...............................                                                                                                  ...........................................

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)                                                                                                  (miejscowość i data)

WYPOWIEDZENIE WARUNKÓW UMOWY O PRACĘ*

Pan (Pani)

(imię i nazwisko)

    Wypowiadam Panu (Pani) umowę o pracę zawartą w dniu ...................................... w części dotyczącej              

(wskazać postanowienia umowy o pracę podlegające wypowiedzeniu)

z zachowaniem ......................................................... okresu wypowiedzenia,

              (wskazać długość okresu wypowiedzenia)

który  upłynie w dniu              

    Przyczyną wypowiedzenia dotychczasowych warunków umowy o pracę jest              

    Po upływie okresu wypowiedzenia, tj. od dnia ............................... proponuję następujące, nowe warunki umowy o pracę:              

    Pozostałe warunki umowy o pracę nie ulegają zmianie.

    Jeżeli Pan (Pani) przed upływem połowy okresu wypowiedzenia, tj. do dnia ........................ nie złoży oświadczenia o odmowie przyjęcia nowych warunków umowy o pracę, będzie to równoznaczne z wyrażeniem zgody na proponowaną zmianę warunków umowy.

    W razie odmowy przyjęcia przez Pana (Panią) zaproponowanych warunków umowy

o pracę, umowa rozwiąże się z upływem okresu wypowiedzenia, tj. z dniem              

    Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego/Okręgowego** - Sądu Pracy w

(siedziba sądu)

    Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą***              

                                                                                                                (siedziba komisji)

...............................................................                                          ........................................................

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę                                           (potwierdzenie odbioru przez pracownika,

             albo osoby upoważnionej do składania                                                                      data i podpis)

               oświadczeń w imieniu pracodawcy)

--------------

*  Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.

** Niepotrzebne skreślić

*** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.