Żyły kończyny górnej dzielimy na powierzchowne i głębokie. Pierwsze biegną w tkance podskórnej, między skórą i powięzią kończyny. Żyły głębokie leżą pod powięzią i towarzyszą tętnicom.
Układ żył skórnych jest na ogół bardzo zmienny. Jednak na kończynie górnej znajdujemy zazwyczaj stale występujące duże pnie żył-ne, przebiegające w sposób podobny. Znajomość tych pni jest potrzebna dla celów praktycznych, gdyż żyły te są zwykle wykorzystywane do zabiegów iniekcji dożylnych, upustów krwi i jej przetaczania.
Żyły skórne kończyny powstają z sieci drobnych naczyń ręki. Te sieci o małych oczkach leżą na powierzchni dłoni, jak również na powierzchni grzbietowej ręki. Naczynia grzbietu ręki są grubsze. Przyjmują one gałęzie odprowadzające krew z powierzchni dłoniowej, co ma uzasadnienie czynnościowe. Uciskanie żył dłoni nie powoduje zastoju krwi, odpływającej swobodnie przez żyły grzbietowe. Z żył dłoni jedynie łuk dłoniowy głęboki (arcus venosus palmaris pro-fundus), zabezpieczony przed uciskiem, jest dobrze wykształcony. Stosunki unaczynienia tętniczego przedstawiają się odwrotnie, gdyż powierzchnia dłoniowa ręki kryje większą liczbę naczyń tętniczych o większym przekroju niż powierzchnia grzbietowa.
Z dłoniowej strony palców krew odpływa przez żyły palcowe dłoniowe (w. digitales palmareś) do łuku dłoniowego głębokiego, przebiegającego u podstawy palców. Z tego łuku żyły między-główkowe (w. intercapitales) prowadzą krew na stronę grzbietową ręki do żył grzbietowych śródręcza (w. metacarpeae dorsa/es), które tworzą sieć żylną grzbietową ręki (rete ve-nosum dorsale manuś). Przy odwodzeniu palców następuje przysysa-nie krwi do przestrzeni między głowami kości śródręcza, przy zaciśnięciu pięści zaś wypchnięcie krwi do żył grzbietowych dłoni i dalej do żył przedramienia. Jest to przykład wpływu ruchów na krążenie żylne, posiadającego bardzo ważne znaczenie również dla układu chłonnego.
Żyłom prowadzącym krew z dłoni na grzbiet ręki towarzyszą naczynia chłonne. Przy sprawach zapalnych, przebiegających na dłoni, obrzęki nie mogą się rozwijać w zbitych tkankach strony dłoniowej. Wysięk może więc opisaną drogą przechodzić na grzbiet ręki, gdzie w ten sposób mogą już wcześnie powstawać duże obrzęki.
Od sieci ży Inej grzbietowej odchodzi żyła odpromieniowa(u. cephalica). Po przejściu na stronę przednią przedramienia żyła wstępuje w kierunku dołu łokciowego, gdzie łączy się z żyłą odłokciową za pośrednictwem żyły pośrodkowej ł o k c i a (v. mediana cubi-ti) oraz przyjmuje żyłę odpromieniową dodatkową o zmiennym przebiegu. Wstępując dalej ku górze żyła odpromieniową biegnie w bruździe bocznej mięśnia dwugłowego, dochodząc do zagłębienia między mięśniami naramiennym i piersiowym większym. Tuż pod obojczykiem przebija powięź obojczykowo-piersiową (fascia clavi-pectoraliś) i uchodzi do żyły pachowej (ryć. 344).
Żyła odłokciową (v. basilica) odchodzi od sieci żylnej grzbietowej ręki po stronie łokciowej i wstępuje ku górze po powierzchni tylnej (grzbietowej) przedramienia. W pobliżu stawu łokciowego łączy się z żyła pośrodkowa łokcia. W dalszym przebiegu żyła ta układa sięyła przebija powięź biegnąc razem z nerwem skórnym przyśrodko-wym przedramienia i uchodzi do jednej z żył ramiennych.
Żyła pośrodkowa łokcia (v. mediana cubiti) łączy żyłę od-promieniową z żyłą odłokciową, przebiegając skośnie przez dół łokciowy. Żyła ta ma połączenie z żyłami głębokimi przedramienia.
