Czekalski Stanisław - Przewlekła choroba nerek - przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie.pdf - medycyna - magzielony

nefrologia

Przewlekła choroba nerek – przewlekła niewydolność nerek

w Polsce i na świecie

Chronic kidney disease – chronic renal insufficiency (failure) in Poland and in the world

Stanisław Czekalski

3 mies., definiowane jako obecnoœæ strukturalnych lub czynnoœciowych nieprawid³owoœci

nerek z prawid³ow¹ lub zmniejszon¹ filtracj¹ k³êbuszkow¹ (GFR), które objawia siê nieprawid³owoœciami

morfologicznymi lub wskaŸnikami uszkodzenia nerek, w tym nieprawid³owoœciami w sk³adzie krwi lub

moczu, 2) GFR <60 ml/min/1,73 m 2 przez

≥

3 mies. z uszkodzeniem nerek lub bez uszkodzenia nerek.

Czêstoœæ wystêpowania PChN w Polsce siêga 16%, a w USA i na œwiecie ok. 11% populacji ogólnej.

Najczêstszymi przyczynami tego schorzenia s¹ cukrzyca i nadciœnienie têtnicze.

≥

Słowa kluczowe: przewlek³a choroba nerek, definicja, czêstoœæ wystêpowania.

3 months, defined as the presence of structural or functional kidney abnormalities with normal or

decreased glomerular filtration rate (GFR), which presents as morphological abnormalities or as markers of

kidney damage, including abnormalities in the blood or urine composition, 2) GFR <60 ml/min/1.73 m 2

lasting

3 months with or without kidney damage. The prevalence of CKD in Poland and in the world

approximates 11% of the general population. The most common cause of chronic renal failure is diabetes and

arterial hypertension.

Key words: chronic kidney disease, definition, prevalence.

Przewlek³¹ chorobê nerek mo¿na okreœliæ jako

wieloobjawowy zespó³ chorobowy, powsta³y w na-

stêpstwie zmniejszenia liczby czynnych nefronów,

niszczonych przez ró¿norodne procesy chorobowe

tocz¹ce siê w mi¹¿szu nerek [1]. Aktualna, po-

wszechnie akceptowana definicja przewlek³ej choro-

by nerek (PChN; chronic kidney disease – CKD)

opiera siê na nastêpuj¹cych kryteriach [2]:

1. Uszkodzenie nerek utrzymuj¹ce siê

œci nerek, pocz¹tkowo bez zmniejszenia GFR, któ-

re z czasem mo¿e prowadziæ do zmniejszenia GFR.

WskaŸniki uszkodzenia nerek to nieprawid³owoœci

sk³adu krwi i moczu lub nieprawid³owe wyniki ba-

dañ obrazowych.

3 mies., de-

finiowane jako obecnoœæ strukturalnych lub czyn-

noœciowych nieprawid³owoœci nerek, z prawid³ow¹

lub zmniejszon¹ wielkoœci¹ filtracji k³êbuszkowej

( glomerular filtration rate – GFR), co objawia siê:

– nieprawid³owoœciami morfologicznymi lub

wskaŸnikami uszkodzenia nerek, w tym niepra-

wid³owoœciami w sk³adzie krwi lub moczu b¹dŸ

nieprawid³owymi wynikami badañ obrazowych.

2. GFR <60 ml/min/1,73 m 2

≥

Wykrywanie PChN

W podanej definicji PChN nie znajduj¹ siê ¿adne

objawy podmiotowe lub przedmiotowe, gdy¿ w wiêk-

szoœci przypadków PChN przebiega bezobjawowo

lub sk¹poobjawowo a¿ do koñcowego stadium schy³-

kowej przewlek³ej niewydolnoœci nerek (PNN). Ob-

jawy kliniczne pojawiaj¹ce siê w miarê narastania

upoœledzenia czynnoœci nerek s¹ równie¿ czêsto ma-

³o charakterystyczne [3]. PChN przebiega z regu³y

bezbólowo. Zwiêkszaj¹ca siê czêstoœæ wystêpowania

nadciœnienia têtniczego w przebiegu PChN bywa

traktowana jako choroba pierwotna, wskutek zanie-

dbania przeprowadzenia zalecanego obowi¹zkowo

badania ogólnego moczu i stê¿enia kreatyniny w su-

rowicy jako standardu postêpowania. Pojawienie siê

3 mies.,

z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia nerek.

Uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecnoœæ

strukturalnych lub czynnoœciowych nieprawid³owo-

przez

≥

10 przewodnik lekarza

S t r e s z c z e n i e

Wspó³czesna definicja przewlek³ej choroby nerek (PChN) opiera siê na 2 kryteriach: 1) uszkodzenie nerek

utrzymuj¹ce siê

A b s t r a c t

The contemporary definition of chronic kidney disease (CKD) is based on 2 criteria: 1) kidney damage

lasting

≥

nefrologia

obrzêków przypisuje siê niewydolnoœci serca lub za-

burzeniom kr¹¿enia ¿ylnego w koñczynach dolnych.

Nawet rozpoznanie niedokrwistoœci, która pojawia

siê nierzadko w zaawansowanych stadiach PChN,

nie sk³ania lekarzy do uwzglêdnienia PChN jako jej

g³ównej przyczyny. Podobnie skargi pacjenta na brak

³aknienia, niesmak w ustach, nudnoœci i wymioty,

które mog¹ byæ objawem toksemii mocznicowej, by-

waj¹ pocz¹tkowo diagnozowane jako pierwotne scho-

rzenie gastroenterologiczne.

Konieczne staje siê zwiêkszenie œwiadomoœci leka-

rzy i ogó³u spo³eczeñstwa, ¿e rozpoznanie PChN,

zw³aszcza w jej wczesnych stadiach, opiera siê na pro-

stych badaniach laboratoryjnych krwi i moczu [4].

Najprostszymi i najczêœciej stosowanymi bada-

niami diagnostycznymi pozwalaj¹cymi ujawniæ

wskaŸniki uszkodzenia nerek s¹: we krwi – stê¿enie

kreatyniny w surowicy (pozwalaj¹ce na oszacowanie

GFR), a w moczu – zwiêkszone wydalanie albumin

(UAER >30mg/dl – 299 mg/d, okreœlane nie-

zrêcznie jako mikroalbuminuria), lub bia³komocz

oraz nieprawid³owy osad moczu w badaniu ogól-

nym. Obecnoœæ strukturalnych nieprawid³owoœci

nerek ocenia siê wstêpnie najczêœciej badaniem ul-

trasonograficznym nerek i dróg moczowych.

Obecnie zaleca siê, aby wszyscy pacjenci

przy okazji wizyt u lekarza byli poddawani ocenie

w kierunku ryzyka PChN. Ocena obecnoœci czynni-

ków ryzyka na podstawie wywiadu osobniczego i ro-

dzinnego, cech spo³eczno-demograficznych oraz po-

miarów ciœnienia têtniczego pozwoli lekarzowi okre-

œliæ, czy dana osoba jest obci¹¿ona zwiêkszonym

ryzykiem PChN. Takich pacjentów nale¿y poddaæ

dalszej ocenie.

W tab. 1. przedstawiono potencjalne czynniki ry-

zyka wyst¹pienia PChN [2].

U osób obci¹¿onych zwiêkszonym ryzykiem roz-

woju PChN nale¿y oznaczyæ wymienione wy¿ej mar-

kery uszkodzenia nerek oraz oszacowaæ GFR w opar-

ciu o oznaczone stê¿enie kreatyniny w surowicy, ko-

rzystaj¹c z uproszczonego wzoru MDRD [1, 5].

Wed³ug tego wzoru klirens kreatyniny (okreœlany

jako oszacowana wartoœæ GFR, eGFR) = 186,3

Prostszym, lecz mniej dok³adnym wzorem po-

zwalaj¹cym na oszacowanie GFR jest wzór Cock-

crofta-Gaulta:

klirens kreatyniny = ––––––––––––––––––––––––

(140-wiek)

masa cia³a (kg)

stê¿enie kreatyniny

w surowicy (mg/dl)

W przypadku kobiet wynik nale¿y pomno¿yæ

przez 0,85.

