Znieczulenie w torakochirurgii.doc

Ocena przedoperacyjna

Badanie czynności układu oddechowego i układu krążenia jest podstawą oceny pacjentów torakochi­rurgicznych. Od wyników tych badań zależy możli­wość wykonania operacji, a także ryzyko poopera­cyjnych zaburzeń czynności płuc i układu krążenia. Ocena przedoperacyjna obejmuje:

1)   Zebranie wywiadu klinicznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na schorzenia płuc i układu krążenia, z uwzględnieniem wydolności fizycznej.

2)       Badanie fizykalne.

3)       Przedoperacyjne badania laboratoryjne: podobnie jak w przypadku innych dużych zabiegów; szczególne znaczenie przypisuje się podwyż­szonej wartości hematokrytu, pomimo prawi­dłowego nawodnienia i podwyższonej wartości paCO2.

4)       EKG: Należy poszukiwać objawów przeciążenia prawo komorowego.

5)       Zdjęcie RTG klatki piersiowej.

6)       Badania czynnościowe płuc.

7)       Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej.

Spirometria jest wykonywana rutynowo przed każdym zabiegiem torakochirur­gicznym, jednak jej wartość jako kryterium progno­stycznego w przewidywaniu zaburzeń pooperacyj­nych jest ograniczona. Niska pojemność życiowa (poniżej 50% wartości prawidłowych) oraz zmniejszona natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1 < 800 ml, tzn. 35% natężonej pojemności ży­ciowej) są uważane za wartości krytyczne, nie moż­na jednak wyłącznie na ich podstawie wypowie­dzieć się co do możliwości wykonania operacji. Za­wsze konieczna jest ocena wielu czynników.

Ciśnienie w tętnicy płucnej

W okresie przedoperacyjnym u niektórych pacjen­tów oznacza się ciśnienie w tętnicy płucnej. Po­miar ten umożliwia prognozowanie ewentualnych zaburzeń w pracy prawej komory, ale nie pozwala się wypowiedzieć na temat pooperacyjnych zabu­rzeń funkcji płuc.

Ciśnienie w tętnicy płucnej powinno być ozna­czane w przypadku rozległych resekcji płatów płuc lub całego płuca. Światło tętnicy płucnej płuca ob­jętego procesem chorobowym zamyka się na chwi­lę za pomocą balonu; w ten sposób powstaje symu­lacja wzrostu ciśnienia, który nastąpi po resekcji płuca. Ważne:

Jeżeli średnie ciśnienie w tętnicy płucnej proksy­malnie od zamknięcia wzrasta powyżej 40 mmHg albo występuje hipoksja, to prawdopodobnie re­sekcja płuca będzie żle tolerowana.

Ciśnienie powinno być także mierzone w trakcie wysiłku, aby można było ocenić późniejszą zdol­ność pacjenta do wysiłku fizycznego. Zmniejsze­nie łożyska naczyniowego płuc o więcej niż 50-60% prowadzi do nadciśnienia płucnego przypuszczalnie już w spoczynku.

Przygotowanie przedoperacyjne

Po zabiegach torakochirurgicznych często występu­ją powikłania, szczególnie zaburzenia oddechowe, takie jak niedodma, zapalenie płuc i kurcz oskrzeli. Częstość występowania pooperacyjnych powikłań oddechowych zależy przede wszystkim od stopnia ciężkości zaburzeń czynności płuc wy­stępujących przed zabiegiem. Postępowanie profilaktyczne przed zabiegiem pozwala obniżyć za­chorowalność i śmiertelność pooperacyjną.

Postępowanie przedoperacyjne zależy od pilno­ści zabiegu; ostre infekcje płucne muszą być wyle­czone, zaś przewlekłe schorzenia płuc doprowa­dzone leczeniem zachowawczym do stanu opty­malnego.

Do najważniejszych zaleceń przedoperacyj­nych w przypadku przewlekłych obturacyj­nych schorzeń płuc należą:

-         zaprzestanie palenia (> 4-8 tygodni),

-         celowana antybiotykoterapia w przypadku ostrych infekcji płucnych,

-         opanowanie kurczu oskrzeli,

-         rozrzedzanie wydzieliny,

-         ćwiczenia oddechowe,

-         fizykoterapia oddechowa,

-         tlenoterapia,

-         leczenie przewlekłego serca płucnego.

