__________________________ Data: ____________________
pieczątka firmy z adresem
SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE
Kierujemy na badanie: o wstępne o okresowe o kontrolne
Pana/Panią ____________________________________________________________________
urodzonego/urodzoną ____________________________________________________________________
który: o będzie o jest zatrudniony na stanowisku _______________________________________________
Charakter pracy: o biurowa o fizyczna o kierowanie poj. samoch.
o na wysokości o obsługa urządzeń (jakich?) ______________________________
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy:
Nazwa czynnika
Tak
Nie
1. Praca z komputerem (ile godzin efektywnej pracy)
2.Niekorzystne czynniki psychospołeczne:
- stanowisko decyzyjne związane z odpowiedzialnością
- monotonia pracy
- narażenie życia
3. Kierowanie:
- samochodem
- wózkiem widłowym
- maszyn w ruchu
4. Praca zmianowa (nocna)
5. Praca na wysokości do 3m
6. Praca na wysokości powyżej 3m
7. Hałas
8. Wibracja
9. Mikroklimat gorący
10. Czynniki chemiczne - wymienić: ...
11. Zapylenie - jakie pyły ...
12. Biologiczne - jakie ...
13. Inne - jakie (klimatyzacja)
o Nie występują czynniki szkodliwe
Na wyżej wymienionym stanowisku wymagana jest książeczka dla celów sanitarno-epidemiologicznych:
o TAK o NIE
o Wyniki dotychczasowych badań środowiskowych pracy (jeśli były wykonywane):
____________________________________________________________________________
o Nie były wykonywane
_______________________________
Podpis i pieczątka osoby kierującej na badanie
_________________________________________________________________________________
Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badanie profilaktyczne
(Dz.U. Nr 69 z 1996 § 4)
ludwik72