KLATKA PIERSIOWA
1. Definicja cienia okrągłego i diagnostyka różnicowa:
Cień okrągły/pojedynczy guzek płuca (solitary pulmonary nodule – SPN) jest to pojedynczy cień ogniskowy, zwykle okrągły lub owalny, o średnicy do 3cm, występujący w pierwotnie niezmienionym płucu. Zmiana widoczna w obrazach RTG i TK/TKWR.
Zmiany zapalne:
ü Gruźliczak – konsekwencja otorbienia mas serowatych w przebiegu gruźlicy.
ü Ropień – we wczesnej fazie powstawania – w przebiegu ograniczonego ropnego zapalenia tkanki płucnej przed upłynnieniem zawartości.
ü Naciek zapalny nieswoisty (np. zapalenie płuc w bardzo ograniczonym obszarze)
ü Grzybica – np. grzybniak kropidlakowy (aspergilloma) – charakterystyczny obraz jamy z grzybnią wypełniającą prawie całą przestrzeń (cień okrągły) z wąskim księżycowatym pasem powietrznym.
ü Torbiel pasożytnicza wypełniona płynem (Paragonimus westernami)
Zmiany nowotworowe:
ü Obwodowa postać raka oskrzela
ü Przerzuty nowotworowe
ü Guzy łagodne (hamartoma)
ü Lymphoma
Zmiany wrodzone:
ü Przetoka tętniczo-żylna
ü Torbiel zawiązkowa
Inne:
ü Zawał płuca
ü Krwiak
ü Ziarniniak (sarkoidoza, beryloza)
ü Cień brodawki sutkowej
2. Diagnostyka różnicowa mnogich, rozsianych drobnych cieni w płucach
Ø Przerzuty nowotworowe
o Drogą krwionośną: rak nerki, sutka, kości, tarczycy – obraz różnej wielkości cieni w zmiennej liczbie, o ostrych obrysach, ułożonych chaotycznie w obu płucach (rzadko pojedyńczy guz), zwykle zlokalizowane w części środkowej i dolnej.
o Drogą chłonną – Lymphangitis carcinomatosa (rak sutka, żołądka)
Ø Gruźlica prosówkowa – wszystkie ogniska tej samej wielkości (do kilku mm) i charakteru najczęściej zlokalizowane w górnych częściach płuc i przywnękowo, rzadko nadprzeponowo
Ø Sarkoidoza (faza II) – objawy fazy pierwszej tj. ogólne powiększenie przywnękowych węzłów chłonnych w postaci pakietów o policyklicznych zarysach. Pojawiają się guzki, którym towarzyszy czasem siateczkowy rysunek podścieliska. Jeśli zaawansowany charakter często zwapnienia w węzłach.
Ø Pylica (zwłaszcza krzemowa) – guzki pylicze są zwykle symetryczne w obu płucach i najczęściej skupiają się w partiach środkowych i dolnych, mają średnice 2-3mm i towarzyszy im drobna siateczka będąca wynikiem zajęcia naczyń chłonnych. Jeśli zajęte są węzły trudno odróżnić od sarkoidozy.
Ø Hemosyderoza
3. Płatowe zapalenie płuc
o Ostra choroba bakteryjna
o Rozpoznanie kliniczne
o Rtg służy do obrazowania dynamiki zmian i ewentualnych powikłań
o Objawy radiologiczne występują później niż kliniczne i później ulegają regresji.
o W pełni rozwiniętym zapaleniu płatowy zmieniony zapalnie płat jest jednolicie i intensywnie zacieniony.
o Na tle zacienienia widoczne są powietrzne pasma oskrzeli (tzw. air-bronchogram), a sam płat nie zmienia swojej wielkości – 2 zasadnicze cechy różnicujące z niedodmą.
o Granica między tkanką chorą i zdrową jest ostra i wyznaczona jest przez szczelinę międzypłatową.
o W miarę ustępowania zmian tkanka powoli się powietrznia – jednolite cienie zostają zastąpione przez plamiste częściowo zlewające się cienie.