Wypada przypomnieæ, ¿e u chorych na cukrzy-

cê, stanowi¹cych jedn¹ z najwa¿niejszych grup ry-

zyka PChN, w obowi¹zuj¹cych standardach postê-

powania zaleca siê coroczne badania przesiewowe

w kierunku mikroalbuminurii od chwili rozpoznania

choroby w cukrzycy typu 2, a tak¿e przeprowadze-

nie pomiaru ciœnienia têtniczego, badania ogólnego

moczu i oznaczenie stê¿enia kreatyniny w surowicy

(wraz z okreœleniem eGFR) [6].

Równie¿ u chorych z nadciœnieniem têtniczym

w standardach postêpowania zaleca siê wykonanie

badania ogólnego moczu i ocenê stê¿enia kreatyniny

w surowicy oraz okreœlenie wydalania albumin

w moczu jako zalecenie fakultatywne [7].

Niestety, standardy te nie s¹ czêsto realizowane,

co skutkuje z regu³y póŸnym rozpoznaniem PChN,

ograniczaj¹cym efektywnoœæ hamowania jej postê-

pu. Dochodz¹ do tego osoby z pozosta³ych grup ry-

Tab. 1. Potencjalne czynniki ryzyka wyst¹pienia przewlek³ej choro-

by nerek

Czynniki kliniczne:

• cukrzyca

• nadciśnienie tętnicze

• otyłość i zespół metaboliczny

• choroby autoimmunologiczne

• zakażenia układowe

• zakażenia dróg moczowych

• kamica moczowa

• przeszkoda w dolnych drogach moczowych

• nowotwór

• przewlekłe choroby nerek w wywiadzie rodzinnym

• wyzdrowienie z ostrej niewydolności nerek

• zmniejszenie masy nerek

• narażenie na niektóre leki (np. niesteroidowe leki

przeciwzapalne, leki przeciwbólowe przyjmowane

przewlekle, antybiotyki nefrotoksyczne i leki

immunosupresyjne)

• mała urodzeniowa masa ciała (zwłaszcza <2500 g)

stê¿enie kreatyniny (mg/dl) -1,14

wiek -0,203 ,

0,742

1,71 w przypadku rasy czarnej.

Wzór ten zosta³ zalecony do powszechnego u¿yt-

ku przez gremia œwiatowe (K/DOQI) i polskich ne-

frologów. Oszacowanie GFR powinno towarzyszyæ

ka¿demu oznaczeniu kreatyniny w surowicy wyko-

nywanemu przez laboratoria (informacjê o wieku

badanego uzyskuje siê z numeru PESEL, a imiê

pozwala okreœliæ p³eæ).

Czynniki społeczno-demograficzne:

• starszy wiek

• przynależność do mniejszości etnicznych

• narażenie na niektóre czynniki chemiczne

i środowiskowe

• mały dochód i/lub niskie wykształcenie

przewodnik lekarza 11

w przypadku kobiet,

nefrologia

zyka, u których wczesna diagnostyka w kierunku

PChN nie jest przeprowadzana. Oszacowana war-

toœæ GFR umo¿liwia okreœlenie stadium PChN [2].

Podzia³ na stadia zaawansowania PChN przedsta-

140/90 mmHg,

u dzieci 90 centyla dla wzrostu i p³ci) ze wzglêdu

na z³o¿one zale¿noœci pomiêdzy wysokim ciœnieniem

krwi i PChN [2].

Po wstêpnym rozpoznaniu PChN i okreœleniu jej

stadium zaawansowania nale¿y ustaliæ [2]:

• rozpoznanie (typ choroby nerek),

• obecnoœæ chorób wspó³istniej¹cych,

• obecnoœæ powik³añ zwi¹zanych z upoœledzeniem

czynnoœci nerek,

• ryzyko utraty czynnoœci nerek,

• ryzyko wyst¹pienia choroby uk³adu sercowo-na-

czyniowego.

