Ostre stany zagrożenia u ciężarnej
Ostre stany zagrożenia w ciąży
POŁOŻNICZE
n Krwawienia w ciąży
n Rzucawka i stan przedrzucawkowy
Koagulopatie położnicze
INTERNISTYCZNE
n Zator tętnicy płucnej
n Astma
n Przełom tarczycowy
n Padaczka
n Hipo/hiperglikemia
Ostry ból brzuch
Zator tętnicy płucnej
Gwałtowne zamkniecie lub zwężenie
t.płucnej lub części jej rozgałęzienia przez materiał zatorowy.
n skrzepliny – głębokie zyły udowe, żyły miednicy mniejszej
n płyn owodniowy
n tkanka tłuszczowa
n powietrze
n najczęściej kliniczna manifestacja żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej
n 1/1000-3000 ciąż
n sześć razy częściej niż u kobiet nieciężarnych
n nieleczona w ok. 12% prowadzi do zgonu
n powikłania:
-zapalenie opłucnej
-zawał płuca
-niewydolność prawokomorowa
-nawroty zatorów – 30%
-ogniska niedodmy
n objawy:
-duszność
-ból w klatce piersiowej
-suchy kaszel
-zasłabnięcie / omdlenie
-tachypnoe
-tachykardia
-niepokój
n diagnostyka:
- tarcie opłucnowe, wzmożone tętnienie okolicy
przedsercowej, akcentacja II tonu serca
- wzrost poziomu D-dimerów, PLT
- ↓pO2 ↓pCO2, zasadowica
- EKG : -tachykardia
-nadkomorowe zaburzenia rytmu
-nieswoiste zmiany odc.ST i zał.T
- RTG klatki piersiowej:
¼ obraz prawidłowy
- ECHO serca: zmiany widoczne przy
zamknięciu ponad 30% łożyska
naczyniowego
n USG żył kończyn dolnych
n scyntygrafia perfuzyjna płuc – ujawnia ubytki przepływu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zamkniętą przez zator. Duża czułość ( 90%), mała swoistość.
n Angio – KT / MRI
n różnicowanie:
-ostre zespoły wieńcowe
-tamponada serca
-astma i POChP
-zapalenie płuc i opłucnej
-neuralgia n. międzyżebrowego
n postępowanie:
- pozycja półsiedząca
- leki uspokajające
- tlenoterapia
- zabezpieczenie dostępu iv
- przy dużym zagrożeniu życia
ciężarnej leczenie trombolityczne:
- w bolusi iv 70-100 j.m./kg.m.c,nastepnie we
wlewie ciagłym 15-20 j.m/kg.m.c
- terapia iv 7-10 dni, następnie terapia podskórna
przez 3 m-ce lub 4-8 tyg po porodzie
n Alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej jest:
heparyna drobnocząsteczkowa
ENOKSAPARYNA
W dawce 1 mg/ kg.m.c. na dobe w 2 dawkach
Astma oskrzelowa
Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, przyczyniająca się do nadreaktywności oskrzeli i związanych z tym:
- skurcz mięśni gładkich oskrzeli
- wzrost wydzielania śluzu
- obrzęk błony śluzowej oskrzelików
n w ciąży stopień ciężkości astmy ulega zmianie:
1/3 pogorszenie
1/3 łagodniejszy przebieg
1/3 bez zmian
n największe ryzyko nasilenia objawów między 24 a 36 tc
n w ostatnich 4 tyg obj. zwykle się zmniejszają i tylko u ok. 10% występują w czasie porodu
- objawy: często w nocy i nad ranem
- napadowa duszność ze świstem
wydechowym
- kaszel napadowy
- uczucie ściskania w kl. piersiowej
- osłuchowo: rzężenia, świsty,