Z sieci żył powierzchni przedniej przedramienia powstaje czasem pień, zwany żyłą pośrodkowa przedramienia (v. mediana antebrachii). Żyła ta przebiega między żyłami odpromieniową i łokciową i wpada do żyły odłokciowej lub pośrodkowej łokcia. Czasami w pobliżu dołu łokciowego żyła rozwidla się na dwie gałęzie, odchodzące do żyły odłokciowej i odpromieniowej. Otrzymują one nazwę żyły pośrodkowej odłokciowej i od p r o m i en i o wej (v. mediana basilica et v. mediana cephalica). Wymienione żyły mają połączenia z żyłami głębokimi. Drobniejsze żyły skórne kończyny górnej uchodzą do żył wyżej opisanych.
Żyły głębokie kończyny towarzyszą tętnicom. Często są to pnie podwójne, łączące się ze sobą krótkimi pniami poprzecznymi. Żyły te, podobnie jak żyły skórne, są zaopatrzone w zastawki.
Do żył głębokich kończyny górnej należą: żyły promieniowe t(vv. radiales), żyły łokciowe (w. ulnareś) i żyły ramienne (w. brachiales).
Żyły ramienne przechodzą w żyłę pachową (v. axillahs). Ciąg dalszy żyły pachowej stanowi żyła podobojczykowa(v. sub-clavia), łącząca się z żyłą szyjną wewnętrzną w kącie żylnym.
Podobnie jak żyły, naczynia chłonne kończyny górnej dzielą się na powierzchowne i głębokie. Pierwsze towarzyszą żyłom, drugie tętnicom.
Naczynia chłonne ręki stanowią drobną delikatną sieć po stronie dłoniowej i grzbietowej. Naczynia strony dłoniowej przechodzą na przedramię i towarzyszą żyle pośrodkowej przedramienia. Naczynia strony grzbietowej towarzyszą żyłom odpromieniowej i odłokciowej. Na ramieniu naczynia chłonne biegną ku górze głównie po stronie przedniej, na którą przechodzą również naczynia strony tylnej ramienia, nie wytwarzające większych pni.
Naczynia chłonne uchodzą do węzłów chłonnych, od których prowadzą dalsze, większe naczynia, dochodzące zwykle do następnej grupy węzłów. Największe naczynia chłonne zbierają się w przewody, uchodzące do układu żylnego. W ten sposób chłonka wraca z powrotem do krwi, zasilając zapas osocza.Węzły chłonne (limfatyczne) odpowiednio do naczyń dzielą się na powierzchowne i głębokie. Do powierzchownych należą węzły chłonne łokciowe (nodi lymphatici cubitales). Występują one w liczbie 2 do 3, najczęściej jest to jednak węzeł pojedynczy. Leży on na przyśrodkowej stronie ramienia, 3 4 cm powyżej nadkłykcia przy-środkowego kości ramiennej. Naczynia odprowadzające chłonkę towarzyszą żyle odłokciowej, następnie biegną z naczyniami głębokimi i uchodzą do węzłów pachowych (ryć. 345).
Naczynia towarzyszące żyle odpromieniowej w jej górnym odcinku uchodzą do węzłów pachowych. Czasami przedtem przechodzą przez niestałe węzły chłonne naramienno-piersiowe, leżące w trójkącie tej nazwy, z których chłonka odpływa drogą naczyń uchodzących do węzłów pachowych.
Węzły głębokie leżą na drodze naczyń chłonnych głębokich. Ich występowanie, wielkość i liczba są zmienne. Należą do nich, jako naj-stalsze, węzły łokciowe głębokie (l 2) oraz mniej stałe, położone wzdłuż tętnic kończyny.
Naczynia chłonne powierzchowne względnie często ulegają zakażeniom, powstającym przy drobnych zakażonych skaleczeniach skóry. Zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitiś) najczęściej objawia się występowaniem czerwonych, wąskich (około 5 mm), bardzo bolesnych pręg, biegnących na stronie przedniej przedramienia. Zazwyczaj pręgi te kończą się w okolicy stawu łokciowego, gdzie naczynia chłonne uchodzą do węzłów. Stan zapalny przenosi się na węzły, które obrzmiewaja i stają się bolesne. W węzłach prąd chłonki ulega zwolnieniu, co daje czas na uruchomienie mechanizmów obronnych. Jeżeli czynniki chorobotwórcze zostają zwalczone, sprawa wygasa, ustępuje powiększenie temperatury, fcolesność, obrzęki i zaczerwienienie, które są objawami zapalenia.