U czêœci pacjentów z PChN ustalenie wstêpnego

rozpoznania typu choroby nerek nie stanowi proble-

mu. U chorych na cukrzycê typu 2 najprawdopodob-

niej jest to nefropatia cukrzycowa, ale zmiany w osa-

dzie moczu i brak retinopatii cukrzycowej wskazuj¹

na wspó³istnienie innej choroby nerek. U chorego

z d³ugotrwa³ym nadciœnieniem têtniczym, zw³aszcza

nieskutecznie leczonym i z niewielkim bia³komoczem,

mo¿na podejrzewaæ nefropatiê nadciœnieniow¹. Wielo-

krotne zaka¿enia uk³adu moczowego, przede wszyst-

kim przebycie ostrego odmiedniczkowego zapalenia

nerek, sugeruj¹ przewlek³e odmiedniczkowe zapale-

nie nerek. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tor-

bielowatoœci nerek i stwierdzenie du¿ych nerek w ba-

daniu przedmiotowym i w ocenie ultrasonograficznej

pozwala potwierdziæ rozpoznanie u cz³onka rodziny.

Je¿eli jednak nie mo¿na ustaliæ rozpoznania choro-

by nerek lub przeprowadziæ niezbêdnych badañ dia-

gnostycznych, nale¿y skierowaæ pacjenta do specjali-

sty. Tak samo nale¿y post¹piæ w przypadku chorych

z bia³komoczem >1 g/dobê lub wartoœciami eGFR

<60 ml/min/1,73 m 2 powierzchni cia³a. Bezwzglêd-

nie nale¿y skierowaæ chorego do nefrologa, gdy eGFR

jest <30 ml/min/1,73 m 2 p.c. Nefrolog albo przejmu-

je opiekê nad chorym i/lub kieruje go do diagnostyki

szpitalnej, albo podejmuje decyzjê o ³¹czonej opiece,

z okresowymi konsultacjami specjalistycznymi.

Tab. 2. Stadia zaawansowania przewlek³ej choroby nerek (PChN)

GFR

90ml/min/1,73 m 2 p.c. (uszkodzenie

nerek, albuminuria, białkomocz, krwinkomocz)

≥

stadium 2.: uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem

GFR 60–89 ml/min/1,73 m 2 p.c. (utajona niewydolność

nerek)

stadium 3.: umiarkowane zmniejszenie GFR 30–59 ml/min/

/1,73 m 2 p.c. (wyrównana niewydolność nerek)

stadium 4.: znaczne zmniejszenie GFR 15–29 ml/min/

/1,73 m 2 p.c. (niewyrównana niewydolność nerek)

stadium 5.: niewydolność nerek poniżej 15 ml/min/

/1,73 m 2 p.c. (schyłkowa niewydolność nerek, mocznica)

lub dializoterapia

Tab. 3. Szacunkowa czêstoœæ wystêpowania poszczególnych stadiów

przewlek³ych chorób nerek w populacji USA

stadium 1.

(uszkodzenie nerek z GFR

≥

90 ml/min/1,73 m 2 )

3,3%

stadium 2.

(uszkodzenie nerek z GFR 60–89 ml/min/1,73 m 2 ) 3,0%

stadium 3.

(GFR 30–59 ml/min/1,73 m 2 )

4,3%

stadium 4.

(GFR 15–29 ml/min/1,73 m 2 )

0,2%

stadium 5.

(GFR >15 ml/min/1,73 m 2 lub dializoterapia)

0,1%

łącznie

10,9%

Tab. 4. Wystêpowanie przewlek³ych chorób nerek w przeciêtnej

populacji w ró¿nych krajach w porównaniu z USA i pilota¿owym

badaniem w Polsce

Kraj

Nazwa

Procentowy dział

badania

PChN w populacji

Australia

AUSDIAB

11%

Holandia

PREVEND

Epidemiologia przewlekłej choroby nerek

W tab. 3. przedstawiono szacunkow¹ czêstoœæ

wystêpowania poszczególnych stadiów PChN

w USA [8].

W populacji amerykañskiej zwraca uwagê du¿a

czêstoœæ wystêpowania PChN z wartoœciami GFR

poni¿ej 90 ml/min/1,73 m 2 , co na pewno zale¿y czê-

œciowo od niejednorodnoœci rasowej, ale stanowi za-

Japonia

OKINAWA

5,3% (białkomocz)

Norwegia

HUNT

4,98%

USA

NHANES III

11%

Polska

POLNEF

6,9–16%*

*w badaniu POLNEF zwiększona albuminuria występowała u 16%

badanych, w tym u 6,9% wynosiła ona >30 mg/dl

12 przewodnik lekarza

wiono w tab. 2. – w nawiasach podano przyjête

i obowi¹zuj¹ce w Polsce odpowiedniki.