o W przypadkach niepowikłanych zmiany ustępują całkowicie
o Powikłania:
· Ropień
· Zapalenie opłucnej
· Przewlekłe zapalenie płuc
· Marskość
o Różnicowanie:
§ Wysiękowe zapalenie opłucnej (płyn przemieszcza się w różnym położeniu pacjenta, otorbiony nie odpowiada granicom płata, jeśli dużo płynu przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową)
§ Niedodma (j/w)
§ Marskość (płat zmniejszony, linijne zacienienia zwykle przeciągające śródpiersie na stronę chorą, międzyżebrza zwężone)
§ Zapalenie na tle swoistym (bakteriologicznie)
4. Zespół płata środkowego
Jest to zapalenie płatowe dotyczące płata środkowego płuca prawego. Obraz radiologiczny jest typowy dla płatowego zapalenia płuc w rzucie płata środkowego: cień ma kształt wachlarza wierzchołkiem zwróconego ku śródpiersiu, jego górną granicę stanowi szczelina międzypłatowa pozioma na wysokości IV żebra po stronie prawej. Zewnętrzna krawędź ma kształt łuku płata środkowego)
Obraz zespołu płata środkowego może powodować nowotwór (niedodma)
5. Obraz radiologiczny obrzęku płuc
Obrzęk śródmiąższowy – zastój przewlekły pojawiający się w skutek nagromadzenia płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych, przestrzeniach okołonaczyniowych, tworząc obraz wzmożonego podścieliska w postaci delikatnej siateczki. Może powstać obraz linijnych zacienień przegrodowych (sep tal lines), pod postacią linijne cienie zwykle najlepiej widoczne obwodowo i podopłucnowo prostopadle do opłucnej (linie Kerleya występujące typowo w zwężeniu zastawki mitralnej).
Obrzęk pęcherzykowy – najczęściej ma charakter gwałtowny jako wynik ostrej niewydolności lewokomorowej, występuje również we wczesnej fazie sten ozy mitralnej. Inne przyczyny to obrzęk neurogenny, toksyczny (działanie gazów bojowych), mocznica, ARDS (płuco wstrząsowe). W obrazie radiologicznym występują zwykle symetryczne zagęszczenia plamiste szerzące się odwnękowo. W zaawansowanej postaci zlewają się dając charakterystyczny obraz skrzydeł motyla lub nietoperza.
6. Zatorowość płucna
Stan, w którym dochodzi do zamknięcia tętnicy płucnej przez materiał zatorowy (zator tętnicy płucnej), lub jednoczasowe zamknięcie licznych jej gałęzi przez drobny materiał zatorowy (mnoga zatorowość płucna)
Materiałem zatorowym mogą być: skrzepliny, tłuszcz, powietrze
Przyczyny: zakrzepowe zapalenie żył kkd i miednicy, skrzepliny w sercu (np. niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu - FA, wady serca), długotrwałe unieruchomienie, nadkrzepliwość, stosowanie środków antykoncepcyjnych + palenie, złamania kości (szpik)
Diagnostyka:
ü Rtg klp – zawał płuca (50% przypadków) – obwodowe zagęszczenie pęcherzykowe; wysięk opłucnowy, płytki niedodmy, wyższe ustawienie kopuły przepony, poszerzenie pnia tętnicy płucnej i jego gałęzi (porównawcze)
ü Scyntygrafia perfuzyjna – brak radioaktywności w ograniczony obszarze + scyntygrafia wentylacyjna – brak ubytków – bardzo czuła metoda
ü CT i angio-CT – tomografia komputerowa z opcją naczyniową pozwala na dokładne określenie położenia zatoru – ucięcie naczynia, badanie bardzo swoiste
ü Arteriografia naczyń płucnych – bezpośrednie podanie kontrastu przez cewnik do naczyń płucnych – zaleta: możliwość trombolizy celowanej.
7. Odma opłucnowa i inne rodzaje odmy w urazach klp
Odma opłucnowa – nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej.
Przyczyną odmy jest wytworzenie kontaktu między powietrzem atmosferycznym a jamą opłucnej na skutek: pęknięcia pęcherza rozejmowego, zaawansowanej astmy, gruźlicy, włóknienia śródmiąższowego, nakłucia jamy, urazu klp przerwaniem ciągłości opłucnej.
