Wykład 4
Ogólnoustrojowe następstwa urazów rdzenia kręgowego i ich leczenie
Następstwa urazów wczesne:
Ø Układ oddechowy:
ü Osłabienie mięśni oddechowych – poziom uszkodzenia powyżej Th 12
ü Zaburzenia czynności przepony – poziom uszkodzenia powyżej C5
ü Hipoksemia – w wyniku niedodmy w ostrym okresie po urazie
ü Zatorowość płucna – 7 – 10 doby po urazie
Ø Układ krążenia:
ü Nadmierna aktywność układu współczulnego
· Nadciśnienie tętnicze
· Tachykardia
· Obrzęk płuc
ü Wstrząs (uraz rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym)
· Spadek ciśnienia tętniczego
· Bradykardia
· Obwodowe rozszerzenie naczyń
Ø Przewód pokarmowy:
ü Niedrożność jelit
ü Krwotok z przewodu pokarmowego z owrzodzeń stresowych (10 – 14 doba po urazie)
Ø Układ nerwowy:
ü Wstrząs rdzeniowy
· Porażenie wiotkie
· Brak odruchów głębokich
· Atonia jelit i pęcherza moczowego
ü Uszkodzenie korzeni i splotów nerwowych
Następstwa urazów późne:
Ø Zakażenie układu oddechowego
Ø Niewydolność oddechowa
Ø Bradykardia
Ø Hipotonia
Ø Zaburzenia termoregulacji – zmiennocieplność
Ø Niedrożność jelit
Ø Zatrzymanie stolca
Ø Odleżyny
Ø Depresja
Ø Spastyczność
Większość następstw uszkodzeń rdzenia kręgowego związana jest z:
ü Zaburzeniem regulacji autonomicznej
ü Przerwaniem dróg czuciowych i ruchowych
Leczenie
Ø Leczenie przeciwobrzękowe i protekcyjne rdzenia kręgowego
Ø Fizjoterapia układu oddechowego
ü Odsysanie wydzieliny
ü Drenaż ułożeniowy
ü Wspomaganie kaszlu
Ø Leczenie zaburzeń rytmu serca i bradykardii
ü Atropina, adrenalina, izoprenalina
ü Czasowa stymulacja serca
Ø Odpowiednie nawadnianie
Ø Utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego w granicach 60 – 70 mmHg
ü Norepinefryna
ü Dopamina
Ø Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Ø Zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego:
ü Leki zobojętniające kwas żołądkowy
ü Antagoniści receptorów H2 (ranitydyna, cymetydyna)
ü Sukralfat
ü Blokery pompy protonowej (omeprazol)
Ø Pielęgnacja skóry:
ü Zmiana pozycji ciała
ü Materace piankowe
ü Poduszeczki pod pięty i łokcie
ü Obserwacja miejsc narażonych na otarcia, uszkodzenia
Ø Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała:
ü Ograniczenie utraty ciepła
ü Ogrzewanie pacjenta
Ø Zapobieganie niedrożności przewodu pokarmowego
ü Sonda żołądkowa
ü Leki prokinetyczne i zmiękczające stolec
Ø Zapobieganie zakażeniom:
ü Przesiewowe badania mikrobiologiczne
ü Antybiotykoterapia celowana
Wykład 5
Złamania C1
Złamania C1 należą do rzadkich uszkodzeń i zostały opisane stosunkowo późno.
Po raz pierwszy zostały opisane przez Sir Ashley’a Coopera w 1822 roku.
W okresie czasu od 1822 – 1920 roku zostało opisanych 46 przypadków.
To skłoniło Sir Geoffrey’a Jeffersona do opisania i szczegółowej analizy poprzednich 46 i własnych 4 przypadków pracy w 1920 roku.
Jako pierwszy opisał, że złamania te są wynikiem mechanizmu przeprostnego a rozejściu się mas bocznych jest skutkiem nacisku osiowego.
Złamania C1 dotyczą najczęściej ludzi młodych, poniżej 30 roku życia.
Najczęstszą przyczyną są urazy komunikacyjne i sportowe (pływanie, nurkowanie)
Stanowią one 2% urazów kręgosłupa i 10% urazów odcinka szyjnego kręgosłupa.