Dodatkowo, zgodnie z aktualnymi wytycznymi

postêpowania nale¿y uwzglêdniæ obecnoœæ nadciœ-

nienia têtniczego (u doros³ych

≥

stadium 1.: uszkodzenie nerek z prawidłowym lub

zwiększonym GFR

nefrologia

razem sygna³ alarmuj¹cy, ¿e czêstoœæ wystêpowania

upoœledzonej czynnoœci nerek w przebiegu przewle-

k³ych chorób nerek w ogólnej populacji jest najpraw-

dopodobniej wiêksza ni¿ dotychczas przypuszczano

i przekracza 10%.

W Polsce, w pilota¿owym badaniu POLNEF,

przeprowadzonym w 2004 r. na grupie licz¹cej bli-

sko 2,5 tys. osób, cechy uszkodzenia nerek (zwiêk-

szone stê¿enie albumin w moczu i/lub podwy¿szo-

ne stê¿enie kreatyniny w surowicy) stwierdzono

u 16% osób poddanych badaniom [9].

W tab. 4. przedstawiono porównanie czêstoœci

wystêpowania PChN w ró¿nych krajach, w których

przeprowadzono badania epidemiologiczne w po-

równaniu z danymi z USA i Polski [8–14].

Przedstawione wyniki uzasadniaj¹ stwierdzenie,

¿e PChN to choroba rozpowszechniona na ca³ym

œwiecie, a czêstoœæ jej wystêpowania w przeciêtnej

populacji waha siê od 5 do 16%.

Wczesne wykrywanie PChN jest w pe³ni uzasad-

nione, gdy¿ pozwala na skuteczne hamowanie jej pro-

gresji do schy³kowej niewydolnoœci nerek, wymaga-

j¹cej kosztownego leczenia nerkozastêpczego [1, 5].

Przewlek³a niewydolnoœæ nerek stanowi tak¿e nieza-

le¿ny, wa¿ny czynnik ryzyka powik³añ sercowo-na-

czyniowych i zwiêkszonej œmiertelnoœci, co dodatko-

wo uzasadnia podjêcie energicznych dzia³añ eduka-

cyjnych, diagnostycznych i terapeutycznych [15].

Tab. 5. Cele Programu wczesnego wykrywania przewlek³ych chorób ne-

rek (PChN)

• zwiększenie świadomości częstego występowania PChN

• propagowanie jak najwcześniejszego i właściwego

ich rozpoznawania

• zintegrowanie leczenia i opieki nad pacjentem z PChN

• stworzenie podstaw prowadzących do utworzenia

ogólnopolskiego rejestru chorych z PChN

Najczęstsze przyczyny schyłkowej

niewydolności nerek

Najczêstsz¹ przyczyn¹ schy³kowej niewydolnoœci

nerek w USA jest nefropatia cukrzycowa (33%),

a nastêpnie choroby naczyñ, w tym g³ównie nefro-

patia nadciœnieniowa (21%), choroby k³êbuszków

nerkowych pierwotne lub wtórne poza cukrzyc¹

i nadciœnieniem têtniczym (19%), choroby z obec-

noœci¹ torbieli, g³ównie wielotorbielowatoœæ nerek

(6%), i choroby cewkowo-œródmi¹¿szowe (4%) [2].

W Polsce przyczynami niewydolnoœci nerek u cho-

rych leczonych dializami w dniu 31.12.2004 r. by³y

kolejno: k³êbuszkowe zapalenie nerek (23,13%), cu-

krzyca, g³ównie nefropatia cukrzycowa (21,8%), œród-

mi¹¿szowe zapalenie nerek (16,15%), nefropatia nad-

ciœnieniowa (11,6%) i wielotorbielowatoœæ nerek

(11,5%); inne przyczyny wystêpowa³y znacznie rza-

dziej [16].