Jeżeli zakażenie nie zostanie zwalczone w węzłach łokciowych (pierwsza bariera), to sprawa szerzy się dalej, dochodząc do węzłów chłonnych pachowych (nodi lymphatici ax/7/arcs), stanowiących kolejną, już mocniejsza barierę. Budowa i topografia tych ostatnich zostanie rozpatrzona przy opisie dołu pachowego.
TĘTNICA PACHOWA
Na poziomie brzegu zewnętrznego I żebra przebiega umowna granica między tętnicą podobojczykową i jej przedłużeniem — tętnicą pachową (a. axillariś).
Tętnica pachowa wchodzi do jamy pachowej i oddaje w niej szereg gałęzi do otaczających jamę mięśni.
Tętnica piersiowa najwyższa (a. thoracica suprema) zaopatruje górne międzyżebrza Tętnica piersio wo-barko w a (a. thoracoacromialiś) oddaje gałęzie do kończyny górnej: gałąź barkową (r. acromialis), gałąź nara-mienną (r. deltoideuś) oraz do klatki piersiowej gałęzie piersiowe (rr. pectoraleś), zaopatrujące mięśnie piersiowe.Tętnica piersiowa boczna (a. thoracica lateralis) dochodzi do mięśnia zębatego przedniego; jest opisana przy klatce piersiowej.
Tętnica podłopatkowa(a. subscapularis) oddaje: a) t. pier-siowo-grzbietową (a. thoracodorsalis) do m. najszerszego grzbietu i m. zębatego przedniego oraz b) t. okalającą łopatkę (a. circumflexa scapu/ae) do mięśni powierzchni grzbietowej łopatki.
Tętnica okalająca ramię przednia (a. circumflexa humeri anterior) oraz tętnica okalająca ramię tylna (a. cir-cumflexa humeri posterior) odchodzą na wysokości szyjki chirurgicznej kości ramiennej i rozgałęziają się w mięśniu naramiennym. Pierwsza daje również gałązki do stawu ramiennego.
TĘTNICA RAMIENNA
Tętnica pachowa dochodzi do poziomu ścięgna mięśnia najszerszego grzbietu i tu przechodzi w tętnicę ramienną (a. brachialis). Od niej odchodzą następujące gałęzie:
a) tętnica głęboka ramienia (a. profunda brachii), która zaopatruje tylną grupę mięśni ramienia i oddaje gałęzie do sieci tętniczej łokcia (rete arteriosum cubiti)',
b) tętnica poboczna łokciowa górna (a. collateralis ul-
naris superior), oddająca gałęzie mięśniowe i gałąź do sieci tętniczej łokcia;
c) tętnica poboczna łokciowa do In a (a, collateralis ulna-ris inferior), która biegnie od sieci tętniczej łokcia.
W głębi dołu łokciowego tętnica ramienna oddaje swe gałęzie końcowe. Są to:
d) tętnica promieniowa (a. radialiś) i
e) tętnica łokciowa (a. ulnaris), które swymi gałęziami zaopatrują przedramię i rękę. Rozgałęzienia tych tętnic będą opisane przy omawianiu mięśni kończyny.
ŻYŁY GŁĘBOKIE
Żyły skórne zostały omówione wyżej. Żyły głębokie są zazwyczaj parzyste. Na ogół odpowiadają one tętnicom. Żyły promieniowe i łokciowe tworzą dwie żyły ramienne, których przedłużeniem jest żyłapachowa, przebiegająca po stronie przyśrodkowej tętnicy. Żyła pachowa przyjmuje również dopływy ze ścian tułowia.
Są to: żyła piersiowa boczna (v. thoracica lateraliś), odpowiadająca jednoimiennej tętnicy, oraz żyły piersiow o-n a -brzuszne (w. thoracicoepigastricae), biegnące jako podłużne pnie po bocznych ścianach klatki piersiowej. Żyły te zespalają się z żyłą nabrzuszną powierzchowną, uchodzącą do żyły udowej.
