosis deformans, osteoarthrosis)
- zespół chorobowy polegający na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Mają charakter powolny, lecz stalepostępujący. Prowadzą do:
· ograniczenia zakresu ruchów w stawach
· bólów
· wychudzenia mięśni
· przykurczów i usztywnień
1) zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające samoistne( arthrosis deformans idiopathica), w których bliższe określenie czynnika wywołującego jest niemożliwe. Mogą być uwarunkowane konstytucjonalnie, gdyż stwierdza się je u ludzi( zwłaszcza otyłych) bez względu na wykonywany zawód i ciężkość pracy- w tym przypadku czynnikiem wywołującym mogą być zaburzenia hormonalne lub przemiany materii. Istnieją także teorie o przebiegających bezobjawowo łagodnych zakażeniach swoistych stawu, wielokrotnie powtarzanych mikrourazach; a także wrodzonej niedomodze chrząstki stawowej lub zmianach w składzie płynustawowego, który ożywia chrząstkę.
2) zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne( arthrosis deformans secundaria) uwarunkowane uprzednio przebytą chorobą stawu. Przyczyny:
· urazy( powtarzające się skręcenia stawu, jednorazowy większy uraz lub wielokrotne małe urazy, złamania śródstawowe lub przystawowe, złamania odległe- wygojone w wadliwym ustawieniu i zaburzające statykę i czynność stawu, ciała obce, operacje)
· nieswoiste i swoiste zapalenia stawu lub jego okolicy( ropne, gruźlicze, reumatyczne)
· choroby nasad kości długich( jałowe martwice, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, zaburzenia wzrostowo- rozwojowe)
· wrodzone niedorozwoje stawu( dysplazja)
· zmiany stawowe wywołane chorobą ośrodkowego układu nerwowego( jamistość rdzenia, kiła, mózgowe porażenie dziecięce, porażenia połowiczne)
· zmiany nowotworowe w stawie i jego okolicy
Patologia:
1. obrzęk i wzmożenie unaczynienia błony maziowej oraz torebki stawowej, która z wolna ulega przerostowi, pogrubieniu i zbliznowaceniu
2. zmiany chemiczne w płynie stawowym, a chrząstka stawowa staje się cieńsza, mniej elastyczna, ulega zeszkliwieniu, traci bladoniebieski kolor i przybiera lekko żółtawe zabarwienie i matowieje. W niektórych miejscach rozpada się na cienkie słupki ustawione prostopadle do powierzchni stawowej( spluszowacenie chrząstki)
3. chrząstka stawowa powoli zanika i odsłania nie chronioną niczym powierzchnię stawową kości, która styka się z obnażoną kością przeciwległej powierzchni stawowej- w chrząstce powstają ubytki: owrzodzenia wypełnione częściowo ziarniną
4. na granicy błony maziowej i chrząstki stawowej powstają wyrośla chrzęstne, które następnie kostnieją
5. podchrzęstna płytka stawu grubieje i staje się nierówna; pogrubieniu ulegają także beleczki kostne istoty gąbczastej, znajdujące się pod istotą korową
6. nie chroniona płaszczem chrzęstnym tkanka kostna nie wytrzymuje ucisku i ulega degeneracji i obumieraniu
7. w miejscu największego obciążenia dochodzi do wytworzenia się geod- torbielowatych ubytków kostnych wypełnionych bezpostaciową masą galaretowatą
8. błona maziowa wokół powierzchni stawowych i w sąsiadujących z nimi zachyłkach ulega przerostowi kosmkowemu( długie, nitkowate twory utworzone z błony maziowej i tkanki pomaziówkowej), a następnie może ulec zbliznowaceniu, przemianie w tkankę chrzęstną, a czasami skostnieniu
9. w jamie stawowej lub jej okolicy tworzą się ciała wolne, półwolne, chrzęstne lub chrzęstno- kostne
Objawy kliniczne:
- ograniczenia ruchomości stawów
- osłabienie kończyny, uczucie zmęczenia
- ból początkowo wysiłkowy, a następnie spoczynkowy
- trzaski podczas ruchów stawów
- pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu
- od czasu do czasu zaostrzenia z zapalnym wysiękiem, obrzękiem, wzmożeniem ocieplenia skóry, pogrubieniem błony maziowej, bolesnością uciskową, przykurczem i znacznym nieraz upośledzeniem czynności stawu
Obraz radiologiczny:
- początkowo nieznaczne zwężenie szpary stawowej oraz sklerotyzacja kostnej powierzchni stawowej
- narastające dziobiaste wyrośla kostne na brzegach stawu
- obszar sklerotyzacji rozszerza się na istotę gąbczastą
- kondensacja tkanki kostnej, a także okrągławe, torbielowate ubytki cienia kostnego w miejscach największego ucisku
- złamania powierzchni stawowych
Leczenie:
Można jedynie zmniejszyć szybkość rozwoju zmian.