Najgroźniejsza jest odma wentylowa, w której przy każdym wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej i nie może się ewakuować – powoduje ucisk na struktury śródpiersia przesuwając je. Wymaga natychmiastowego odbarczenia.
Objawy radiologiczne: typowe – w obwodowej części klatki piersiowej na tle krzyżujących się żeber widoczna jest powietrzna przestrzeń (przejaśnienie) pozbawiona rysunku płucnego, niekiedy widoczna tylko w fazie wydechu. W przypadku odmy pod ciśnieniem płuco zapada się całkowicie i widoczne jest jako niedodmowy twór położony przywnękowo, serce i całe śródpiersie przesunięte jest na stronę zdrową. Niekiedy może występować kilka komór odmowych poprzedzielanych pasmami tkanki łącznej przytrzymującej płuco przy ścianie klp. Jeśli odmie towarzyszy płyn w jamie opłucnej (widoczny na zdjęciu w pozycji stojącej lub w ułożeniu na boku poziomą wiązką promieni) to obraz jest charakterystyczny – poziom płynu jest równy, nie ma linii Ellisa – Damoiseau.
Odma śródpiersiowa
Jest to stan, w którym powietrze gromadzi się w potencjalnych przestrzeniach śródpiersia.
Przyczyna: pęknięcie tchawicy, oskrzela, przełyku, przenikanie powietrza wzdłuż oskrzeli i naczyń z pękających pęcherzyków płucnych (gwałtowny wzrost ciśnienia – kaszel, parcia, niekiedy urazy klp)
Obraz radiologiczny jest dość charakterystyczny – gromadzące się powietrze oddziela opłucną śródpiersiową tworząc wąski przejrzysty rąbek na zarysie łuku aorty, pnia płucnego i lewego brzegu serca. Czasem powietrze przechodzi wzdłuż powięzi i dużych naczyń do tkanek szyi, gdzie widoczne jest jako podłużne pasma tzw. odmy podskórnej, która może również dotyczyć tkanek miękkich otaczający klp.
8. Urazy klp
Urazy klp są dość częste - dotyczą około 40% ofiar iar wypadków komunikacyjnych. Urazowi mogą ulec: ściany klp, opłucna, płuca, drzewo tchawiczo-oskrzelowe, serce i duże naczynia, osierdzie.
Podstawowymi badaniami w urazach klp jest zdjęcie rtg klp oraz CT klp, a także badania naczyniowe w przypadku podejrzenia uszkodzenia tętnic lub żył. USG może mieć znaczenie pomocnicze.
Złamania żeber – jeśli dotyczą górnych żeber (oraz kości obręczy górnej) mogą sugerować współistnienie uszkodzeń narządów klp, jeśli środkowych i dolnych współistnienie uszkodzenia wątroby, śledziony. Zdjęcia żeber należy wykonać w projekcji skośnej, a u pacjenta leżącego na stole z kartą Bucky’ego. Złamanie żebra uwidacznia się jako przerwanie ciągłości i przesunięcie warstwy korowej. Czasem w okolicy uszkodzonego żebra powoduje pogrubienie i uwypuklenie opłucnej ściennej.
Obrażenia opłucnej – mogą skutkować obecnością płynu w jamie opłucnej, najczęściej krwi, po stronie lewej także chłonki – różnicowanie jest możliwe w CT ponieważ świeżo wynaczyniona krew i chłonka mają różne współczynniki pochłaniania. Płyn w jamie opłucnej jawi się początkowo jako zatarcie kątów przeponowo-żebrowych, w miarę wzrostu ilości pojawia się jednolite zacienienie z charakterystycznym ułożeniem brzegu górnego w postaci linii Ellisa – Damoiseau – łukowato ku górze od środka do boku.
Urazy płuca: stłuczenie płuca jawi się występowaniem krwotoków oraz przedostawaniem się płynu z układu naczyniowego do pęcherzyków płucnych i tkanki łącznej śródmiąższowej. Objawy pojawiają się po 4 godzinach od urazu i mają kształt ogniska nieostro ograniczonych zagęszczeń o charakterze pęcherzykowym. Należy je różnicować z zapaleniem płuc. Po 6-8 dniach zmiany cofają się w przypadkach niepowikłanych.
