.....................................                                                              ................................................

(nazwa i adres pracodawcy)                                                                                                         (miejscowość i data)

UPOWAŻNIENIE

Na podstawie art. 68 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych

z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa3 (Dz.U. nr 60, poz. 636) upoważniam niniejszym Pana(ią) .............................................................. do przeprowa-

dzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich

od pracy.

Upoważnienie jest ważne od dnia ................................................... r., łącznie z legitymacją pracowniczą nr ....................... lub dokumentem tożsamości nr ..........................................

wydanym dnia ............................. .

   .............................................

                 (podpis pracodawcy)