Gazeta Lekarska 1 2009.pdf

Egzemplarz bezpłatny

Raport WHO

Zdrowa polityka

publiczna

W co się bawić?

W numerze

Tym razem nie będzie ani o dziewiątym już wecie

Prezydenta RP, ani o ukochanym przez rząd zabiegu

uszczelniania sytemu, ani nawet o tym, co ze sobą

pocznie Ewa Kopacz, jak rozstanie się ze swym

gabinetem na Miodowej. Niech o tym, i nie tylko,

plotkują sobie lekarze na portalach internetowych.

Jest ich już naprawdę sporo, a ja szczególnie polecam

www.blogilekarzy.pl, które są nowoczesną kontynuacją pamiętników lekarskich.

Każda lekarka i każdy lekarz, razem i z osobna, są bohaterami swojej pracy.

Młodzi i starzy doświadczają takich przeżyć, że starczyłoby na niejeden scenariusz

serialowy. Czasem mamy wszystkiego dość, klniemy w żywy kamień, jak nas

wykorzystują i mają za nic. Przypomnijmy teraz jak to było w siermiężnych

czasach. Ile nerwów, wyrzeczeń, osobistych porażek, małżeńskich sprzeczek,

czasem dramatycznych rozstań i rozwodów, emigracji kosztował nas ten zawód?

Czy jesteśmy inni niż aktorzy, sportowcy i politycy, którzy oddają się ludziom?

Blogowanie nic nie kosztuje, nie ogranicza objętości tekstu, ani nie obowiązuje

żadna cezura czasowa. Można pisać, co i kiedy się chce. Warto spróbować.

Warto postawić na proilaktykę 4-5

Okiem Prezesa

Ulga w bólu

6-9

Praktyka lekarska

i odpowiedzialność cywilna 8-9

Medicus medici lupus est 10-11

Działania długofalowe 12-15

Kto skuteczniej leczy dzieci 16-17

Podstawowa opieka zdrowotna 18-19

U stomatologów

20-23

Wygląda na to, że czasu na blogowanie nie zabraknie. Za sprawą związków

zawodowych Polska może stać się mekką młodych emerytów. Kiedyś sądziłem,

że związki walczą o pracę dla ludzi. Dziś widzę, że robią co mogą, aby ludzie

z pracy sobie poszli. W 2008 r. padł „emerytalny rekord”. ZUS przyznał emerytury

blisko trzystu tysiącom osób. To ponad dwukrotnie więcej niż rok wcześniej

i najwięcej od początku lat dziewięćdziesiątych. W latach 2009-13 na wypłaty

tych świadczeń zabraknie niemal 160 mld zł. W ub. roku Polki przechodząc

na emeryturę miały przeciętnie 55,8 lat. To najniższy wiek od 1998 r. i jeden

z najniższych w UE. Mężczyźni nie są od nich gorsi. Przeciętny wiek ich przejścia

na emeryturę to 59,7 lat. Tymczasem żyjemy coraz dłużej i dłużej korzystamy

ze świadczeń emerytalnych. To znaczy, że środków zgromadzonych na naszych

kontach emerytalnych nie wystarczy na sinansowanie emerytur. Trzeba będzie

znaleźć je ustanawiając wyższe podatki lub składki na FUS. A to, w konsekwencji,

wpłynie na dochody pracujących.

Rodakom na Żytomierszczyźnie 24-25

Przychodzi lekarz do prawnika 26-27

Wąglikiem w morderców 30-32

Lekarski sport

36-38

Kalendarz:

kursy, szkolenia, zjazdy 40-41

Książki nadesłane

42-45

Praca:

konkursy, zatrudnię, szukam 47-59

Według prognozy GUS-u liczba osób w wieku poprodukcyjnym wzrośnie

w latach 2008-13 z 6,2 mln do 7 mln. Za pięć lat będą one stanowić 18,6% ogółu

społeczeństwa (obecnie 16,3%). Fundusz Ubezpieczeń Społecznych prognozuje,

że do roku 2013 w budżecie może na emerytury zabraknąć niemal 160 mld zł.

Same wcześniejsze emerytury kosztują rocznie 20 mld zł. Państwo, w którym

pracuje zaledwie połowa osób w wieku produkcyjnym i jedynie 25% w wieku

55-64 lata, nie może się szybko rozwijać i bogacić. Za tak niską stopę

zatrudnienia odpowiada przede wszystkim możliwość korzystania z emerytur

w obniżonym wieku. Tymczasem w całej Unii – w tej kategorii wiekowej –

pracuje średnio 45,3 %, w Anglii 58 %, a w Szwecji aż 70 %.

Ogłoszenia różne

59-60

Program TVN Med.

