piel.doc

[10.4] Zabiegi pielęgnacyjno-terapeutyczne

[10.4.1] Pielęgnacja oka (*)

Pielęgnowanie oka obejmuje czynności pozwalające na utrzymanie oka w warunkach zapewniających prawidłowe fizjologiczne funkcjonowanie polegające na widzeniu otaczającego środowiska zewnętrznego. Czynności pielęgnacyjne zmierzają do zapobiegania zaburzeniom funkcjonowania narządu wzroku, wczesnego wykrywania zaburzeń, przywracanie fizjologicznych warunków w części zewnętrznej oka. Czynności pogrupowano w zakresy: diagnostyczne, opiekuńczne, leczniczo - rehabilitacyjne. 

Czynności : 

A. Diagnostyczne 

·         Higieniczne mycie rąk.

·         Założenie rękawic ochronnych.

·         Usunięcie aparatów korygujących wady wzroku, według potrzeb.

·         Ocenienie wyglądu gałki ocznej, powieki, spojówek, dna oka (badanie oftalmoskopowe).

·         Sprawdzenie odruchu rogówkowego.

·         Określenie pola widzenia, ostrości wzroku, widzenia barw.

·         Wyjaśnienie konieczności wizyty u lekarza w przypadku stwierdzenia zaburzeń.

·         Poinstruowanie pacjenta o potrzebie nie dotykania oka

·         Założenie jałowego opatrunku

·         Higieniczne mycie rąk 

B. OpiekuńczeHigieniczne mycie rąk.

·         Założenie rękawic ochronnych.

·         Założenie rękawic ochronnych.

·         Ułożenie głowy pacjenta we właściwej pozycji.

·         Oczyszczenie jałowym płynem, temperatura 36,6 ˚C (np.: 0,09 % NaCl, roztwór rumianku) szczeliny powiekowej, powieki i rzęsy.

·         Rozchylenie powieki.

·         Skierowanie strumienia płynu na spojówkę od strony przynosowej na zewnątrz.

·         Osuszenie szczeliny powieki.

·         Uporządkowanie sprzętu

·         Higieniczne mycie rąk.

·         Dokumentowanie zabiegu w indywidualnej karcie pacjenta.

C. Leczniczo - rehabilitacyjne

·         Zaaplikowanie zleconych kropli do oczu.

·         Zastosowanie zleconej maści do oczu.

·         Zastosowanie zleconego okładu na powieki.

·         Zabezpieczenie rogówki oka przed wysychaniem jałowym opatrunkiem wilgotnym.

·         Poinstruowanie pacjenta o najważniejszych czynnikach wpływających na funkcjonowanie narządu wzroku: oświetlenie miejsca, kolorystyka wnętrza, promieniowanie nadfioletowe,

·         Przedstawienie możliwości korekty zaburzeń wzroku - postępowanie farmakologiczne, postępowanie operacyjne, zastosowanie okularów, soczewek.

·         Określenie wpływu zaburzeń wzroku na funkcjonowanie i rozwój pacjenta (wykształcenie, zawód, kontakty społeczne).

·         Stosowanie w czasie porozumiewania się z pacjentem działań umożliwiających lub zwiększających efektywność kontaktu wzrokowego z pacjentem.

[10.4.2] Pielęgnacja ucha (*)

Pielęgnowanie ucha obejmuje czynności pozwalające na utrzymanie prawidłowego stanu higieny i jego funkcji wyrażających się między innymi poprzez słyszenie dźwięków. Czynności pielęgnacyjne zmierzają do zapobiegania zaburzeniom słuchu, wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu, utrzymania w czystości małżowin usznych i zewnętrznych przewodów słuchowych, korygowanie zaburzeń słuchu oraz minimalizowanie konsekwencji tychże zaburzeń. W związku z dość szerokim zakresem

czynności składających się na procedurę, pogrupowano je w zakresy czynności: diagnostyczne, opiekuńcze, leczniczo -rehabilitacyjne.  

Czynności: 

A. Diagnostyczne

·         Higieniczne mycie rąk.

·         Założenie rękawic ochronnych.

·         Ocenienie wyglądu małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego, błony bębenkowej (badanie otoskopowe).

·         Określenie rodzaju zmian patologicznych np.: wysięk zapalny, wydzielina ropna, krwawienie, wyciek płynu mózgowo - rdzeniowego, bolesność.

·         Zabezpieczenie ucha jałowym opatrunkiem.

·         Higieniczne mycie rąk

·         Wyjaśnienie konieczności wizyty u lekarza.

