Odmrożenia.doc

Odmrożenia , oparzenia

Odmrożenie
Obwodowe uszkodzenia spowodowane zimnem można podzielić na odmrożenia i urazy nieodmrożeniowe. Odmrożenia są najpowszechniejszym urazem występujące podczas hipotermii. nieodmrożeniowy spowodowany działaniem zimna i wilgoci. Odmrożenia występują, gdy tempera­tura ciała spada poniżej 0°C, co powoduje powstawanie kryształków lodu pozakomórkowo, odwodnienie i rozpad komórek oraz uwolnienie produktów ich rozpadu; wywołuje to zagęszczenie krwinek i zastój w mikrokrążeniu. Następnie w wyniku odtajania tkanek pojawia się obrzęk, zakrzepica i martwi­ca tkanek. Czynnikami predysponującymi są alkohol i narkotyki (nikotyna), choroby przewlekłe (choroby naczyń obwodowych).

Ogólne czynności ratujące:
Najlepsze rezultaty daje szybkie ogrzewanie zamarzniętych kończyn w ciepłej kąpieli wodnej (40 – 42 C). Proces odmrożeniowy, często przebiega z bólem, dla tego trzeba uważać przy zakładaniu jałowego opatrunku,– aby nie był zbyt ciasny, a co za tym idzie nie przysparzał choremu dodatkowego bólu.
Z Wychłodzeniem organizmu mamy najczęściej do czynienia w okresie zimowym, gdzie spadki temperatury otoczenia są znaczne a co za tym idzie my staramy ubierać się jak najcieplej, chroniąc swój organizm przed niekorzystnymi spadkami temperatury dla naszego organizmu.

Wychłodzenie
Stan dużego wychłodzenia organizmu nazywamy hipotermią.
Przyczynami jest: długotrwałe narażenie naszego organizmu na działanie zimna, osoby w podeszłym wieku są bardziej podatne na wychłodzenie (następujące z wiekiem upośledzenie termoregulacji), dzieci ze względu na złą izolację skóry i tkanki podskórnej, niedoczynność tarczycy.
Wyróżniamy trzy rodzaje hipotermii: Hipotermią - stan, w którym temperatura centralna jest niższa od 35 C, Hipotermia umiarkowana – jest to spadek temperatury do 32 C, Hipotermia głęboka, (ciężka)– jest to spadek temperatury poniżej 32 C.

Ogólne czynności ratujące:
Zabezpieczenie przed dalszym wyziębieniem - zmarzniętego przenosimy do chłodnego pomieszczenia, zdejmujemy mokre ubranie, zawijamy w suche koce, gdy jest przytomny, podajemy dobrze osłodzone, ciepłe napoje, nie wolno bardzo nagrzewać poszkodowanego z zewnątrz, gdyż może nastąpić wstrząs, jeżeli doszło do zatrzymania krążenia, wtedy przystępujemy do resuscytacji oddechowo-krążeniowej, pamiętając o delikatnym wytarciu poszkodowanego, ciepły wlew,  oraz podawanie ciepłego, nawilżonego tlenu, defibrylację zaczynamy wtedy, kiedy temperatura centralna wyniesie powżej30 C, człowiek wychłodzony nie powinien się ruszać, nie należy również wykonywać u niego ruchów biernych, nie masujemy kończyn i nie podajemy alkoholu, po opanowaniu hipotermii należy zająć się odmrożeniami.

Oparzenia
Oparzenie termiczne powstaje w następstwie działania ciepła na tkanki, a jego rozległość i głębokość oraz nasilenie odczynu ogólnoustojowego zależy od wysokości temperatury i czasu działania oraz od innych czynników, z których najważniejszy jest wiek pacjenta.
Liczba oparzeń stale wzrasta. Oparzeni stanowią około 3% chorych przyjmowanych w czasie ostrych dyżurów chirurgicznych. W Polsce w następstwie ciężkich oparzeń umiera około 500 osób rocznie. Około 50% oparzeń przypada na dzieci do 2 roku życia. Natomiast u osób dorosłych częściej spotykamy oparzenia w osób obciążonych przewlekłym alkoholizmem, chorobami psychicznymi, chorujących na padaczkę oraz u osób ze starczą demencją.
Zapalenie ubioru 6x zwiększa możliwość powstania głębokiego oparzenia i 4x zwiększa śmiertelność. Ciężkość oparzenia ocenia się na podstawie rozległości i głębokości. Szczególnie groźne mogą się okazać pozornie niegroźne w pierwszych minutach oparzenia wziewne. Przy czym u dziecka 5 letniego głowa będzie stanowić ok. 15% powierzchni ciała.