Premedykacja

Przy premedykacji należy zwracać szczególną uwagę na stopień ciężkości istniejącego schorze­nia płuc i rodzaj planowanego zabiegu. W każdym przypadku wymagane jest podejście indywidualne. Istotne znaczenie mają następujące wskazówki:

-         Pacjenci z dobrą czynnością płuc zazwyczaj mogą być premedykowani w zwykły sposób.

-         Jeśli zabieg jest krótki i pacjent będzie szybko uruchomiony, nie należy podawać długo działa              jących leków uspokajających.

-         Pacjenci z hipoksją (paO2 < 75 mmHg) i hiper­kapnią (paCO2 > 45 mmHg), występującą w trakcie oddychania powietrzem atmosferycz­nym, nie powinni otrzymywać w premedykacji leków upośledzających oddychanie. Zaleca się wówczas rezygnację z premedykacji, aby nie nasilać hipowentylacji.

-         W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc nie stosuje się rutynowo łeków antycholiner­gicznych, jak np. atropiny, aby uniknąć zagę­szczenia wydzieliny.

Wybór metody znieczulenia

Zabiegi torakochirurgiczne przeprowadza się za­zwyczaj w znieczuleniu ogólnym z intubacją i wen­tylacją kontrolowaną, w razie potrzeby stosuje się połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w odcinku piersiowym. U pa­cjentów ze schorzeniami płuc często stwierdza się wzmożoną reaktywność oskrzeli, ze skłonnością do ich skurczu. Dodatkowo prowokująco wpływają manipulacje operacyjne i założenie rurki o podwój­nym świetle. Anestetyki wziewne są często stosowa­ne jako podstawa znieczulenia, gdyż wszystkie one zmniejszają reaktywność oskrzeli i wykazują działa­nie rozszerzające oskrzela; znieczulenie uzupełnia się podawaniem opioidów. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) z użyciem opioidu, np. remifentany­lu i propofolu, także jest możliwe, zwłaszcza wów­czas, gdy planuje się wczesną ekstubację pacjenta; stosując remifentanyl należy jednak odpowiednio wcześnie rozpocząć analgezję pooperacyjną. Powin­no się unikać gwałtownego wybudzania pacjentów, gdyż często może występować ostry, silny ból po­operacyjny. Wydaje się, że opioidy nie mają wpływu na motorykę i napięcie mięśniówki oskrzeli.

Podtlenek azotu. Po wprowadzeniu do znieczulenia można stosować podtlenek azotu, aż do początku operacji płuc, od momentu rozpoczęcia znieczulenia z wentylacją jednego płuca należy przerwać dopływ podtlenku azotu i podwyższyć wdechowe stężenie tlenu. U pacjentów z istniejącymi w okresie przed­operacyjnym granicznymi wartościami oksygenacji, a także u chorych z rozedmą i olbrzymimi pęcherza­mi rozedmowymi, należy w ogóle zrezygnować z podtlenku azotu, aby uniknąć rozdęcia pęcherzy.

Środki zwiotczające mięśnie. W miarę możliwo­ści powinno się unikać środków, które uwalniają histaminę lub wywołują efekty wazomotoryczne; sympatykomimetyczne właściwości pankuronium są natomiast uważane za korzystne.

Podawanie lidokainy. Wielu autorów poleca do­żylne podawanie lidokainy w dawce 1-2 mg/kg, aby zapobiec lub opanować wyzwalany odrucho­wo skurcz oskrzeli w trakcie manipulacji na dro­gach oddechowych.

Leki antycholinergiczne. Substancje te mogą być stosowane podczas manipulacji na górnych dro­gach oddechowych, prowadzących do zwiększo­nego wytwarzania wydzieliny, a także w celu unik­nięcia lub opanowania skurczu oskrzeli wyzwala­nego na drodze cholinergicznej.

Połączenie znieczulenia ogólnego i piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego

Wielu autorów do zabiegów torakochirurgicznych poleca połączenie znieczulenia ogólnego i znieczu­lenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym, aby wykorzystać zalety obydwu technik. Do tej po­ry nie ustalono jednolitej koncepcji: niektórzy sto­sują znieczulenie zewnątrzoponowe jako główną metodę znieczulenia, uzupełniając je anestetykami wziewnymi lub dożylnymi w niewielkich dawkach, w celu zniesienia świadomości, inni zakładają cew­nik do przestrzeni zewnątrzoponowej przed zabie­giem, lecz analgezję zewnątrzoponową rozpoczy­nają dopiero w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w połą­czeniu z płytkim znieczuleniem ogólnym skutecz­nie prowadzi do zniesienia reakcji stresowej wy­wołanej urazem chirurgicznym, a także do zmniej­szenia częstości powikłań płucnych.

Cewnik można wprowadzać w odcinku piersio­wo-szyjnym kręgosłupa (C7-Th4), odcinku piersio­wym (Th4- Th9) lub w odcinku piersiowo-lędźwio­wym (Th9-L2). Dotąd nie rozstrzygnięto, który do­stęp jest najlepszy. Wskazane wydaje się jednak unikanie dostępu wysokiego, ze względu na możli­wość rozprzestrzeniania się środka znieczulającego miejscowo w kierunku dogłowowym, z ewentualną niepożądaną blokadą nerwów przeponowych. Do­stęp lędźwiowy nie jest polecany, gdyż w tym przy­padku wymagane są znacznie wyższe dawki środ­ków znieczulających miejscowo i opioidów.

Monitorowanie śródoperacyjne

Rodzaj zabiegu torakochirurgicznego i stopień ciężkości przedoperacyjnych schorzeń płuc i ukła­du krążenia określają w znacznej mierze sposób nadzoru śródoperacyjnego.

Jeśli istnieje podwyższone ryzyko, np. z powo­du uprzednio istniejących schorzeń krążeniowo­-oddechowych albo szczególnie trudnej techniki operacyjnej, należy rozszerzyć monito­rowame.

Jeżeli pacjent jest obciążony ciężkimi schorze­niami płuc i układu krążenia a dodatkowo oczekiwane są powikłania związane z rodzajem za­biegu chirurgicznego, np. resekcja płuca u pa­cjenta z przewlekłym sercem płucnym, mogą być wskazane dodatkowe metody nadzoru śród­operacyjnego:

- cewnikowanie tętnicy płucnej,

- pomiar pojemności minutowej serca,

- obliczanie oporu naczyń płucnych.

Czynność układu oddechowego w ułożeniu na boku przy otwartej klatce piersiowej

Jeśli otwiera się klatkę piersiową znieczulonego i wentylowanego w sposób kontrolowany pacjen­ta, ułożonego na boku, perfuzja nie zmienia się w sposób istotny, tzn. przepływ krwi przez dolne płuco jest relatywnie większy niż przez płuco gór­ne. Rozdzielenie wentylacji pomiędzy płucami jest jednak wyraźnie zaburzone, w pozycji bocznej zwiększa się jeszcze niehomogenność wentylacji i perfuzji, która występuje nawet przy zamkniętej klatce piersiowej.

Jeśli pacjent z otwartą klatką piersiową od­dycha spontanicznie, dochodzi do przesunięcia śródpiersia i oddechu paradoksalnego. Do przesu­nięcia śródpiersia dochodzi w wyniku działania ciśnienia atmosferycznego, które po otwarciu jamy opłucnowej uciska śródpiersie. Oddech sponta­niczny powiększa jeszcze to przesunięcie. Przy wydechu śródpiersie przemieszcza się na stronę przeciwną.

Oddech paradoksalny powstaje, ponieważ płuco po stronie otwarcia zapada się na skutek własnych sił retrakcji. Zapadnięcie zwiększa się podczas wdechu przy oddechu spontanicznym, po­nieważ ruch przepony w dół powoduje wnikanie większej ilości powietrza z otoczenia do jamy opłucnowej. Dodatkowo, mieszanina oddechowa z zapadniętego płuca przepływa do ...