·         Ocenianie zakresu funkcjonowania ucha - poziom słyszalności jedną z metod akumetrycznych (badanie szeptem).

·         Przeanalizowanie potencjalnych przyczyn zaburzeń słyszalności - fizjologiczne starzenie się narządu słuchu, hałas przerywany, uszkodzenia zewnątrzpochodne (czop woszczynowy, leki, alkohol, nikotyna, kawa), uszkodzenia wewnątrzpochodne (cukrzyca, choroby nerek, choroby wątroby, nagminne zapalenie przyusznic, różyczka).

·         Przedstawienie potencjalnych możliwości korekty zaburzeń (postępowanie farmakologiczne, operacyjne, protezowanie).

·         Zaproponowanie w zależności od wcześniejszych ustaleń: wizytę u lekarza w celu podjęcia działań zmierzających do zahamowania pogłębiania stanu zaburzeń słuchu

W przypadku braku stwierdzenia zmian patologicznych: 

B. Opiekuńcze

·         Poinformowanie pacjenta o zasadach pielęgnacji uszu i korzyściach pozwalających na utrzymanie prawidłowej ich funkcji.

·         Stworzenie warunków i przygotowanie pacjenta do samodzielnego pielęgnowania uszu.

Lub

·         Higieniczne mycie rąk.

·         Założenie rękawic ochronnych.

·         Ułożenie głowy pacjenta we właściwej pozycji.

·         Umycie małżowiny usznej wodą z mydłem.

·         Oczyszczenie przewodu słuchowego zewnętrznego.

·         Używanie dla każdego ucha oddzielnego zestawu patyczków higienicznych i wacików.

·         Uporządkowanie i zabezpieczenie sprzętu.

·         Higieniczne mycie rąk.

·         Dokumentowanie czynności w indywidualnej karcie pacjenta.

C. Leczniczo - korygujące

·         Zastosowanie zleconych leków w postaci kropli, okładów.

·         Określenie wpływu zaburzeń słuchu na proces porozumiewania się pacjenta (wskaźnik: stopień izolacji społecznej).

·         Przestrzeganie warunków zwiększających efektywność porozumiewania się pielęgniarki z pacjentem z zaburzeniem słuchu (oświetlenie miejsca rozmowy, twarzy rozmówcy, wyraźne wymawianie słów, skierowanie twarzy rozmówcy w kierunku pacjenta).

[10.4.3] Toaleta jamy ustnej (*)

Utrzymanie jamy ustnej w czystości i udzielenie pomocy choremu w przypadku dyskomfortu w sytuacji całkowitego braku wydolności samoobsługowej pacjenta lub jej ograniczenia.

Czynności:

·         umycie higieniczne rąk (przed i po zabiegu),

·         poinformowanie chorego o zabiegu,

·         dokonanie oceny sprawności fizycznej i psychicznej oraz nawyków higienicznych pacjenta oraz oceny stany jamy ustnej oraz błony śluzowej i zębów,

·         przygotowanie zestawu do zabiegu,

·         przygotowanie miejsca do wykonania toalety jamy ustnej,

·         założenie rękawiczek,

·         zapewnienie choremu wygodnej pozycji podczas zabiegu,

·         obserwowanie sposobu wykonania toalety jamy ustnej przez pacjenta,

·         uzależnienie zakresu pomocy od wydolności pacjenta i jego życzeń,

·         zabezpieczenie bielizny osobistej i pościelowej chorego,

·         wyjęcie protez (jeżeli są obecne),

·         usunięcie zgromadzonej wydzieliny w jamie ustnej,

·         mycie i czyszczenie kolejno:

·         dziąseł chorego,

·         zewnętrznej powierzchni zębów chorego,

·         wewnętrznej powierzchni zębów chorego,

·         powierzchni gryzącej zębów,

·         tkanki znajdujące się pomiędzy wewnętrzną powierzchnią policzka, azębami,

·         szczęki dolnej,

·         podniebienia twardego,

·         grzbietu języka,

·         dodatkowo podczas toalety wieczornej zębów za pomocą nici dentystycznych,

·         usunięcie szczoteczką nadmiaru pasty i wydzieliny,

·         umycie i założenie protez. (jeżeli chory używa protez),

·         osuszenie ręcznikiem twarzy i warg chorego,

·         posmarowanie warg wazeliną lub innym kremem ochronnym,

·         uporządkowanie zestawu po zabiegu,

·         zdjęcie rękawiczek,

·         udokumentowanie wykonania zabiegu,

·         jeżeli istnieje taka konieczność zaplanowanie działań edukacyjnych z zakresu toalety jamy ustnej.