Krąg szczytowy spośród wszystkich ma bardzo specyficzną budowę. Nie posiada tak zwanej części cemntralnej w postaci trzonu, który wchodzi w skład obrotnika. Posiada za to bardzo rozbudowane masy boczne z dużymi powierzchniami stawowymi dla kłykci potylicy oraz dla obrotnika. Obie powierzchnie leżą przednio – bocznie w stosunku do kanału kręgowego. Jest to przyczyną całkowicie odmiennej osi przenoszenia obciążenia i kierunku działania wektorów sił niż w odcinku od C3 i poniżej.
Przestrzeń dla rdzenia opisana jest zasadą 1/3 Steel’a.
Istnieją także wady budowy C1, o czym należy pamiętać. Najczęstszą jest brak części przedniej pierścienia. Wady występują w około 0,33% (nie spojenie tylnych mas o około 1,5%). Nie ma to istotnego znaczenia dla stabilności, ale istotnie zmienia patomechanikę urazu.
W związku z brakiem krążków międzykręgowych połączenia pomiędzy potylicą a C1 i C1 a C2 odbywają się dzięki więzadłom i przyczepom mięśniowym.
Klasyfikacja złamań C1
Opisanych jest 5 typów złamań C1:
Ø Typ I – złamanie tylnego łuku, najczęstsze.
Ø Typ II – złamanie obejmujące część boczną C1. określane są one często jako złamania dwu- lub trzyfragmentowe łuku C1.
Ø Typ III – złamania wybuchowe łuku C1, nazywane złamaniami Jeffersona (złamania czterofragmentowe z symetrycznym przemieszczeniem złamanych mas bocznych)
Ø Typ IV – złamania horyzontalne przedniego łuku, inaczej złamania awulsyjne guzka przedniego.
Ø Typ V – złamania wyrostka poprzecznego, jedno lub obustronne.
Mechanizm urazów
Złamanie tylnego łuku powstaje z mechanizmu przeprostnego. Punktem podparcia dźwigni są powierzchnie stawowe i ząb obrotnika. W mechaniźmie tym potylica klinuje łuk C1 opierając go na łuku C2, a powstałe siły ścinające łamią go.
Złamania Jeffersona powstają jako kombinacja działania poziomych sił ściągających i nacisku pionowego. White, Panjabi, Altoff.
Interesujące jest także zachowanie się więzadła poprzecznego C1.
Rozpoznanie
Klasyczne badanie Rtg ap i boczne, Rtg przez otwarte usta.
Badanie TK przesądza rozpoznanie. Cięcie tzw. gęstymi warstwami 1,5 – 2,0mm oraz rekonstrukcja 3 – D.
Istnieje bardzo duża rozbieżność w określeniu wskazań do leczenia zachowawczego czy operacyjnego. Także leczenie zachowawcze może obejmować proste zastosowanie kołnieża albo gorsetu typu Minerwa.
Leczenie operacyjne obejmuje bardzo szerokie spektrum od wczesnych stabilizacji C1 – C2 do usztywnienia C0 – C2 / 4.
Typ I
Złamania tylnego łuku mogą być leczone zachowawczo. Pęknięcia tylnej części łuku w istotny sposób nie zaburza stabilności i nie powoduje uszkodzenia struktur więzadłowych. Około 2 – 3 miesięcy wystarczy na osiągnięcie zrostu a częstość niepowodzeń jest niezwykle mała. Około 50 % złamań typu pierwszego przebiega z uszkodzeniem innych poziomów kręgosłupa szyjnego mając wpływ na jego stabilność jako całości i mogą wtedy wymagać leczenia operacyjnego.
Typ II
Wybór metody leczenia jest zależny od stopnia przemieszczenia mas bocznych, możliwości uzyskania nastawienia i od uszkodzeń współistniejących C2 towarzyszących złamaniu typ[u drugiego zęba obrotnika. W takich przypadkach leczenie jest operacyjne. W innych może wystarczyć unieruchomienie w gorsecie.
Typ III
Wybór metody jest indywidualny. Decydują dwa elementy:
Ø Uraz współistniejący
Ø Stopień przemieszczenia odłamów: < 7mm lub > 7mm (>7 mm może wystarczyć przyłożenie wyciągu osiowego z siłą wzrastającą od 5 – 20 kg.)
Preferowane leczenie operacyjne:
Ø Zespolenie C1 – C2 metodą Magerla (do tej pory nie stosowane w klinice)
Ø Zespolenie C1 – C2 techniką Gallie *****
Ø Zespolenie czaszkowo - potyliczne
3
Ortopedia W4 – Ogólnoustrojowe następstwa urazów rdzenia kręgowego i ich leczenie, Złamania C1
Florencja2013