ANKIETA ŻYWIENIOWA.doc

ANKIETA ŻYWIENIOWA

Imię i Nazwisko:

Tel./e-mail:

Wiek:

Płeć:

Wzrost:

Waga:

Obwód tali:

Obwód bioder:

1)      Proszę ocenić swoją aktywność fizyczną:

a)      Mała

b)      Umiarkowana

c)      Duża

2)      Proszę podać ilość spożywanych przez Pana/Panią posiłków w ciągu dnia:

a)      1-3

b)      4-5

c)      6 i więcej

3)      W jakich odstępach czasowych spożywa Pan/i posiłki?:

a)      Co 2 godziny?

b)      Co 3-5 godzin?

c)      Powyżej 5 godzin

4)      O której godzinie spożywa Pan/i ostatni posiłek w ciągu dnia?:

a)      2-3 godziny przed snem

b)      1 godzinę przed snem

c)      Zaraz przed snem

5)      Czy spożywa Pan/i posiłki o stałych porach?:

a)      Tak

b)      Nie

6)      Czy zawsze jada Pan/i śniadanie przed wyjściem z domu?:

a)      Tak

b)      Nie

7)      W jakich miejscach najczęściej spożywa Pan/i posiłki?:

a)      Dom

b)      Praca

c)      Bar szybkiej obsługi

d)      Restauracja

8)      Czy zdarza się Panu/i podjadanie między posiłkami?

a)      Tak, raz dziennie

b)      Tak kilka razy dziennie

c)      Nie, nigdy

9)      Jak często jada Pan/i ciemne pieczywo?:

a)      Tak, codziennie

b)      Tak, kilka razy w tygodniu

c)      Tak, kilka razy w miesiącu

d)      Tak, okazjonalnie

e)      Nigdy

10) Czy spożywa Pan/i grube kasze (gryczana, jęczmienna, ryż brązowy)?:

a)      Tak, codziennie

b)      Tak, kilka razy w tygodniu

c)      Tak, kilka razy w miesiącu

d)      Tak, okazjonalnie

e)      Nie, nigdy

11) Czy pije Pan/i mleko?:

a)      Tak, codziennie

b)      Tak, kilka razy w tygodniu

c)      Tak, kilka razy w miesiącu

d)      Tak, okazjonalnie

e)      Nie, nigdy

12) Czy spożywa Pan/i przetwory mleczne (jogurty, kefiry, maślanki)?:

a)      Tak, codziennie

b)      Tak, kilka razy w tygodniu

c)      Tak, kilka razy w miesiącu

d)      Tak, okazjonalnie

e)      Nie, nigdy

13) Czy spożywa Pan/i sery żółte, topione?:

a)      Tak, codziennie

b)      Tak, kilka razy w tygodniu

c)      Tak, kilka razy w miesiącu

d)      Tak, okazjonalnie

e)      Nie, nigdy

14) Czy spożywa Pan/i sery twarogowe?:

a)      Tak, codziennie

b)      Tak, kilka razy w tygodniu

c)      Tak, kilka razy w miesiącu

d)      Tak, okazjonalnie

e)      Nie, nigdy

15) Jak często spożywa Pan/i mięso?:

a)      Codziennie

b)      Kilka razy w tygodniu

c)      Kilka razy w miesiącu

d)      Okazjonalnie

e)      Nigdy

16) Jaki rodzaj mięsa najczęściej Pan/i wybiera?:

a)      Wieprzowinę

b)      Wołowinę

c)      Cielęcinę

d)      Drób

e)      Jagnięcinę

17) Jak często spożywa Pan/i ryby?:

a)      Codziennie

b)      Kilka razy w tygodniu

c)      Kilka razy w miesiącu

d)      Okazjonalnie

e)      Nigdy

18) Jak często spożywa Pan/i wędliny?:

a)      Codziennie

b)      Kilka razy w tygodniu

c)      Kilka razy w miesiącu

d)      Okazjonalnie

e)      Nigdy

19) Jakiego rodzaju wędliny Pan/i wybiera?:

a)      Chude drobiowe

b)      Tłuste drobiowe

c)      Chude wołowe

d)      Tłuste wołowe

e)      Chude wieprzowe

f)        Tłuste wieprzowe

g)      Inne………………..

20) Ile ciepłych posiłków spożywa Pan/i w ciągu dnia?:

a)      1

b)      2

c)      3

d)      4

e)      5

21) W jaki sposób najczęściej przyrządza Pan/i ciepłe posiłki?:

a)      smażę

b)      Gotuję

c)      Gotuję na parze

d)      Duszę

e)      Piekę

f)        Używam kuchenki mikrofalowej

22) Na jakim tłuszczu smaży Pan/i posiłki?:

a)      Olej roślinny

b)      Margaryna

c)      Smalec

d)      Boczek

23) Czym najczęściej smaruje Pan/i pieczywo?:

a)      Masłem

b)      Margaryną

c)      Sosami kanapkowymi

d)      Nie smaruję

24) Jak często w tygodniu spożywa Pan/i w zupy?:

a)      Codziennie

b)      5-6 razy w tygodniu

c)      3-4 razy w tygodniu

d)      1-2 razy w tygodniu

e)      Nie jadam zup

25) Jak często w tygodniu spożywa Pan/i ziemniaki?:

a)      Codziennie

...