furczenia
- gazometria krwi tętniczej
zasady leczenia astmy są takie same jak u kobiet nieciężarnych
n jako lek I rzutu GKS wziewne zwł. budezonid
- zmniejszają ryzyko napadu astmy w ciąży i
ryzyko ponownej hospitalizacji po
zaostrzeniu astmy
GKS doustne nie działają teratogennie, ale mogą ↑ryzyko rozszczepu wargi i podniebienia
n Szybko działające ß2-mimetyki wziewne jako leczenie objawowe
n Kromony, antagoniści receptora leukotrienowego, teofilina jako leki alternatywne
n postępowanie w napadzie astmy:
- zabezpieczyć dostęp iv
- pozycja siedząca
- podaż płynów
- tlen 2-4l/min – aby SaO2 powyżej 95%
- szybko działające ß2-mimetyki w
nebulizatorze
- GKS ogólnoustrojowo
Przełom tarczycowy
Stan nagłego załamania homeostazy ustrojowej rozwijający się na podłożu nierozpoznanej lub niedostatecznie leczonej nadczynności tarczycy
n rzadko w ciąży
n nieleczony – wysoka śmiertelność 30-50%
n sprzyjają: ciężka postać stanu przedrzucawkowego, niedokrwistość, infekcje, poród
n rozpoznanie:
- wywiad
- objawy: - gorączka
- drżenie mięśniowe
- nudnośći, wymioty, biegunka
- pobudzenie / apatia
- tachykardia
- zab.świadomości, halucynacje
- podwyższone poziomy FT3 i FT4
- hiperkalcemia – 25%
n Postępowanie – NATYCHMIASTOWE
- leki p-tarczycowe: propylotiouracyl lub tiamazol 40-60 mg 3 x /dzień - max 1,5g
- ß-blokery: blokują obwodowa konwersje T3 do T4, zmniejszają prace serca
-propranolol 0,04-0,08g co 6-8h/0,001-0,001g iv
- wyrównanie zab. wodno-elektrolitowych pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego i badań biochemicznych (co 12h)
- leki p-gorączkowe, zimne okłady
- tlen 2l / min przez cewnik donosowy
- antybiotyki-przy podejrzeniu zakażenia
- profilaktyka p-zakrzepowa
Padaczka
Przewlekła choroba cechująca się występowaniem nieprowokowanych napadów-epizodów o nagłym początku, w czasie których mogą występować zaburzenia świadomości, zachowania, emocji, czynności ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych.
n 0,5-1% ciężarnych choruje na padaczkę
n u ok. 13% napady wystąpią po raz pierwszy w trakcie ciąży
n przyczyny ↓stężenia leków w ciąży:
- ↑ objętości osocza
- ↑ objętości przestrzeni pozakomórkowej
- ↑ ilości tkanki tłuszczowej
- wymioty
- ↑ hydroksylacja leków w wątrobie
- przemęczenie, brak snu
n postępowanie w napadzie drgawek:
- zapobieganie urazom
- kontrola funkcji życiowych
- utrzymać drożność dróg oddechowych
- zmniejszyć ryzyko aspiracji treści
- cewnik Foley’a
leki: siarczan magnezu
- dawka wstępna 4-6g iv w 15-20 min
- ew. kolejna dawka 2g iv
diazepam – 10-20mg iv/ max 80-120mg
- jeśli wywiad wskazuje na padaczkę stosujemy iv leki, które ciężarna przyjmowała podczas ciąży
- leki najbezpieczniejsze: lamotrygina, karbamazepina, gabapentyna
- należy unikać fenytoiny, kw.walproinowego !