Podział oparzeń wg stopnia:

Stopień oparzenia: I - powierzchowne
Przyczyna: krótkie działanie gorącego płynu, promienie słoneczne
Wygląd powierzchni: sucha, bez pęcherzy
kolor: rumień
ból: silny

Stopień oparzenia: I - niepełnej powierzchni skóry
Przyczyna: bezpośredni kontakt z płomieniami, gorącymi płynami i ciałami stałymi, oparzenie chemiczne
Wygląd powierzchni: pęcherze
kolor: różowo - biały, czerwono-wiśniowy
ból: silny

Stopień oparzenia: III - pełnej grubości skóry
Przyczyna: płonące ubranie, kontakt z gorącymi płynami i ciałami stałymi
Wygląd powierzchni: sucha, twardy strup do czasu chirurgicznego oczyszczenia
kolor: mieszany, biały, woskowy, perłowy, ciemny, zwęglony
ból: słaby ból lub bezbolesność, łatwo usuwalne włosy

Stopień oparzenia: IV - dotyczy głębszych struktur niż skóra
Przyczyna: Długotrwały kontakt z płomieniem, oparzenie elektryczne
Wygląd powierzchni: Jak w III stopniu, ale mogą być widoczne kości, mięśnie, ścięgna
kolor: Jak w III stopniu
ból: Jak w III stopniu


Skala ciężkości oparzeń
Lekkie: I i II stopień do 15% lub III stopień do 5%
Średnie I i drugi stopień 15-30% lub III stopień do 15%
Ciężkie I i II stopień powyżej 30% lub III stopień powyżej 15%

Odmrożenia, oparzenia - postępowanie ratownicze.

Leczenie ran pooparzeniowych
Stopień I - Gojenie samoistne w ciągu kilku dni
Stopień II a - Gojenie samoistne w ciągu 14 dn
Stopień II b (prawie cała grubość skóry) - Gojenie zależne od obrazu klinicznego, zachowawczo/chirurgiczne (gojenie około miesiąca)
Stopień III - Chirurgiczne z wycięciem martwicy i autoprzeszczepem
Stopień IV - Chirurgiczne , często konieczne amputacje

Od samego początku oparzenia dochodzi do zwiększonej przepuszczalności łożyska włośniczek, do przestrzeni międzykomórkowe dostaje się woda oraz składniki osocza (elektrolity, cząsteczki białka). Pojęcie choroba oparzeniowa obejmuje zmiany miejscowe wynikające z bezpośredniego miejscowego działania ciepła oraz wynikające z nich zmiany ogólnoustrojowe (odwodnienie, niewydolność nerek, wzrost hematokrytu, kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe - hiperkaliemia, hiponatremia).

Wstrząs hipowolemiczny rozwija się natychmiast po urazie termicznym. Następuje gwałtowny ubytek osocza i wody, który osiąga szczyt po 24h. Również z powodu zwolnienia przepływu zagęszczonej krwi może dojść do ostrej niewydolności krążenia i nerek.
Przy oddychaniu gorącym powietrzem i dymem powstaje ostra niewydolność oddechowa i obrzęk płuc. Ustrój traci też duże ilości białka w tym immunoglobulin G, odporność jest osłabiona.

Postępowanie:
Chłodzenie zimną wodą należy wykonać jak najszybciej. Prowadzimy je przez 15 minut, nawet po 30 minutach od oparzenia warto chłodzić. Przy bardzo rozległych ranach chłodzimy krótko, aby nie spowodować wyziębienia organizmu.
Jeśli oparzenie nastąpiło w zamkniętym pomieszczeniu, a w jamie ustne i nosie stwierdza się sadzę należy podejrzewać oparzenie dróg oddechowych lub chemiczne ich podrażnienie oraz zatrucie poszkodowanego tlenkiem węgla. W tych przypadkach należy podać do oddychania 100% tlen oraz rozważyć założenie rurki dotchawiczej -  (oparzenie dróg oddechowych może bowiem powodować obrzęk krtani i dalszych dróg oddechowych - intubacja u tych chorych jest tym łatwiejsza im wcześniej jest wykonana, czasami gdy doszło już do obrzęku może być konieczne nacięcie błony pierścienno-tarczowej jako zabieg ratujący życie).
Gdy powierzchnia oparzenia wynosi powyżej 10% u dorosłych i 5% u dzieci chory powinien otrzymać na miejscu wypadku pierwsze przetoczenia (płyn Ringera, 0,9% sól fizjologiczną, glukozę, dekstran nisko cząsteczkowy). W analgezji podajemy dożylnie 50 mg petydyny (Dolargan), można również ewentualnie rozważyć podanie morfiny. Osobom oparzonym należy złożyć również wkłucie dożylne (nawet 2) w miejscach gdzie skóra jest nie uszkodzona (jeśli nie ma takiego miejsca to wkłucie zakładamy w miejscu skóry uszkodzonej).

W większych oparzeniach resuscytacja polega przede wszystkim na przetaczaniu płynów najczęściej mleczanu lub roztworu Ringera - są to dosyć duże ilości. W ocenie skuteczności przetaczania płynów należy opierać się na takich wskaźnikach jak, powrót funkcji życiowych, poziom diurezy (pacjent zacewnikowany), wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego.Należy również uzupełniać straty białek. W razie wymiotów zakładamy zagłębnik żołądkowy. Obowiązuje czynne i bierne uodpornienie przeciw tężcowi (anatoksyna i surowica).

Miejscowe leczenie oparzeń:
- ochrona powierzchni oparzonej przed zakażeniem,
- stworzenie warunków do odnowy ubytku skórnego,
- przygotowanie głębokiej powierzchni oparzenia do przyjęcia przeszczepu skóry.

Skórę dookoła oparzenia odkaża się 70% spirytusem. Powierzchnię oparzenia zmywa się ciepłym jałowym fizjologicznym roztworem soli. Delikatnie wycina się zniszczony naskórek pęcherzy. Opatrunki na oparzone rany mają na celu chronić przed zabrudzeniem i zakażeniem. W tym celu możemy stosować: 0,5-1% roztwór azotanu srebra, sól srebrową sulfadiazyny (Dermazin krem), maść lub roztwory zawierające jod (Betadyna, Polseptol) (sprey z neomycyną ?). W oparzeniach głębokich współczesne leczenie polega na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu ubytku przeszczepem skóry.
Bezpośrednio po oparzeniu rana oparzeniowa jest czysta, w krótkim jednak czasie następuje szybki rozwój bakterii, sprzyja temu wysięk, niedokrwienie i niedotlenienie oparzonej tkanki oraz czynniki ogólnorozwojowe obniżające odporność.

Przykładowe postępowanie z pacjentem z II stopniem oparzenia na niewielkiej powierzchni:
- powierzchnię oparzenia oczyścić fizjologicznym płynem, skórę wokół oparzenia oczyścić 70% spirytusem,
- delikatnie opracować chirurgicznie pęknięte pęcherze,
- nałożyć sterylny opatrunek z maścią przeciwbakteryjną typu sól sodowa sulfadiazyny (Dermazin) lub bacytracyna (Baneocin),
- zaszczepić pacjenta przeciw tężcowi jeśli to wskazane,
- odesłać do domu z zaleceniem pielęgnacji rany i stosowania wyżej wymienionych maści,

Kiedy należy rozważyć przyjęcie pacjenta z oparzeniem do szpitala:
- oparzenia II stopnia powyżej 10% powierzchni,
- oparzenia III stopnia powyżej 3-5% powierzchni,
- oparzenia rąk, stóp, oczu, uszu lub krocza,
- oparzenia prądem elektrycznym wysokiego napięcia (pamiętamy że zmiany powierzchowne mogą być niewielkie),
- poważne współistniejące choroby,
- wiek poniżej 1 rok lub powyżej 65 lat,
- podejrzenie molestowania dziecka,

Przyczyny zgonów w oparzeniach:
- we wczesnej fazie oparzenia przyczyną zgonu jest wstrząs.
- natychmiastowe zgony spostrzega się w rozległych oparzeniach dróg oddechowych lub powikłanych obrażeniami oraz zatruciem tlenkiem węgla.
- w późniejszym okresie przyczyną zgonu jest niewydolność nerek i posocznica (pałeczka ropy błękitnej i gronkowiec złocisty metycylinooporny).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział chirurgii.