........………………….…, …………….....................
(miejscowość i data)
……………………………..
(oznaczenie pracownika)
Do ………………………………
………………………………….
(oznaczenie pracodawcy)
Na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi w dniu ………………………………
……………………….... dni urlopu wypoczynkowego, którego mogę żądać we wskazanym przeze
mnie terminie. Oświadczam, że jest to …………………………. dzień urlopu wypoczynkowego, którego udzielenia żądam w tym trybie w ………… r.
.............................................................. ( podpis pracownika)
ace23