Hipoglikemia / hiperglikemia
n Zmiany w gospodarce węglowodanowej
- przerost kom. ß wysp trzustkowych
- ↑ wydzielanie insuliny i ↑ wchłanianie Glu
- wzrost zapotrzebowania na insulinę w II i III trymestrze
n Stany sprzyjające hipoglikemii
- wczesna ciąża
- ostatnie tyg. ciąży
- nieprawidłowa dieta
- nudności, wymioty, biegunka
- przedawkowanie insuliny
n Stany sprzyjające hiperglikemii
- nierozpoznana, nieleczona cukrzyca
- niedostateczne dawki insuliny
- nadmiar węglowodanów w diecie
n Objawy hipoglikemii:
- osłabienie , omdlenia
- drżenie, kołatania serca, zimne poty
- rozdrażnienie, niepokój
- bóle głowy, zaburzenia orientacji,
zaburzenia widzenia
- śpiączka
n Objawy hiperglikemii
- zwiększona diureza, pragnienie,
- apatia, senność, osłabienie,
- ból brzucha, nudności, wymioty, kwasiczy
oddech
- zaburzenia orientacji, śpiączak
n Leczenie hipogliekmii:
- obj. prodromalne – 200-250ml słodkiego płynu
- śpiączka – 10-20% r-r Glu w bolusie, następnie wlew iv
Częste stany hipoglikemii – uszkodzenie OUN
n Leczenie hiperglikemii:
- uzupełnianie płynów – 1l w pierwszej godzinie, następnie po 250-500ml
- kontrola wydalanego moczu-stężenie glu i ciał ketonowych
- insulina w pompie infuzyjnej – 0,1j/kg w
bolusie, następnie 8-10j/h
w ciągu 2h spadek glikemii o min. 25%
- po wyrównaniu kwasicy, odwodnienia i glikemii ≤ 150mg/dl – posiłki + insulina
- uzupełnianie K
- pH ≤ 7,1 rozważyć podanie NaHCO3
Ostry ból brzucha
n Zapalenie wyrostka robaczkowego
n Ostre zapalenie p. żółciowego
n Ostre zapalenie trzustki
n Skręt torbieli jajnika
n Niedrożność mechaniczna jelit
n Zapalenie wyrostka robaczkowego:
- 1/1500 ciąż
- I - ból stały, umiejscowiony w pr dole
- biodrowym, nasilenie przy kaszlu, chodzeniu
- nudności, wymioty, brak łaknienia
- II - ból o nietypowej lokalizacji, częste oddawanie moczu, niestałe obj. gastryczne
- leczenie – chirurgiczne
- ryzyko: perforacja, rozlane zap. otrzewnej
nieleczone – wysoka umieralność do 30%
n Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:
- kamica żółciowa(90%), zastój żółci lub zakażenie(10%)
- badanie USG/ badania laboratoryjne
- leczenie zachowawcze
- - łagodne objawy, stan ciężarnej i
- płodu stabilny
- – leki rozkurczowe, p-bólowe,
- antybiotyki
- leczenie chirurgiczne
- ryzyko: perforacja, zap. otrzewnej ,ropień
- alkohol
- u kobiet w ciąży gł. związane z objawową kamicą żółciową i zap. p. żółciowego, oraz: ostre stłuszczenie wątroby,
- Nudności, wymioty, tachykardia, wzdęty, bolesny brzuch, osłabiona perystaltyka, ↑temp
- leczenie zachowawcze:
-↓ wydzielania trzustki: odsysanie treści
żołądkowej, parenteralna hiperalimentacja,
-wyrównanie zaburzeń wodno-
elektrolitowych
- leki p-bólowe/ antybiotykoterapia
- wytrzymanie prawidłowej glikemii - insulina
- leczenie chirurgiczne - ostatecznie
- torbiel, guz janika
- USG
- laparotomia
- ryzyko: zakrzepica, zakażenie i zapalenie otrzewnej
n Niedrożność jelit
- zrosty wewnątrzotrzewnowe
- w 25% skręt j. krętego lub esicy w przebiegu ciąży, wgłobienie
- krytyczne momenty:
- 16-20 tc – macica przekracza granicę
miednicy mniejszej
- 32-36 tc – obniżenie się dna macicy
- po porodzie
- sonda do żołądka, przetoczenie płynów, antybiotykoterapia, wlew do j.grubego
mwd1