[10.4.4] Pielęgnacja krocza (*)

Utrzymywanie skóry krocza w czystości, zapobieganie stanom zapalnym i stosowanie zabiegów terapeutycznych w sytuacji występowania stanów chorobowych.

Czynności:

·         Diagnostyczne:

·         ocenianie stanu higienicznego skóry okolicy krocza,

·         oglądanie skóry i błony śluzowej okolicy krocza w celu wykluczenia zmian chorobowych,

·         Opiekuńcze:

·         utrzymywanie skóry krocza w czystości poprzez codzienne mycie krocza środkami przeznaczonymi do higieny intymnej i płukanie pod bieżącą wodą, (obowiązuje zachowywanie właściwego kierunku mycia krocza oraz właściwego kierunku wycierania pośladków po oddaniu stolca),

·         dokładne osuszanie krocza ręcznikiem przeznaczonym tylko do okolic intymnych,

·         używanie bielizny osobistej z włókien naturalnych,

·         dbanie o czystość bielizny osobistej,

·         używanie luźnej bielizny osobistej,

·         stosowanie hipoalergicznych środków higieny osobistej, płynów antyseptycznych do odkażania krocza, nie wywołujących uczulenia i podrażnienia,

·         wymiana wkładek higienicznych w zależności od potrzeb,

·         stosowanie ćwiczeń fizycznych wzmacniających i uelastyczniających mięśnie krocza,

·         Leczniczo -rehabilitacyjne:

·         regularne ocenianie procesu gojenia rany po nacięciu krocza,

·         nauczanie położnic prawidłowej techniki siadania i wstawania w sytuacji założenia szwów na krocze

·         wykonywanie jałowego mycia krocza w zależności od potrzeby,

·         w stanach zapalnych okolic krocza stosowanie zabiegów i podawanie leków przeciwzapalnych zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich

·         dokumentowanie podejmowanych działań w dokumentacji pielęgniarskiej.

6. Dison N.: Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa 1998.

[10.4.5] Pielęgnacja stóp (*)

Jest to zabieg należący do czynności higienicznych, mający na celu utrzymanie stóp w czystości, skrócenie i zapobieganie chorobom paznokci oraz poprawienie samopoczucia chorego. Czynności pielęgnacyjne zmierzają do zapobiegania powstawaniu schorzeń skóry stóp i paznokci, wczesnego wykrywania nieprawidłowości. Czynności pogrupowano w zakresy: profilaktyczne, opiekuńcze i lecznicze.

Czynności profilaktyczne:

·         stosowanie obuwia lekkiego, przewiewnego, luźnego, wykonanego z naturalnej skóry, (nie wolno nosić obuwia o wąskich czubkach, które powodują deformację miednicy i stopy),

·         stosowanie wkładek leczniczych do obuwia(przy płaskostopiu stóp),

·         zmienianie skarpet codziennie lub 2 razy dziennie (przy wzmożonej potliwości stóp),

·         wietrzenie stóp w ciągu dnia,

·         ćwiczenie stóp np. chodzenie bez obuwia po twardym podłożu,

Czynności diagnostyczne:

·         mycie higieniczne rąk,

·         założenie rękawiczek jednorazowego użytku,

·         rozpoznanie stanu skóry stóp pacjenta ze zwróceniem uwagi na czystość tej części ciała oraz występowanie zmian patologicznych.i określenie zakresu działań pielęgnacyjnych,

·         przygotowanie zestawu,

·         ułożenie pacjenta w pozycji zapewniającej wygodę i bezpieczeństwo,

·         zapewnienie warunków intymności,

·         ustawienie miedniczki z wodą o temperaturze 36- 390 C pod stopę pacjenta,

·         ustawienie obok miedniczki mydła i szczoteczki do stóp,

·         zanurzenie stopy w miedniczce z ciepłą wodą do czasu zmiękczenia naskórka (10-15 min),

·         umycie stóp pacjentowi oraz usunięcie miejsc zrogowaciałych pumeksem (nie należy ścinać),

·         wyszczotkowanie paznokci stóp,

·         osuszenie umytych stóp ze zwróceniem szczególnej uwagi na przestrzenie między palcami,

·         obcinanie paznokci na płasko,

·         odsuwanie wału otaczającego tzw.,,skórki" ku nasadzie paznokcia za pomocą drewnianej szpatułki, frotowej suchej ściereczki,

·         opiłowanie paznokci pilniczkiem (nie metalowym),

·         natłuszczanie umytych okolic skóry stóp (np. natłuszczającym kremem, balsamem), omijając przestrzeń międzypalcami,

·         uporządkowanie używanego spr...