1) ogólne:
· uregulowanie trybu życia
· oszczędzanie chorych stawów
· obniżenie masy ciała do stanu prawidłowego
· ćwiczenia ogólnie usprawniające( głównie mięśni chorych stawów)
· posługiwanie się w czasie chodu laską lub kulami łokciowymi
· w okresach zaostrzeń farmakoterapia: salicylany i polopiryna, które uśmierzają dolegliwości bólowe i zmniejszają objawy zapalne
2) miejscowe:
· fizykoterapia: zabiegi wywołujące miejscowe przekrwienie( nagrzewanie, masaże, kąpiele); w okresach zaostrzeń wilgotne okłady
· farmakologia: wstrzykiwania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych
· kinezyterapia: w okresie zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie kończyny; ćwiczenia wzmacniające osłabione mięśnie
Leczenie operacyjne:
- wykonuje się przy wadliwych ustawieniach osi długich kości, zagięciach i zniekształceniach, powodujących czynnościowe i statyczne zaburzenia kończyn i będących przyczyną przeciążeń ograniczonych odcinków stawowych:
1. osteotomie- poprawiające ustawienie kości i powierzchni stawowych
2. operacje wewnątrzstawowe usuwające miejscowe przyczyny uszkodzenia stawu( ciała wolne, uszkodzone łąkotki, patologie więzadeł)
3. endoprotezoplastyka- operacje wymieniające powierzchnie stawowe
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU BIODROWEGO( coxarthrosis)
1. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające pierwotne( coxarthrosis idiopathica)
2. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne( coxarthrosis secundaria) mogą być wywołane:
· wrodzoną dysplazją stawu biodrowego, niedorozwojem dachu panewki, dysproporcją między wielkością głowy kości udowej i panewki, wzmożoną antetorsją i wzmożoną koślawością bliższego końca kości udowej, wrodzonym zwichnięciem lub biodrem szpotawym wrodzonym
· zaburzeniami okresu wzrostowo- rozwojowego biodra( choroba Perthesa, młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej)
· zmianami urazowymi( dystorsje, zwichnięcia, złamania, zrośnięte w wadliwym ustawieniu złamania kości udowej)
· uszkodzeniami stawu po przebytych sprawach zapalnych, ropnych, reumatycznych, gruźliczych
· zaburzeniami przemiany materii
Objawy:
- ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny
- ograniczenie przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia
- ograniczenie zgięcia
- przykurcze zgięciowo- przywiedzeniowe
- osłabienie i niepewność kończyny, dolegliwości bólowe( zaczynające się często w kolanie)
- profilaktyka: polega na wczesnym wykryciu i doprowadzeniu do całkowitego wyleczenia wszystkich elementów dysplazji, prawidłowym i dokładnym nastawieniu i leczeniu złamań oraz zwichnięć kończyny dolnej, usunięciu zaburzeń statyki oraz odpowiednim zabezpieczeniu powierzchni stawowych przed deformacją w chorobie Perthesa oraz chorobach o zapalnej etiologii.
Leczenie zachowawcze:
- fizykoterapia: zabiegi przegrzewające
- kinezyterapia: zabiegi wzmacniające mięśnie wykonujące ruchy w stawie biodrowym; odciążenie stawu biodrowego
- farmakologia: środki przeciwbólowe i przeciwzapalne
- osteotomia międzykrętarzowa- poprawa funkcji i łagodzenie bólów
- przecięcie przyczepów przywodzicieli z nefrektomią n. zasłonowego i odcięciem krętarza większego- krótkotrwała poprawa
- artrodeza- usztywnienie stawu biodrowego w pozycji funkcjonalnej: lekkim zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej
- endoprotezoplastyka: mogą powstać liczne powikłania:
· śródoperacyjne:
- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy
- złamanie panewki kostnej lub jej przebicie przy wykonywaniu otworów dla cementu w panewce
- uszkodzenie nerwów
- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych
· wczesne pooperacyjne:
- infekcja
- zakrzepy i zatory
- zwichnięcia endoprotezy
· późne:
- aseptyczne obluzowanie jednej lub obu części endoprotezy
- złamanie trzpienia
- późne infekcje
- skostnienia okołostawowe
- wędrowanie panewki w kierunku miednicy lub ku górze
- złamanie uda
WGŁĘBIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ W KIERUNKU MIEDNICY MNIEJSZEJ( protrusio acetabuli intrapelvica)- nazywane także miednicą Otto’a. Choroba Otto- Chrobaka
- stopniowe zagłębianie się głowy kości udowej do wewnątrz miednicy
- scieńczenie i uwypuklenie się dna panewki do światła miednicy
- zbliżenie krętarza większego do panewki
- zachowana szczelina stawowa
- powierzchnia stawowa głowy kości udowej jest gładka, zachowuje swój kulisty kształt lub jest nieco owalna
- zmniejszenie kąta trzonowo- szyjkowego, skrócenie szyjki
- stopniowe ograniczenie ruchów w stawie( ruch zginania utrzymuje się najdłużej)
SAMOISTNA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ( necrosis idiopathica capitis femoris)
Przyczyna:
· zaburzenia ukrwienia, powodujące obumarcie tkanki kostnej głowy kości udowej
Obszar martwicy zbliżony jest kształtem do klina i nie obejmuje całej głowy kości udowej. Zmieniona część ulega z wolna oddzieleniu od tkanki kostnej żywej warstwą tkanki łącznej, która może częściowo ulec skostnieniu. Radiologicznie stwierdza się duży martwak, który ulega stopniowemu zapadaniu się, pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe całego stawu.
· narastające dolegliwości bólowe biodra, niekiedy uda i kolana
· pojawia się utykanie
· ograniczenie ruchów rotacyjnych, odwodzenia i przeprostu
· przykurcz
- w okresach początkowych: ochrona chorej kończyny przed obciążeniem zmniejsza dolegliwości bólowe
- operacyjne:
· osteotomia podkrętarzowa- zmienia miejsce obciążenia głowy kości udowej
· przeniesienie naczyń krwionośnych w okolicę podgłowową szyjki
· artrodeza
· w bardziej posuniętych stanach: endoprotezoplastyka
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO( gonarthrosis)
Przyczyny:
- statyczne odchylenia osi kończyn( koślawość lub szpotawość)
- wrodzone anomalie( tj. odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn stawowych kłykci udowych, niewłaściwy układ aparatu prostującego kolano)
- zmiany urazowe( uszkodzenia więzadeł, łąkotek, złamania) i zapalne( RZS, gruźlica)
- osłabienie i szybkie męczenie stawu
- postępujące ograniczenie ruchomości
- dolegliwości bólowe( najpierw wysiłkowe, potem statyczne)
- w okresie zaostrzeńà objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej
- pogrubienie obrysów stawu kolanowego
- przykurcz zgięciowy stawu kolanowego
- zaznaczone wychudzenie mięśni uda( szczególnie mięśnia czworogłowego)
- pogrubienie rzepki i nieznaczne przemieszczenie jej ku górze
- ucieplenie kolana
- podczas ruchów wyczuwa się trzeszczenie spowodowane ocieraniem się o siebie nierównych powierzchni stawowych
- zgrubienie i stwardnienie torebki stawowej
- częste żylakowate zmiany kończyn
- zmiany w obrazie rtg:
· zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej i pogrubienie rzepki
· osteofity na brzegach rzepki i krawędziach stawowych kości piszczelowej oraz zwężenie szpary stawowej
· w zaawansowanych stadiach à znaczna sklerotyzacja podchrzęstnej tkanki kostnej, zmiany torbielowate tkanki kostnej, wolne ciała kostne( śródstawowe)
- ma na celu:
· zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym
· zwiększenie zakresu ruchów
- wzmocnienie mięśni kończyny( szczególnie m. czworogłowego)
- w okresach zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie
- aparat ortopedyczny może zapewnić stabilizację i umożliwić chodzenie
- alloplastyka- dla pacjentów ze znacznymi zmianami zniekształcająco- zwyrodnieniowymi
- osteotomia podkolanowa( „+”)- wprowadzony jest klin, który doprowadza do korekcji w obrębie stawu
- osteotomia nadkolanowa( „-”)- usunięcie( wycięcie) klina w celu korekcji ustawienia w obrębie stawu
- artrodeza( usztywnienie)- przywraca funkcję podporową kończyny, gdy nie można wykonać żadnej z operacji lub trzeba usunąć protezę. Kończynę usztywnia się w pozycji funkcjonalnej- lekkie zgięcie.
- artroskopia- małoinwazyjne działanie w obrębie stawu
Endoprotezy:
1. grupa: endoprotezy typu „saneczkowego”; dwuczęściowa: część udowa jest metalowa, a część piszczelowa- plastikowa. Mogą być stosowane w obrębie zniszczonego przedziału stawu przyśrodkowego lub bocznego lub obu jednocześnie
2. grupa: endoprotezy kondylarne; trzyczęściowe: części udowa, piszczelowa i rzepkowa
Stosuje się je wstawie kolanowym z zachowanymi więzadłami pobocznymi; koślawość lub szpotawość nie powinny przekraczać 15°, a przykurcz zgięciowy nie powinien być większy niż 30°
3. grupa: endoprotezy typu zawiasowego; stosowane szczególnie w stawach pozbawionych stabilności na skutek dużych ubytków powierzchni stawowych lub zniszczenia aparatu więzadłowego. Część udowa i piszczelowa nie tworzą układu sztywnego, a jednocześnie przywracają stabilność. Pozwala ona na zginanie i prostowanie oraz niewielkie ruchy rotacyjne.
Powikłania po endoprotezie:
· wczesne:
- złamanie lub przebicie trzonu kości piszczelowej
- zwichnięcie endoprotezy
- aseptyczne obluzowanie części endoprotezy
- złamanie trzpienia endoprotezy
Postępowanie po implantacji endoprotezy:
- doba 0:
· zakładana jest szyna CPM( do ruchu ciągłego biernego); daje ona możliwość ustawienia stopy pod kątem 90°do podudzia i wyprostu kończyny dolnej. Początkowo ustawienie jest w przeproście o 10° w stawie kolanowym, aby nie doszło do przykurczu zgięciowego
- doba 1:
· przy obecnym znieczuleniu: ćwiczenia oddechowe, przeciwzakrzepowe, izometryczne w pozycji leżącej; uruchomiona szynaà zgięcie w stawie kolanowym do 15°
· po 24h: przechodzenie do siadu, półsiadu, początek ćwiczeń czynnych
- doba 2:
· zakres zgięcia kończyny w szynie do 30°
· ćwiczenia czynne zdrowych kończyn
- doba 3:
· zakres zgięcia kończyny w szynie 45°
· siad prosty na łóżku
Jeśli zakres ...
KAROLINA01