Biuletyn NRL

44-45

Szczęśliwego

Nowego Roku

200 9 życzy redakcja

Polska w niewielkim stopniu wykorzystuje na rynku pracy pracowników

po pięćdziesiątce. Ich wcześniejsze przechodzenie na emeryturę powoduje

bezpowrotną utratę najbardziej doświadczonej kadry zawodowej w gospodarce,

w tym w zawodach deicytowych. Oznacza to niedobory na rynku pracy,

ale również zwiększa wydatki państwa na kształcenie nowych kadr oraz

na utrzymanie tej armii młodych emerytów – ostrzega Konfederacja

Pracodawców Polskich. Kontynuowanie tego trendu może stać się niemałym

zagrożeniem dla systemu zabezpieczenia społecznego w Polsce.

www.blogilekarzy.pl

Daj się poznać,

pisz swojego bloga

„Chciałbym już tak raz ustalić, czyśmy się ostatnio nie rozdokazywali?” –

śpiewał przed laty Wojciech Młynarski. „Wokół tli się śmiechu iskra. Chleba

dosyć, ale rośnie popyt na igrzyska” – ostrzegał znany bard i poeta.

Marek Stankiewicz

naczelny@gazetalekarska.pl

Największa baza ofert pracy dla lekarzy

www.praca.gazetalekarska.pl

nr 1 (217) 2 styczeń 2009

www.gazetalekarska.pl

nr 1 (217) 3 styczeń 2009

między innymi

Warto postawić

na proilaktykę

zespół stopy cukrzycowej itd. – można

by długo wymieniać. Znowu przytoczę

badania ze Stanów Zjednoczonych

pokazujące, że leczenie standardowe

cukrzycy kosztuje rocznie ok. 8 tys.

dolarów, ale już po trzech latach tego

niezbyt intensywnego leczenia koszt

gwałtownie wzrasta. Tymczasem przy

intensywnym, aktywnym leczeniu

chory nie wymaga aż takich nakładów.

Dlatego warto podjąć ten wysiłek, zain-

westować np. w sieć poradni diabetolo-

gicznych, szkolenie lekarzy rodzinnych,

bo ta inwestycja w dość krótkim czasie

się zwróci. Aktywne leczenie cukrzycy

oznacza także współdziałanie lekarzy

specjalistów: kardiologów, okulistów,

nefrologów, chirurgów.

Okiem

N owy rok zawsze nastraja optymistycznie. I na pewno większość

z nas ma nadzieję na szczęście w życiu osobistym i rodzinnym,

sukcesy w życiu zawodowym, może na awans. Wielu wierzy,

że kryzys inansowy nie dosięgnie Polski, a kondycja naszej Ojczyzny będzie się

ciągle poprawiać. Czasem wbrew rozsądnym przewidywaniom życzymy sobie

pomyślności. Szczególnie dla wierzących okres Bożego Narodzenia i Nowego Roku

to czas optymizmu wynikającego z przychodzącej w Dzieciątku Opatrzności Bożej.

I ja dołączam się do takiej Nadziei dla nas wszystkich.

P o porażce koalicyjnych projektów reformy ochrony zdrowia warto zastanowić się

nad dalszym rozwojem sytuacji w tym zakresie naszego życia. Jeśli rozwiązaniem

ma być deklarowany przez rząd „plan B”, tzn. przekształcenia własnościowe szpitali

według scenariusza dopuszczalnego pod rządami obowiązujących przepisów, to może

nie jest to nawet najgorsze wyjście. Należy jednak zadać sobie pytanie, czy polski

system ochrony zdrowia nie potrzebuje reformy. Wydaje się, że charakter własności

placówek opieki zdrowotnej to tylko jeden z elementów systemu, nad którymi należy

się zastanawiać. Co z oczekiwanym i obiecanym przez premiera podczas Białego

szczytu wzrostem nakładów na ochronę zdrowia? Miało to być 4-5 mld zł. Na razie

nie ma ich w planie budżetu, nie przewiduje się także wzrostu składki ani pobierania

składki od rolników. Czyżby to była tylko tania propaganda? Co z monopolistyczną

pozycją NFZ-u, robiącego, co chce – w tym także obniżającego wartość kontraktów

wielu szpitalom? Co z koszykiem świadczeń gwarantowanych, współpłaceniem,

dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi, mechanizmami wpisywania leków

na listy, jakością w opiece zdrowotnej? Wygląda na to, że obecna ekipa kierownictwa

Ministerstwa Zdrowia nie bardzo wie, co z tym wszystkim zrobić. W tej sytuacji liną

ratunkową wydaje się być projekt ustawy zdrowotnej przedstawiony na początku

grudnia przez kilku posłów opozycyjnych. Projekt ten bazuje na pierwotnym,

zgłoszonym przez posłów PO w styczniu ub. roku, projekcie ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej i zakłada nieobligatoryjność przekształceń własnościowych, obowiązek

zachowania większości własności publicznej w przekształcanych placówkach,

zasadę non proit w ich działaniu oraz pewne ograniczenia w zakresie możliwości ich

upadłości. Moim zdaniem warto nad tą propozycją się pochylić. Dla ochrony zdrowia

potrzebny jest projekt akceptowalny dla różnych partii i środowisk, a ten wydaje się

spełniać taki warunek.

W 2008 r. samorząd przygotował własny projekt nowej ustawy o izbach lekarskich.

Porządkuje on wiele spraw, które po dwudziestu latach działania potrzebują małych

korekt. Podczas prac nad projektem w Ministerstwie Zdrowia pojawiły się jednak

propozycje nie do zaakceptowania przez samorząd.

• Po wielu debatach na forum samorządu chcemy zachować autonomię w zakresie

ustalania obszarów działania okręgowych izb lekarskich. Nie do zaakceptowania

jest propozycja odgórnego ustalenia zasady jedno województwo – jedna izba. Jest ona

jednoznaczna z likwidacją kilku okręgowych izb funkcjonujących dziś w tradycyjnie

zaakceptowanych granicach.

• Po kilkuletniej dyskusji na temat stopnia autonomii zawodów lekarza

i lekarza dentysty w samorządzie chcemy pozostać jedną izbą dwóch zawodów

na zasadach ustalonych dotychczas. Nie akceptujemy projektu osobnych wyborów

lekarzy i lekarzy dentystów, co w powszechnej opinii zmierza do podziału samorządu.

• Samorząd chce samodzielnie ustalać zasady zbierania składki od swoich

członków. Nie do zaakceptowania jest dyktowanie przez podmioty zewnętrzne, kogo

i według jakich zasad samorząd ma zwalniać z opłacania składki lub ją obniżać.

Jest to tym bardziej nie do przyjęcia w sytuacji, w której Ministerstwo Zdrowia jest

od wielu lat dłużnikiem izb, ponieważ płaci mniej niż połowę należności za czynności

przejęte przez samorząd od administracji.

A kcja „Koleżanko, Kolego, jak zdrowie” trwa. Niech Nowy Rok stanie się

dodatkowym impulsem do zadbania o siebie i swoich najbliższych!

Z prof . zw . dr . hab . med . Janem Tatoniem

kierownikiem Oddziału Diabetologicznego

Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

rozmawia Agnieszka Katrynicz

• Panie profesorze, jak pana zdro-

wie?

– Oceniam, że dobrze. Moje zdro-

wie odpowiada moim wyobrażeniom

o dobrej kondycji. Postępuję zgodnie

z zasadami.

• Tylko czy lekarze są gotowi do takie-

go współdziałania? Czy ich wiedza na

temat cukrzycy jest wystarczająca?

– Na pewno jest potrzeba większego

szkolenia diabetologicznego podczas

studiów medycznych. Nie mówiąc już

o tym, że prewencja powinna być w cen-

trum kształcenia podyplomowego, a nie

tylko – leczenie objawów. Szczególnie

w przypadku cukrzycy mamy często

do czynienia z utajoną formą choroby.

A powinno być np. tak, że jeśli pacjent

zgłasza się np. do okulisty, bo zaczął go-

rzej widzieć, to lekarz oprócz okularów

powinien mu zalecić także oznaczenie

stężenia glukozy we krwi.

• Kiedy ostatnio robił pan badania

kontrolne?

– Całkiem niedawno. Przyznam, że

przymusiła mnie do tego rodzina i ko-

ledzy z pracy, ale nie żałuję, bo wyniki

były bardzo dobre. Dzięki temu bez

przeszkód mogę realizować swoje plany

zarówno zawodowe, jak i życiowe. I to

chyba jest najważniejsze w proilakty-

ce – można z czystym sumieniem i bez

przeszkód snuć plany. Dlatego badam

się regularnie, bo wychodzę z zasady,

że strzeżonego Pan Bóg strzeże.

A przecież działania proilaktyczne mają

udowodnioną skuteczność medyczną

i bardzo wpływają na obniżenie kosztów

leczenia. Dlatego każdy lekarz, o or-

ganizatorze systemu ochrony zdrowia

nie wspominając, powinien umieścić

proilaktykę w centrum swoich zainte-

resowań. Niestety, tak nie jest. Wiele

osób kształtujących opiekę zdrowia nie

docenia roli prewencji.

W XXI w. zachorowalność na prze-

wlekłe choroby staje się głównym

problemem. To także skutek braku

proilaktyki. A przecież jest wiele ba-

dań, które pokazują, że zmiana stylu

życia, diety, redukcja nadmiernej masy

ciała i uprawianie sportów powoduje,

że w grupach ryzyka zachorowalność

na cukrzycę typu 2 spada o połowę.

Czy trzeba lepszego dowodu, że trzeba

w Polsce wprowadzić realny program

prewencji cukrzycy typu 2?

• Przypomnijmy więc krótko, jakie

są sygnały alarmowe mogące świad-

czyć o tym, że pacjent może mieć

cukrzycę.

– Tak naprawdę cukrzyca to kilka-

dziesiąt chorób i dlatego nie jesteśmy

w stanie wyliczyć do końca przy-

czyn. Wiadomo, że jest to choroba

uwarunkowana genetycznie, można

odziedziczyć skłonność do cukrzycy.

Dlatego ważne jest, by lekarz w wy-

wiadzie pytał o przypadki cukrzycy

w rodzinie. Niepokojącym sygnałem

jest pojawienie się otyłości lub prze-

ciwnie – chudnięcie mimo zachowania

apetytu, skłonność do infekcji, nasi-

lenie pragnienia i oddawania moczu,

osłabienie, zmęczenie, bóle mięśniowe.

Takich dolegliwości i objawów jest

wiele. Ważny jest też plan. Każdy pa-

cjent powyżej 45 roku życia powinien

mieć periodycznie oznaczany poziom

glukozy we krwi. Amerykanie zalecają

takie badania co 3 lata, moim zdaniem

można je robić częściej, tym bardziej że

jest to badanie tanie i proste do wyko-

nania. Warto by je rozpowszechnić.

• Polacy dość niechętnie się bada-

ją, działania proilaktyczne nie mają

masowego oddźwięku. Czy na tym

tle lekarze wyróżniają się szczególną

aktywnością?

– Rzeczywiście z proilaktyką nie jest u

nas najlepiej. I to między innymi dlatego,

że nawet NFZ kładzie nacisk na leczenie,

ratowanie zdrowia i życia, a nie zapobie-

ganie chorobom. Tu niestety działa stare

przysłowie „Mądry Polak po szkodzie”,

zamiast – „mądry przed szkodą”. Ciągle

za mało się mówi o tym, że proilakty-

ka może zapobiegać powstaniu wielu

chorób, pojawienie się wielu

opóźnić czy też złagodzić

ich skutki. W dodatku w or-

ganizowaniu prewencji

robi się bardzo mało,

tak jakbyśmy wszyscy

cierpieli na zespół po-

gardy dla proilaktyki.

Może to dlatego, że

nie jest spektakularna

i składa się często z ma-

łych, drobnych rzeczy.

• Efekt jest m.in. taki, że mówi się

wręcz o epidemii cukrzycy, a ciągle

wielu Polaków nie zdaje sobie sprawy,

że choruje – z czego to wynika?

– Niestety, to prawda, statystyki

zachorowań wskazują na epidemiczny

charakter cukrzycy. Szczególnie jeśli

chodzi o cukrzycę typu 2. W Polsce żyje

ok. 2 mln osób z cukrzycą, oceniamy, że

milion ma cukrzycę utajoną, a kolejne

4 mln osób ma stan przedcukrzycowy,

czyli hiperglikemię na czczo lub/i upo-

śledzenie tolerancji glukozy. Cukrzyca

zajmuje piąte miejsce na liście przyczyn

zgonów na świecie. Warto pamiętać,

że jest to choroba występująca

na wszystkich kontynentach

i wśród wszystkich po-

pulacji. Według wszel-

kich prognoz te liczby

jeszcze się powiększą.

Według prognozy WHO

dziś na świecie mamy 220

mln chorych na cukrzycę,

a w roku 2025 będzie ich

360 mln.

• Ma pan na myśli program podobny

do Narodowego Programu Walki z No-

wotworami?

– Tak, bo cukrzyca jest tak samo groź-

na. Warto pamiętać, że zapobiegając

cukrzycy jednocześnie zapobiegamy

chorobom układu sercowo-naczynio-

wego i wielu innym.

W dodatku sposób opracowania

programu jest w pełni dostępny, goto-

wy – wystarczy sięgnąć po wytyczne

WHO. To jednak tylko jedna strona

medalu, bo ciągle mówimy o prewencji

pierwotnej. A w przypadku cukrzycy

nie mniej ważna jest prewencja wtórna.

Jest wiele dobrych badań pokazujących,

że aktywne leczenie cukrzycy bardzo

zmniejsza ryzyko powikłań.

• No właśnie, jakie mogą to być po-

wikłania?

– Zaburzenia wzroku, problemy

nefrologiczne, często występują jed-

noczesne problemy kardiologiczne,

nr 1 (217) 4 styczeń 2009

www.gazetalekarska.pl

nr 1 (217) 5 styczeń 2009

Konstanty Radziwiłł

Prezesa

Ulga w bólu

Z dr. hab. Janem Dobrogowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

rozmawia Olga Kleczka

• Zabiła się, bo nie mogła wytrzymać

z bólu – nagłaśniają media samobój-

stwa chorych cierpiących przewlekle.

Jednocześnie rośnie zainteresowanie

programem „Szpital bez bólu”. Czy

w XXI w. pacjenta musi boleć?

– Prawo do ulgi w bólu jest jednym

z podstawowych praw człowieka. Cho-

ry ma prawo oczekiwać od personelu

medycznego złagodzenia bólu. Karta

praw pacjenta zapewnia mu to, co nie

oznacza pozbawienia człowieka bólu.

Bez bólu żyć nie można. Ludzie, któ-

rzy są genetycznie pozbawieni czucia,

umierają. Nie mogą zaobserwować tego,

co dzieje się w ich organizmie i odpo-

wiednio wcześnie zareagować. Ból jest

sygnałem, który informuje nas i ostrzega

przed chorobą oraz jej skutkami.

uczuciowym i emocjonalnym, zawsze

jest subiektywny. Powoduje m.in. zmia-

ny neuroendokryniczne i metaboliczne

oraz behawiorystyczne. Każdy czło-

wiek odczuwa inaczej, dlatego metody

badania bólu opierają się na metodach

subiektywnych.

• Kilka tygodni temu rzecznik praw

obywatelskich Janusz Kochanowski

zwrócił się do ministra zdrowia

z zapytaniem „w sprawie porusza-

jących opinię publiczną przypadków

samobójczych zgonów pacjentów

przebywających w szpitalach”. Co

pan na to?

– Choroba nowotworowa związana

jest z trwałym bólem ostrym. Niestety,

tutaj ból nie informuje o chorobie, lecz

jest jego konsekwencją. Często nie

jest on skutecznie leczony, bywa, że

lekarz nie radzi sobie z tym problemem,

ponieważ organizm chorego wymaga

mocniejszej ingerencji. Wykazano, że

u 50-80 % pacjentów nie jest on w pełni

opanowywany. Na odczuwanie silnego

bólu w ostatniej fazie choroby skarży

się aż 75 % pacjentów. Długotrwały ból

powoduje niekorzystne skutki dla osoby

chorej – przede wszystkim występuje

depresja. Osobiście uważam, że nie

ból, ale depresja i lęk zmusza człowieka

do tego tragicznego kroku, jakim jest

targnięcie się na własne życie. Proszę

zobaczyć ilu ludzi żyje z chorobą nowo-

tworową, ilu z nich walczy o życie.

podaje się odpowiedni lek w odpowied-

niej dawce i w odpowiednim czasie. Na

koniec dokumentuje się postępowanie

przeciwbólowe i jego skuteczność,

a także monitoruje się ewentualne po-

wikłania polekowe.

Taka praktyka powinna być stan-

dardem w szpitalu, który dba o swoją

renomę. Tymczasem, jak pokazują

badania, 70% chorych skarży się na

ból pooperacyjny, a 82% pacjentów

leczonych chirurgicznie w szpitalach

jednego dnia uważa, że uśmierzenie

bólu po zabiegu było słabe.

• Mówimy tutaj o bólu ostrym, który

działa jak system alarmowy, ale jak

postępować z pacjentem, któremu do-

kuczają przewlekle bóle?

– Ból ostry wymaga uśmierzenia.

Przewlekły ból jest chorobą. Kiedy zna-

my już przyczynę cierpienia, możemy

zająć się jego leczeniem. Prawie 50%

pacjentów po operacji cierpi. Natomiast

istnieją środki zaradcze w wielokierun-

kowym postępowaniu przeciwbólowym,

żeby ten niepotrzebny ból, który spełnił

już swoje funkcje informacyjno-obron-

ne, można było skutecznie uśmierzyć.

W szerokim katalogu przyczyn po-

wstawania bólu istnieją przewlekłe

choroby takie jak ból neuropatyczny,

który jest związany z uszkodzeniem

układu nerwowego, ból receptorowy

wynikający z podrażnienia struktur

nerwowych, uraz rdzenia kręgowego lub

nerwobóle utrzymujące się po półpaścu.

U ludzi starszych szczególnie dotkliwa

jest neuralgia nerwu trójdzielnego lub

bóle fantomowe, po amputacji koń-

czyny, które ciągną się latami, nawet

przez całe życie. Ból jest doznaniem

• Które leki przeciwbólowe są naj-

skuteczniejsze?

– Przeciętnie pacjentom aplikuje się

leki przeciwbólowe, czyli paracetamol,

a także leki przeciwzapalne. W przy-

padkach bardzo trudnych stosuje się

silnie działające opioidy lub znieczu-

lenie miejscowe. Ciągle pokutuje mit,

że środki przeciwbólowe uzależniają.

Stąd ta ostrożność w dawkowaniu tych

leków. Istnieją również tzw. polekowe

bóle, w migrenach i bólach głowy,

gdzie chory, który spożył tabletkę, po

czasie musi wziąć następną dawkę, by

uchronić się przed nawrotem bólu – te

leki absolutnie nie posiadają potencjału

uzależniającego.

Opioidy działają na układ nagrody,

układ dopaminergiczny, powodując

uzależnienie izyczne i psychiczne oraz

potrzebę zwiększania dawki. Przy czym

• Jak można zbadać i leczyć ból?

– Przede wszystkim informuje się

pacjentów o metodach i możliwości

uśmierzania bólu pooperacyjnego. Na-

stępnie specjalnie wydzielone zespoły,

składające się z anestezjologów, chi-

rurgów i pielęgniarek, które wcześniej

przeszły szkolenie w zakresie medycyny

i metod uśmierzania bólu, monitorują

u pacjentów ból, podobnie jak bada

się temperaturę czy ciśnienie. Można

umieścić taką skalę bólu na karcie cho-

rego. W kolejne 3 doby po operacji co

4 godziny trzeba spytać pacjenta o po-

ziom odczuwanego bólu. Obok liniowej

czy słownej, jest skala numeryczna od

0 do 10, w zależności od natężenia bólu,

Doc. dr hab. Jan Dobrogowski – kierownik

Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry

Anestezjologii Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezes

Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

dokończenie na str. 9

nr 1 (217) 6 styczeń 2009

www.gazetalekarska.pl

nr 1 (217) 7 styczeń 2009

W odbiorze społecznym coraz wyraźniejsza jest tendencja do uznawania każdego

niezadowalającego wyniku leczenia za błąd w postępowaniu

zdrowia jesteśmy w stanie zapewnić

tylko poprawność procedury i zgodność

postępowania z przyjętymi zasadami

powinna być podstawą oceny. Nawet

banalne procedury wiążą się z ryzykiem

i w najbliższej przyszłości nie da się go

wyeliminować. Znane badania Institute

of Medicine mówiące o dużej liczbie

zgonów w szpitalach z powodu błędów

wskazały jednocześnie, że ponad 80%

tych błędów wynika ze złej organizacji,

nie zaś z niewłaściwego postępowania

jednej osoby.

Wspomniane problemy są silnym

argumentem za poszukiwaniem innych

rozwiązań, które mogłyby zatrzymać

rozpędzające się stale błędne koło

roszczeń i odszkodowań. Istnieją trzy

główne propozycje, z których każda jest

już wdrażana.

Pierwszą jest przyjęte w niektórych

stanach USA ograniczenie maksymalnej

wielkości odszkodowania za szkody

niematerialne (zadośćuczynienia). Efek-

tem jest ograniczenie spirali roszczeń

i stabilizacja kosztów ubezpieczenia

oraz wolniejszy wzrost kosztów od-

szkodowań, ale nadal nie poprawia się

sytuacja poszkodowanego.

Druga to model negocjacyjny, rów-

nież wdrożony w USA i w Danii.

Polega on na ujawnianiu pacjentom

wszystkich niepożądanych zdarzeń

w trakcie leczenia i zawarciu ugody

co do rekompensaty pieniężnej bez

procedury sądowej. Koszty odszko-

dowań zmniejszają się o 1/3, liczba

spraw w sądach o połowę, a czas do

otrzymania odszkodowania o połowę.

Model ten ma ważną zaletę polegają-

cą na umożliwieniu otwartej dyskusji

o błędach i poprawy bezpieczeństwa.

Był bardzo popierany przez Barac-

ka Obamę i Hillary Clinton, którzy

podkreślali, że reforma odszkodowań

powinna przede wszystkim służyć po-

prawie bezpieczeństwa pacjentów.

Trzeci model oddziela kwestie winy

i błędu od kwestii odszkodowania.

W Polsce znany jest on jako „skan-

dynawski”, choć jako pierwsza wpro-

wadziła go Nowa Zelandia w 1972 r.

Podstawowym założeniem jest w tym

modelu pozasądowe rekompensowanie

szkód powstałych w trakcie leczenia

w możliwie najsprawniejszy sposób,

w oparciu o ocenę merytoryczną. Ewen-

tualne postępowanie w sprawie odpo-

wiedzialności jest prowadzone oddziel-

nie. W Szwecji funkcjonuje model

ubezpieczeniowy, w którym odszko-

dowanie można otrzymać za szkody,

„których można było uniknąć”. Jeżeli

postępowanie oceniono jako prawidło-

we, odszkodowanie nie jest przyzna-

wane. Koszty administracyjne systemu

wynoszą tylko kilka procent, pacjent

otrzymuje ponad 80% przyznanej sumy

w ciągu mniej niż 1 roku od zgłoszenia

szkody. We Francji odszkodowanie jest

przyznawane za każdą szkodę, w której

nastąpiła utrata ponad 25% zdrowia,

również jeżeli postępowanie było pra-

widłowe. W Nowej Zelandii dochodze-

nie roszczeń w związku ze szkodami

medycznymi jest możliwe wyłącznie

w drodze procedury administracyjnej,

sprawy te nie są rozpatrywane przez

sądy. W USA taki model stosowany

jest w odniesieniu do niektórych rosz-

czeń (na przykład związanych z położ-

nictwem), aby umożliwić dostępność

świadczeń w specjalnościach „wyso-

kiego ryzyka”.

Model odszkodowań bez dowodze-

nia winy popiera wiele organizacji

pacjentów i lekarzy, ponieważ dodat-

kowo stwarza również realne szanse

na poprawę jakości i bezpieczeństwa

leczenia.

Ulga w bólu

dokńczenie ze str. 6

Praktyka lekarska

i odpowiedzialność cywilna

jeśli stosuje się je dla przyjemności, to

uzależnienie pojawia się automatycznie

i błyskawicznie postępuje. Natomiast

kiedy są stosowane w przypadku łago-

dzenia bólu – to ból jest czynnikiem,

który zapobiega wystąpieniu uzależ-

nienia psychicznego. Uzależnienie nie

występuje u chorych na nowotwór,

a u cierpiących na inne schorzenia nie

przekracza 5% .

Romuald Krajewski

Dość powszechnie mówi się, że żyjemy w coraz bardziej roszczeniowym społeczeństwie i sami często skłonni

bylibyśmy do skorzystania z procedury sądowej, aby uzyskać odszkodowanie za straty inansowe wynikające

ze złej pracy „fachowców” czy też z zaniedbań obowiązków instytucji odpowiedzialnych np. za zabójczy

stan naszych dróg i ulic. Podobne rozwiązania nasuwają się niezadowolonym z ochrony zdrowia pacjentom,

którzy według badań stanowią ponad połowę wszystkich korzystających z publicznej ochrony zdrowia.

• Powiedział pan, że ból jest chorobą,

a czy musi boleć?

– Światowa Organizacja Zdrowia

WHO w 1986 r. określiła przewlekły ból

jako chorobę, zwracano wtedy uwagę na

ludzi cierpiących na bóle nowotworo-

we. Polski oddział Międzynarodowego

Stowarzyszenia Badania Bólu IASP,

od początku lat dziewięćdziesiątych,

wspiera badania naukowe dotyczące

bólu i ich zastosowania w praktyce

klinicznej, propaguje informacje na ten

temat, publikując w czasopiśmie „Ból”,

organizując szkolenia dla personelu

medycznego, wydając certyikaty szpi-

talom przyjaznym pacjentom.

Naszym sukcesem jest program

„Szpital bez bólu”. Jako pierwsi w Eu-

ropie utworzyliśmy na CM UJ studia

podyplomowe z medycyny bólu. Ich

sukces zaskoczył nas – pierwszą edycję

kończy ponad 120 osób. Są to lekarze

chirurdzy, anestezjolodzy, pielęgniarki,

na co dzień pracujący na oddziałach:

intensywnej terapii, chirurgii, onkolo-

gii i pneumatologii oraz ginekologii.

W ramach inicjatywy tworzenia „bez-

bólowych” szpitali polskie towarzy-

stwa tych oddziałów zjednoczyły się

i podjęły współpracę w walce o komfort

pacjenta.

na napędzaną różnymi czynnikami

roszczeniowość. Nie jesteśmy w

tym odosobnieni, bo podobne zjawiska

odnotowuje się praktycznie na całym

świecie. Prym wiodą USA, gdzie koszty

wszystkich roszczeń (nie tylko medycz-

nych) stanowią 1,8% produktu krajowe-

go. W Europie podobne wskaźniki mają

Włosi. Nic dziwnego, że w dyskusjach

o wpływie odpowiedzialności cywilnej

na praktykę lekarską często mówi się

o problemach występujących w USA,

gdzie ponadto istnieją dobre statystyki,

których w krajach takich jak Polska

brak.

Opinie na temat miejsca i roli od-

powiedzialności cywilnej w ochro-

nie zdrowia są bardzo zróżnicowane

i często odzwierciedlają odmienne czy

wręcz przeciwstawne poglądy natury

zasadniczej, a więc trudne do zmiany

i mocno odporne na argumenty. Na

przykład część ludzi upatruje sposobów

na poprawę ochrony zdrowia (i całego

świata) w surowym karaniu. Inni sądzą,

że dobra ochrona zdrowia musi polegać

na bezbłędnym działaniu i osobistym

zaangażowaniu wszystkich jej pracow-

ników. Wielu wskazuje na decydujące

znaczenie właściwego finansowania.

Prawdopodobnie ta różnorodność po-

glądów i brak wiarygodnych danych

są przyczyną sporej liczby paradoksów

w funkcjonowaniu i w postrzeganiu

ochrony zdrowia.

Aby wymienić parę sprzeczności

związanych z zagadnieniami roszczeń

i odszkodowań można na przykład

zwrócić uwagę, że chociaż wyniki

leczenia ogromnej większości chorób

stale poprawiają się i ludzie żyją dłużej

i w lepszym zdrowiu, liczba zarzutów

i roszczeń wobec ochrony zdrowia

stale wzrasta. Bezpieczeństwo chorych

dzięki postępowi wiedzy i technologii

jest obecnie większe niż kiedykolwiek

(leczy się wiele stanów i chorób, które

jeszcze niedawno przebiegały w natu-

ralny i najczęściej fatalny sposób, więc

zagrożenia nie wiązano z leczeniem),

ale im nowsze badanie, tym więcej

wykrywa się „niepożądanych” działań

związanych z leczeniem. Ochrona zdro-

wia jawi się społeczeństwu jako coraz

groźniejsza i bardziej niebezpieczna.

Pomimo całego postępu w ochronie

zdrowia nadal nie można zagwaranto-

wać wyniku, ale coraz wyraźniejsza jest

tendencja do uznawania każdego złego

czy nawet niezadowalającego wyniku

za błąd w postępowaniu.

Trudno dziwić się wymienionym

paradoksom, jeżeli wiemy, że od 1975

r. w USA koszty związane z odszkodo-

waniami w ochronie zdrowia wzrastały

rocznie o 12% i stanowią obecnie ok.

8% kosztu każdej procedury medycz-

nej. W okresie 1975-2003 wzrosły one

o 2000%, podczas gdy w tym samym

czasie koszty opieki zdrowotnej wzrosły

„tylko” o 450%. Koszt związany z każ-

dym (zasadnym albo nie) roszczeniem

wynosi średnio 24 tys. USD. Ubezpie-

czenie odpowiedzialności cywilnej staje

się bardzo kosztowne, a w niektórych

specjalnościach nie jest oferowane.

W efekcie w regionach z bardzo dużym

ryzykiem roszczeń brakuje specjalistów,

szczególnie położników. Trudności po-

jawiają się również w leczeniu chorych

po urazach, gdzie ryzyko roszczeń jest

bardzo duże.

Szczególnie niepokojące są jednak

dane, które wskazują, że wykładni-

czo rosnące odszkodowania nie służą

pacjentom ani nie poprawiają jakości

i bezpieczeństwa leczenia. Większość

roszczeń nie traia do sądu, a spośród

nich tylko 20% kończy się korzyst-

nie dla powoda. Analizy eksperckie

wskazują, że tylko około połowa roz-

strzygnięć sądów jest zgodna z oceną

merytoryczną sprawy. W efekcie uzy-

skanie odszkodowania jest w bardzo

dużym stopniu dziełem przypadku

i przypomina bardziej loterię niż rze-

telne i przewidywalne postępowanie.

Stare powiedzenie o „uzdrawiających

procesach” nie sprawdza się, a jakość

oraz wyniki leczenia tam, gdzie za-

grożenie roszczeniami jest najwięk-

sze, wcale nie są lepsze. Uzyskanie

odszkodowania następuje po długim

czasie, a z każdego zasądzonego dolara

pacjent dostaje tylko ok. 20 centów,

resztę otrzymają prawnicy i pochłoną

koszty administracyjne.

Z punktu widzenia leczących bardzo

niepokojąca jest tendencja do trakto-

wania leczenia jako rodzaju kontraktu i

przyjmowanie przez sądy, że skoro wy-

nik jest niezadowalający, to ktoś musi

być winnym. Tymczasem w ochronie

Doświadczenie Szwecji wskazuje, że

dobry system odszkodowań za niepożą-

dane zdarzenia związane z leczeniem

powinien:

• opierać się na odpowiedzialności in-

stytucji, nie zaś pojedynczych osób,

• oddzielić zagadnienia odszkodowań

od postępowania w przedmiocie od-

powiedzialności,

• polegać na procedurze administracyj-

nej zamiast sądowej, aby zmniejszyć

koszty i skrócić czas postępowania,

• kompensować szkody, których można

było uniknąć niezależnie od tego, czy

popełniono błąd lub zaniedbanie,

• mieć ustaloną wysokość maksymal-

nego odszkodowania, aby ograniczać

koszty oraz nie zniechęcać do leczenia

trudnych przypadków,

• wykorzystywać informację uzyskaną

w związku ze zgłoszonymi szkodami

do poprawy bezpieczeństwa i do

obniżenia kosztów ubezpieczenia od

szkód medycznych.

• Co zyskuje pacjent, który uczestni-

czy w programie szpitala bez bólu?

– Pacjent, który nie odczuwa bólu,

szybciej wraca do zdrowia, a powikłania

pooperacyjne rzadziej się pojawiają.

Zyskuje na tym również szpital, który

nie musi długo hospitalizować chorego.

Pacjenci, którzy niejednokrotnie boją

się operacji i skutków, jakie może ona

wywołać, mają większe zaufanie do

szpitali, w których prawidłowo uśmierza

się ból. Niejednokrotnie wolą dłużej za-

czekać na wolny termin zabiegu w szpi-

talu z certyikatem leczenia bólu.

Szwedzi polecają te założenia kra-

jom, które chciałyby reformować swój

system odszkodowań. Polska powinna

z nich skorzystać, ponieważ już obser-

wujemy u nas wszystkie niekorzystne

zjawiska znane z krajów „kryzysu odpo-

wiedzialności cywilnej”. USA przeży-

wają obecnie trzecią falę tego kryzysu.

Może w Polsce udałoby się uniknąć

pierwszej?

rozmawiała Olga Kleczka

nr 1 (217) 8 styczeń 2009

www.gazetalekarska.pl

nr 1 (217) 9 styczeń 2009

J ednocześnie niekiedy narzekamy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: