AL– 7 wersja z dnia 28.02.2006r.
.......................................................................................
Wnioskodawca (imię, nazwisko)
......................................................................................
Adres
Telefon
Ruda Śląska, dnia .........................................
Urząd Miasta Ruda Śląska
Wydział Spraw Lokalowych
plac Jana Pawła II 6
41-709 Ruda Śląska
WNIOSEK O ZGŁOSZENIE LOKALU MIESZKALNEGO
DO „BANKU ZAMIAN”
DANE DOTYCZĄCE ZAJMOWANEGO LOKALU
Administrator budynku ………………………………
Powierzchnia mieszkania …………………………..
Liczba pokoi ………………………………………….
Kondygnacja (piętro)…………………………………
Wyposażenie lokalu[1]:
□ WC □ Instalacja gazowa
□ WC w korytarzu □ Łazienka
□ WC poza budynkiem □ Inne……………….
Ogrzewanie …………………………….
Zadłużenie ……………………………..
Wysokość czynszu ……………………
ZAMIANA NA LOKAL
Powierzchnia mieszkania ………………………….
Liczba pokoi ……………………………………….
Ogrzewanie ………………………………………..
Dzielnica……………………………………………
Inne……………………………………………………………………………………………
Opłata skarbowa: brak
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzaniei publikację danych osobowych moich i mojej rodziny, oraz dalsze przekazywanie ww. danych innym podmiotom w celu dokonania zamiany mieszkania.
…………………………… …………………………………….….
Nr i seria dowodu osobistego Podpis najemcy składającego oświadczenie
Wniosek został przyjęty przez …………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
[1] Właściwe zakreślić
CHOMIK_KOMETA