13 000

12 443

12 000

11 440

11 000

10 354

10 000

9345

9000

8424

8000

7702

7000

6878

6103

6000

5464

5000

4835

4210

4000

3665

3000

2668

3037

2340

2050

2000

1807

1508

1144 1302

962

1000

683 700

497

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04

Ryc. 1. Liczba chorych z PNN dializowanych w Polsce w latach 1981–2004

przewodnik lekarza 13

nefrologia

Listy do mieszkańców >18. roku życia

zgłoszenie się do lekarza poz

wypełnienie ankiety, pomiar ciśnienia

test paskowy na mikroalbuminurię w porannej porcji moczu

–

mikroalbuminuria

lekarz poz

cukrzyca

nadciśnienie

otyłość

obrzęki

nykturia

• gorączka

• drgawki

• wysiłek

fizyczny

powtórzony test

paskowy

(data, wynik + lub –)

NIE

TAK

• cukrzyca

• niewydolność

krążenia

• nawracające

zakażenia układu

moczowego

• choroby nerek

w rodzinie

• nadciśnienie

tętnicze

• dyzuria

TAK

• badanie ogólne moczu

• posiew

• leczenie zakażenia

TAK

opieka

lekarza poz

powtórny test paskowy

(data, wynik + lub–)

test paskowy

raz w roku

(data, wynik + lub –)

•ogólne badanie moczu

•stężenie kreatyniny

w surowicy

•eGFR (wzór MDRD)

• morfologia

• USG jamy brzusznej

konsultacja nefrologiczna

jeśli zmiany w badaniach

lub czynniki ryzyka:

– cukrzyca

– nadciśnienie

– choroby nerek w rodzinie

– otyłość

jeśli zmiana

objęcie opieką nefrologiczną

Ryc. 2. Algorytm postêpowania do wykrywania PChN, który bêdzie propagowany w ramach Programu wczesnego wykrywania chorób nerek

Szczególnym zagro¿eniem dla finansowania

ochrony zdrowia w Polsce, podobnie jak na œwiecie,

jest stale rosn¹ca liczba dializowanych chorych i zwi¹-

zany z tym wzrost kosztów leczenia [5]. Liczbê

dializowanych chorych z PChN (stan na 31 grudnia)

w latach 1981–2004 przedstawiono na ryc. 1. [16].

Aby zahamowaæ ten wzrost, a tak¿e poprawiæ

skutecznoœæ leczenia zachowawczego PNN i roko-

wanie u tych chorych, powsta³ Program wczesnego

wykrywania przewlek³ych chorób nerek , który uzyska³

poparcie nie tylko nefrologów, ale równie¿ wielu in-

nych specjalistów, m.in. z zakresu medycyny rodzin-

nej, chorób wewnêtrznych, diabetologii, kardiologii

i hipertensjologii. Cele programu przedstawiono

w tab. 5. [17].

W ramach Programu wczesnego wykrywania prze-

wlek³ych chorób nerek bêdzie propagowany algorytm

postêpowania, który przedstawiono na ryc. 2.

W 2006 r. opublikowano tak¿e ksi¹¿kê Nefropro-

tekcja. Podstawy patofizjologiczne i standardy postêpowania

terapeutycznego pod redakcj¹ B. Rutkowskiego, S. Cze-

kalskiego i M. Myœliwca, która zawiera szczegó³owe

omówienie zasad postêpowania, chroni¹cych nerki

przed wyst¹pieniem PChN, a tak¿e hamuj¹cych pro-

gresjê PChN [17]. Wdro¿enie zasad nefroprotekcji

staje siê pal¹c¹ koniecznoœci¹, gdy¿ schy³kowa niewy-

dolnoœæ nerek u chorych na cukrzycê jest obecnie na-

zywana katastrof¹ medyczn¹ o wymiarze œwiatowym.

Piśmiennictwo

1. Czekalski S. Przewlek³a niewydolnoœæ nerek (stadia

progresji przewlek³ej choroby nerek). W: Nefrologia.

Ksi¹¿ek A, Rutkowski B (red.). Wydawnictwo Czelej,

Lublin 2004; 186-221.

2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney

Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am

J Kidney Dis 2002; 39 (suppl. 1).

14 przewodnik lekarza

Czekalski Stanisław - Przewlekła choroba nerek - przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: