J.Ł; lat 67, mieszka w domu Pomocy Społecznej w Mielnie od 1999 roku. Zamieszkała w DPS z powodu niewydolności rodziny w zakresie pielęgnacji. Rozwódka, bezdzietna ( córka zmarła w wieku 8 lat ).
Kontakt słowny z mieszkanką logiczny. Jest zorientowana ci do miejsca, czasu i sytuacji. Występuje u niej labijność emocjonalna. J.Ł. chce zwrócić uwagę innych na siebie, Występują u niej myśli urojeniowe. Oskarża personel i innych mieszkańców o wyrządzanie jej krzywdy, zaniedbanie. Mieszkanka jest bardzo roszczeniowa. Przejawia się u niej agresja słowna, zaburzenia emocjonalne.
J.Ł. choruje na nadciśnienie tętnicze. Wartość ciśnienia tętniczego wynosi 130 / 70, tętno dobrze wyczuwalne, miarowe o częstości 76 uderzeń na minutę. Oddech miarowy, bez zapachu o częstości 17 oddechów na minutę. Z dokumentacji wynika, iż mieszkanka chorowała na raka płuc.
Mieszkanka jest otyła, otyłość pośladkowo – udowa. Pokarmy przyjmuje w nadmiernej ilości. Stolec oddaje regularnie. Z dokumentacji medycznej wynika, iż J.Ł. choruje na chorobę wrzodową żołądka. Wystąpił epizod krwawienia. Mieszkanka ma założony cewnik Foley`a na stałe do pęcherza moczowego. Ostatnia wymiana cewnika Foley`a miała miejsce 9 dni temu. Mocz koloru słomkowego, bez zapachu. Mieszkanka choruje na kamicę nerkową.
J.Ł. w 1986 roku przeszła radioterapię powodu raka szyjki macicy.
Obrzęki w okolicy kostek i podudzi. Choruje na osteoporozę. Ruchomość w stawach kolanowych ograniczona. Paraplegia. Porusza się za pomocą wózka inwalidzkiego, potrzebuje pomocy przy wsiadaniu i zsiadaniu z wózka. Wymaga pomocy przy kąpieli.
Skóra zaróżowiona, ciepła, wilgotna, bez widocznych zmian w jej obrębie. Błony śluzowe jamy ustnej wilgotne.
Mieszkanka nie utrzymuje bliższych kontaktów z innymi mieszkańcami. Obserwuje innych, krytykuje. Z rodziny odwiedzają ją tylko siostrzenice, ale robią to rzadko. Mieszkance brakuje odwiedzin bliskich i znajomych.
Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Obniżony nastrój.
Cel: poprawa samopoczucia.
1. Rozmowa z mieszkanką.
2. Wykazać empatyczną postawę podczas rozmowy.
3. Wysłuchać problemów mieszkanki.
Wysłuchała i porozmawiałam z mieszkanką o jej problemach.
Samopoczucie mieszkanki poprawiło się.
Agresywność słowna w stosunku do personelu i inny mieszkańców.
Cel: Zapewnienie komfortu psychicznego, uspokojenie podopiecznej.
1. Indywidualne podejście do mieszkanki.
2. Uspokojenie podopiecznej.
3. Niwelować sytuacje stresorodne.
Uspokoiłam podopieczną.
Zaleciłam mieszkance techniki relaksacji (medytacja, głębokie oddychanie) oraz inne sposoby radzenia sobie ze stresem.
Problem wymaga dalszej obserwacji
Możliwość powstania powikłań ze strony układu krążenia spowodowane wysokimi wartościami ciśnienia.
Cel: Zapobiegać wystąpieniu powikłań ze strony układu krążenia. Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego.
1. Podaż leków obniżających ciśnienie tętnicze wg zlecenia lekarza.
2. Pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, zabarwienie powłok skórnych).
3. Wdrożyć dietę lekkostrawną, ubogosolną, bogatą w owoce i warzywa.
Podałam leki obniżające ciśnienie tętnicze wg zlecenia lekarza.
Skontrolowałam podstawowe parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno oraz zabarwienie powłok skórnych).
Ciśnienie tętnicze ustabilizowało się. Wynosi 130/70; tętno 76; powłoki skórne zaróżowione. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu moczowego z powodu założonego cewnika Foley`a na stałe do pęcherza moczowego.
Cel. Zapobieganie wystąpieniu powikłań ze strony układu moczowego z powodu założonego cewnika na stałe.
1. Kontrola jakości i ilości oddawania moczu.
2. Wymiana worków z moczem w razie potrzeby.
3. Opróżnienie worka z moczem w raziepotrzeby.
4. Wymiana cewnika Foley`a, co 2 tygodnie. Następna wymiana planowana jest za 5 dni.
5. Higiena i pielęgnacja okolicy cewki moczowej.
Skontrolowałam jakość i ilość wydalanego moczu.
Opróżniłam worek z moczem.
Asystowałam przy pielęgnacji okolic cewki moczowej.
W okolicy cewki moczowej nie zauważyłam żadnych zmian.
Mocz koloru słomkowego w prawidłowej ilości.
Brak możliwości korzystania z toalety z powodu unieruchomienia.
Cel: Stworzyć warunki do defekcji.
1. Zaopatrzenie mieszkanki w basen.
2. Pomoc przy korzystaniu z basenu.
Zaopatrzyłam mieszkankę w basen.
Pomogłam podopiecznej w skorzystaniu z basenu.
Mieszkanka oddała kał.
Możliwość powstania odleżyn z powodu unieruchomienia oraz otyłości.
Cel: Zapobieganie powstaniu odleżyn.
Zaangażowałam mieszkankę do zmiany pozycji, co 2 h.
Pomoc w natłuszczeniu miejsc narażonych na powstanie odleżyn.
Wykonałam masaż miejsc narażonych na powstanie odleżyn.
Chwilowo brak dostępnych materacy przeciw odleżynowych.
Nie zaobserwowałam żadnych zmian na skórze.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Dyskomfort spowodowany obrzękami w okolicy podudzi i kostek.
Cel: Niwelowanie obrzęku.
Przygotowałam sprzęt do masażu limfatycznego.
Podałam leki moczopędne na zlecenie lekarza.
Ułożyłam kończyny dolne wyżej za pomocą wałka.
Florencja2013