Krwiak płuca jest to ograniczony zbiornik krwi w miejscu pęknięcia lub rozerwania miąższu płucnego. Krwiak rozwija się w ciągu kilku godzin po urazie, a wchłania się do kilku miesięcy. Na zdjęciu jawi się jako okrągły lub owalny , gładkościenny twór o średnicy od 1-15sm. W przypadku kontaktu zbiornika krwi z drzewem oskrzelowym powstaje obraz jamy z poziomem płynu – torbiel pourazowa płuca.
Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli powstają w wyniku działania ściany na przednią ścianę klp. Zazwyczaj ulega rozerwaniu okolica rozdwojenia tchawicy. Skutkiem jest odma śródpiersiowa, podskórna, międzymięśniowa oraz niedodma.
Urazy śródpiersia – odma śródpiersiowa, krwiak śródpiersia (poszerzenie cienia śródpiersia, dokładna diagnostyka w CT)
Uszkodzenie serca i dużych naczyń skutkują krwiakiem śródpiersia lub tamponadą osierdzia (powiększenie sylwetki serca – dokładna diagnostyka w Echo serca – obraz „wyspy na morzu”). Te typy urazu wymagają diagnostyki w CT i szybkiej interwencji.
9. Gruźlica
10. Rozstrzeń oskrzeli
Jest to nabyte lub wrodzone poszerzenie światła oskrzeli.
Przyczyny: przewlekłe lub nawracające zapalenie oskrzeli, marskość płuca, niedodma, niedorozwój elementów ściany oskrzela.
Obraz radiologiczny jest zróżnicowany zależny od stopnia zaawansowania zmian, obecności wydzieliny oraz stanu otaczających tkanek. Najczęściej nie stwierdza się żadnych zmian. W przypadku znacznego zgrubienia ścian widzimy wzmożony rysunek naczyniowy o charakterze cieni pasmowatych lub obrączkowatych. Na tle bezpowietrznej, zmienionej zapalnie lub marskiej tkanki płucnej rozstrzeń daje obraz licznych okrągłych przejaśnień – plaster miodu. Jeśli poszerzone oskrzela są duże i zawierają wydzielinę to można dostrzec zagęszczenia plamiste, czasem poziomy płynów – jamki oskrzelowe. Badanie rtg nie jest podstawą do postawienia rozpoznania, pewna diagnoza jest możliwa na podstawie badania CT. W tomografii komputerowej na przekrojach osiowych rozstrzenie oskrzeli widoczne są jako twory pierścieniowate lub pasmowate, o pogrubiałych ścianach, biegnące ku obwodowi płuca bez typowego dla zdrowych oskrzeli zwężenia. Wypełnienie wydzieliną może tworzyć odlewy, a poziomy płynów dają obraz „jaskółczych gniazd”. Dodatkowym objawem jest tzw. „objaw sygnetu” spowodowany poszerzeniem światła oskrzela w stosunku do towarzyszącej mu tętnicy (w normalnych warunkach są zbliżone)
11. Powiększenie lewego przedsionka i lewej komory
Lewy przedsionek położony jest najwyżej i najbardziej ku tyłowi, jego powiększenie daje następujące objawy:
· Utworzenie podwójnego łuku na prawym i lewym zarysie serca
· Uniesienie lewego oskrzela i poszerzenie kąta rozwidlenia
· Modelowanie przełyku na zdjęciu bocznym
· Powiększenie uszka z uwypukleniem łuku pośredniego na lewym zarysie serca
· Wypełnienie talii serca
Echokardiografia – w projekcji jednowymiarowej oceniamy wymiar przednio-tylny w czasie skurczu między tylną ścianą aorty a tylną ścianą LP. W warunkach prawidłowych 4cm. W projekcji dwuwymiarowej czterojamowej przymostkowej pomiaru dokonuje się w osi długiej (przegroda międzyprzedsionkowa).
Powiększenie lewej komory:
o Wydłużenie długiej osi serca
o Przemieszczenie koniuszka serca w lewo i ku dołowi poniżej przepony na zdjęciu PA
o Uwypuklenie dolnego zarysu serca w kierunku kręgosłupa na zdjęciu bocznym (wypełnienie przestrzeni nasercowej)
Echokardiografia: ocena jam serca w ...
siwyLKT