Żyła pachowa na wysokości I żebra przechodzi w żyłę podobojczy-kową, która łącząc się z żyłą szyjną wewnętrzną tworzy kąt ż y lny (angulus venosuś). Pień powstały z połączenia tych żył nosi nazwę żyły ramienn o-g ł o w o w e j (v. brachiocephalica).
Żyła pachowa jest związana tkanką łączną z powięzią obojczyko-wo-piersiową. Również żyła podobojczykowa w przebiegu nad I żebrem jest powiązana z otoczeniem. Z tego względu światło ich jest zawsze otwarte, co pozwala na przysysające działanie ciśnienia ujemnego klatki piersiowej na zawartą w tych żyłach krew. W związku z tym przy ich zranieniach istnieje niebezpieczeństwo wessania do nich powietrza i powstania zatorów płucnych.
Uniesienie obojczyka powoduje rozszerzenie światła żyły podoboj-czykowej, a obniżenie zwęża jej światło.
DÓŁ PACHOWY I JAMA PACHOWA
Dół pachowy (fossa axillariś) stanowi zagłębienie między ramieniem a klatką piersiową widoczne po odwiedzeniu kończyny. Zajmuje on okolicę pachową. Jego granice stanowią: od przodu — fałd pachowy przedni wywołany przez brzeg dolny m. piersiowego większego, od tyłu — fałd pachowy tylny, wytworzony przez dolny brzeg m. najszerszego grzbietu od strony przyśrodkowej — linia przebiegająca między tymi fałdami po bocznej ścianie klatki piersiowej, od boku — analogiczna linia na powierzchni przyśrodkowej ramienia. Skóra dołu pachowego zawiera liczne gruczoły potowe, łojowe i apokry-nowe. U osób dojrzałych płciowo jest ona owłosiona. Po usunięciu skóry dołu pachowego oraz powięzi i występującej w głębi tkanki tłuszczowej zarysowują się wyraźnie ściany jamy pachowej (cavum axillare) o kształcie piramidy skierowanej wierzchołkiem do góry i przy środkowo do przestrzeni między obojczykiem i I żebrem, zaś podstawą do dołu. Jej ścianę przednią stanowią mięśnie piersiowe, większy i mniejszy, ścianę tylną — mięsień podłopatkowy, najszerszy grzbietu i obły większy. Ścianę przyśrodkową jamy stanowi ściana boczna klatki piersiowej, pokryta mięśniem zębatym przednim, wreszcie ścianę boczną tworzy kość ramienna, mięsień kruczo-ra-mienny i głowa krótka m. dwugłowego ramienia. Zawartość jamy pachowej, oprócz tkanki tłuszczowej, stanowią: splot ramienny i jego gałęzie, tętnica i żyła pachowa i ich gałęzie oraz węzły chłonne pachowe. Nie wszyscy wyróżniają pojęcie jamy pachowej, lecz nazywają dołem pachowym zarówno zagłębienie skórne, jak i przestrzeń położoną w głębi między mięśniami.
WĘZŁY CHŁONNE PACHOWE
W jamie pachowej leżą liczne węzły chłonne (20—30), do których uchodzą naczynia chłonne kończyny górnej, części górnej ściany klatki piersiowej i sutka. Zależnie od ich położenia oraz obszaru, z którego zbierają chłonkę, dzielimy węzły chłonne pachowe (nodi lymphati-ci axillareś) na: a) szczytowe, b) środkowe, c) boczne, d) piersiowe i e) podłopatkowe.
Węzły chłonne szczytowe (nodi lymphatici apicaleś), w liczbie od 6 do 12, leżą do tyłu od części górnej m. piersiowego mniejszego i powyżej jego brzegu górnego. Do tych węzłów uchodzą naczynia chłonne, towarzyszące żyle odpromieniowej, oraz jedno, prowadzące chłonkę z górnej obwodowej części sutka. Przez węzły szczytowe przechodzi również chłonka, płynąca ze wszystkich węzłów jamy pachowej. Od węzłów szczytowych odchodzą naczynia, które biegną do węzłów szyjnych głębokich. Większość jednak tych naczyń łącząc się tworzy pień podobojczykowy (truncus subclavius). Uchodzi on do kąta żylnego lub do pnia szyjnego (truncus jugularis) albo po stronie lewej do przewodu piersiowego.
Węzły chłonne środkowe (nodi lymphatici centraleś), w liczbie 3—4, leżą u podstawy jamy pachowej, otoczone tkanką tłuszczową. Są to duże twory, przyjmujące naczynia z węzłów niżej położonych, a wysyłające do węzłów szczytowych.
Węzły chłonne boczne (nodi lymphatici laterales) tworzą grupę 4—6 węzłów ułożonych po tylnej i przyśrodkowej stronie żyły pachowej. Zbierają one chłonkę ze wszystkich naczyń kończyny, poza naczyniami towarzyszącymi żyle odpromieniowej. Naczynia odprowadzające uchodzą do węzłów szyjnych głębokich oraz do węzłów środkowych i szczytowych.
Węzły chłonne piersiowe (nodi lymphatici pectorales), w liczbie 4—5, leżą wzdłuż dolnego brzegu m. piersiowego mniejszego, w sąsiedztwie tętnicy piersiowej bocznej. Węzły te przyjmują naczynia z przedniej i bocznej ściany klatki piersiowej oraz ze środkowej i bocznej części sutka. Naczynia chłonne odprowadzające biegną do węzłów środkowych i szczytowych.
Węzły chłonne podłopa t k o we (nodi lymphatici subscapu-lareś) leżą wzdłuż tętnicy podłopatkowej, na dolnym brzegu tylnym jamy pachowej. Do sześciu czy siedmiu gruczołów tej grupy dochodzi chłonka z tylnej ściany klatki piersiowej i dolnej części karku. Naczynia odprowadzające dochodzą do węzłów chłonnych środkowych.
Węzły chłonne pachowe stanowią barierą dla zakażeń naczyń chłonnych ramienia, które mogły ulec stanowi zapalnemu po przejściu zakażenia przez barierę węzłów łokciowych. Mogą się one stać miejscem przerzutów nowotworowych złośliwych sutka i z tego względu zasługują na szczególną uwagę.
TOPOGRAFIA NACZYŃ I NERWÓW RAMIENIA
Ramię zaopatruje tętnica ramienna, będąca przedłużeniem tętnicy pachowej. Tętnica ramienna układa się w bruździe przy środkowej mięśnia dwugłowego, leżąc na pograniczu grup mięśniowych przedniej i tylnej, po stronie przyśrodkowej kości ramiennej. To położenie ma duże znaczenie praktyczne. Z jednej strony tętnica przebiegająca blisko powierzchni ramienia jest łatwo dostępna badaniu. Możemy wyczuć na niej tętno oraz łatwo uzyskać do niej dostęp chirurgiczny. Jednak pomimo stosunkowo płytkiego położenia jest ona w dużej mierze zabezpieczona przed urazami dzięki temu, że od strony przyśrodkowej jest zwrócona ku klatce piersiowej, od zewnątrz jest chroniona przez kość, a od przodu i tyłu przez mięśnie.
Przebieg przy kości ramiennej pozwala na łatwe zamknięcie światła tętnicy przez ucisk, czy to palcami, czy za pomocą opaski. Jest to niezmiernie ważne w przypadkach zranień tętnic przedramienia przy urazach, kiedy zagrażający życiu krwotok tętniczy może być w ten sposób opanowany.
Tętnica ramienna oddaje: 1) t. głęboką ramienia, 2) t. poboczną łokciową górną i 3) t. poboczną łokciową dolną.
Tętnica głęboka ramienia (a. profunda brachii) zaopatruje jego stronę tylną. Gałąź ta odchodzi od t. ramiennej przy brzegu dolnym m. obłego większego i wnika między głowy boczną i przyśrodkową m. trójgłowego. Tutaj razem z nerwem promieniowym układa się w bruździe tego nerwu i, skośnie otaczając kość ramienna, przechodzi na stronę boczną ramienia.
Odchodzą od niej następujące gałęzie:
a. Gałęzie mięśniowe ...
Florencja2013