CHOROBA NIEDOKRWIENNA
zespół objawów klinicznych związanych z zaburzeniem równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i składniki odżywcze
Najważniejszymi czynnikami determinującymi zapotrzebowanie są:
-częstość rytmu serca
-ciśnienie tętnicze
-naprężenie ściany mięśnia sercowego
-kurczliwość miokardium
Na przepływ wieńcowy mają wpływ następujące czynniki:
-szerokość tętnicy wieńcowej
-krążenie oboczne
-ciśnienie przepływu
-czas skurczu
KAŻDEGO ROKU W POLSCE UMIERA MILION OSÓB NA CHOROBĘ WIEŃCOWĄ
*WŚRÓD OSÓB PO 65 ROKU ŻYCIA U OKOŁO 20-30% STWIERDZA SIĘ OBJAWY KLINICZNE CHOROBY WIEŃCOWEJ
*W STANACH ZJEDNOCZONYCH 60% ZAWAŁÓW WYSTEPUJE U OSÓB PO 65 ROKU ŻYCIA
*W BADANIACH AUTOPSYJNYCH CHORYCH PO 65 ROKU ŻYCIA U 70% STWIERDZA SIĘ CO NAJMNIEJ 50-PROCENTOWE ZWĘŻENIE PRZYNAJMNIEJ JEDNEJ TĘTNICY WIEŃCOWEJ
*CHOROBA WIEŃCOWA JEST NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA ZGONÓW OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
*WEDŁUG POLSKICH DANYCH Z 2001 ROKU ZGONY SPOWODOWANE ZAWAŁEM SERCA PO 65 ROKU ŻYCIA STANOWIŁY 64% WSZYTSKICH ZGONÓW Z POWODU ZAWAŁU (55% ZGONÓW U MĘŻCZYZN I 82% U KOBIET)
CZYNNIKI RYZYKA
-nadciśnienie tętnicze
-hipercholesterolemia
-cukrzyca
-otyłość
-palenie tytoniu
-mało aktywny tryb życia
-stres, kokaina
-czynnik infekcyjny
-fibrynogen, upośledzona fibryzoliza, aktywacja płytek i procesu krzepnięcia
-płeć męska
OBJAWY
1.stabilna dławica piersiowa
*należy jednak pamiętać, że w starszym wieku mogą występować schorzenia powodujące objawy dławicy,np:
-zwężenie lewego ujścia tętniczego spowodowane procesem degeneracyjnym
-niedomykalność zastawek aorty
-kardiomiopatia przerostowa
-niedokrwistość
-nadczynność tarczycy
-niewydolność serca
-nadkomorowe zaburzenia rytmu
2.dusznośc wysiłkowa
3.niewydolność serca
4.obrzęk płuc
5.zaburzenia rytmu serca
6.zawał serca
Ból dławicowy
-często występuje jako uczucie dyskomfortu, pacjenci opisują go jako uczucie uciskania, pieczenia, ciężaru, palenia
-w odróżnieniu od bólu pozasercowego nasila się w ciągu kilku minut
-nie zmienia swojego natężenia w czasie oddychania i nie ma cech bólu kłującego,
-ból umiejscawia się zazwyczaj w okolicy zamostkowej, może szeroko promieniować na:
*przednią powierzchnie klatki piersiowej
*żuchwę
*gardło
*kark
*ramiona
*kończyny górne (zwłaszcza lewą)
*nadgarstki
*palce rąk
*górna część brzucha
*plecy (rzadziej)
PRZYCZYNY
-miażdzyca
-wada aortalna, zwężenie miejsca odejścia tętnic wieńcowych
-zator tętnic wieńcowych
-stan zapalny tętnic
-nieprawidłowe odejście tętnic wieńcowych od pnia płucnego
-stan kurczowy naczyń wieńcowych
-zaburzenia gospodarki lipidowej
-dysfunkcja śródbłonka indukowana głównie przez zaburzenia gospodarki tłuszczowej, prowadzi do przewagi czynników o działaniu naczyniokurczowym
-infekcje (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter)
PODZIAŁ KLINICZNY
Choroba niedokrwienna może wystąpić pod postaciami zespołów klinicznych tj:
1.dławica piersiowa stabilna
2.dławica piersiowa niestabilna
3.dławica odmienna typu Prinzmetala
4.zawał serca typu non-Q
5.zawał typu Q
Istnieja również takie zjawiska jak: hibernacja i ogłuszenie, które mają istotne znaczenie kliniczne i mogą występować w wielu postaciach choroby niedokrwiennej serca
DŁAWICA PIERSIOWA STABILNA
Dławica, która jest spowodowana niedokrwieniem serca, wystepuje wówczas, gdy zapotrzebowanie na tlen przewyższa jego podaż. Charakterystyczną cechą bólu w dławicy stabilnej jest:
- jego występowanie w sytuacjach powodujących zwiększone zapotrzebowanie, mięśnia sercowego na tlen ( w czasie wysiłku, stresu psychicznego, w pozycji leżącej)
-typowe jest ustąpienie bólu po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu pozycji siedzącej
-bóle charakteryzują się dobowa zmiennościa, szczególnie często występują w godzinach porannych, co wiąże się ze wzmożonym napięciem układu nerwowego współczulnego.
BADANIA W DŁAWICY PIERSIOWEJ STABILNEJ WYKAZUJĄ:
BADANIE FIZYKALNE
-wykazuje przyspieszenie czynności serca i wzrost ciśnienia tętniczego w czasie bólu
BADANIE PALPACYJNE
-może ujawnić przejściowe skurczowe uniesienie okolicy przedsercowej zależne od niedokrwiennych zaburzeń kurczliwości
OSŁUCHIWANIE
-stwierdza się niekiedy III i IV ton lewokomorowy
ELEKTROKARDIOGRAM SPOCZYNKOWY
-w dławicy piersiowej obserwuje się przede wszystkim zmiany odcinka ST-T, a więc okresu repolaryzacji
ECHOKARDIA
-w dławicy stabilnej bez poprzedzającego zawału serca spoczynkowa czynność skurczowa lewej komory (całkowita i odcinkowa) może być prawidłowa, uwidacznia się dopiero w czasie testów prowokacyjnych.
DŁAWICA PIERSIOWA NIESTABILNA
Jest to stan kliniczny, który może się objawić pod postacią:
-dławicy spoczynkowej o czasie trwania co najmniej 20 min
-nowo powstałej (w ciągu ostatnich 2 miesięcy) dławicy wysiłkowej o natężeniu co najmniej III klasy wg CCCS
-nasilenie uprzednio istniejacej dławicy o jedną lub więcej klas do co najmniej III klasy wg CCCS
*podstawowym mechanizmem patogenetycznym jest zmniejszenie podaży tlenu związane z pęknięciem płytki miażdzycowej, niekiedy jej powierzchowną erozją, tworzeniem skrzepliny i kurczem naczynia
*na podstawie obserwacji uważa się, że w dławicy niestabilnej skrzeplina jest zazwyczaj labilna i powoduje przejściowe zamknięcie światła tętnicy wieńcowej, prawdopodobnie na ok 10-20 min i towarzyszu temu skurcz naczynia
KLASYFIKACJA DŁAWICY NIESTABILNEJ WG BRAUNWALDA
UWZGLEDNIAJĄCA NASILENIE DŁAWICY:
KLASA I- Nowopowstała, ciężka lub narastająca dławica
*chorzy z bólami, które pojawiły się w okresie krótszym niż 2 miesiące, silnym albo występującymi co najmniej 3 razy dziennie, bądź z bólami o zwiększonej częstości i pojawiajacymi się przy wyraźnie mniejszym wysiłku, bez bólu spoczynkowego w ciagu ostatnich 2 miesięcy
KLASA II- Dławica spoczynkowa, podostra
*chorzy z co najmniej jednym napadem dławicy spoczynkowej w ciągu ostatniego miesiaca, jednakże nie występującym w ciągu ostatnich 48 h
KLASA III- Dławica spoczynkowa- ostra
*chorzy z co najmniej jednym napadem dławicy spoczynkowwej w ciągu ostatnich 48 h
UWZGLĘDNIAJĄCA OKOLICZNOŚCI KLINICZNE WYSTĄPIENIA DŁAWICY
KLASA A -Wtórna dławica niestabilna
*stany pozawieńcowe, które nasiliły niedokrwienie (niedokrwistośc, infekcja, goraczka, spadek cisnienia, tachykardie, treotoksykoza, hipoksemia w niewydolności oddechowej)
KLASA B- Pierwotna dławica niestabilna
KLASA C- Pozawałowa dławica niestabilna ( w ciągu 2 tygodni po zawale serca)
UWZGLĘDNIAJĄCA STOPIEŃ INTENSYWNOŚCI POPRZEDZAJĄCEJ TERAPII
1.Dławica bez leczenia lub przy minimalnym leczeniu
2.Dławica przy standardowym leczeniu dławicy stabilnej (konwencjonalne dawki leków beta-adrenolitycznych, antagonistów wapnia)
3.Dławica występująca pomimo stosowania maksymalnie tolerowanych dawek powyższych leków
WCZESNE RYZYKO ZGONU I ZAWAŁU SERCA U CHORYCH Z OBJAWAMI DŁAWICY NIESTABILNEJ
WYSOKIE RYZYKO
Stwierdzenie co najmniej jednej z poniższych cech
-obecność bólu spoczynkowego o czasie trwania powyżej 20min
-obrzęk płuc
-dławica z 3 tonem lub trzeszczeniem
-dławica ze spadkiem ciśnienia
-dławica z nowo powstałym lub nasilonym szmerem niedomykalności mitralnej
-dławica spoczynkowa z dynamicznymi zmianami odcinka ST o więcej niż 1mm lub 1mm
POŚREDNIE RYZYKO
Brak cech wysokiego ryzyka przy obecności jednej z nastepujących:
-dławica spoczynkowa ustąpiła, ale prawdopodobieństwo choroby wieńcowej jest wysokie lub pośrednie
-dławica spoczynkowa trwająca ponad 20 min ustąpiła (samoistnie lub po nitroglicerynie)
-dławica z dynamicznymi zmianami załamka T
-dławica nocna
-nowo powstała dławica klasy III lub IV wg CCCS w ciągu ostatnich 2 tygodni oraz wysokie lub pośrednie prawdopodobieństwo choroby wieńcowej
-załamek Q lub obniżenie ST więcej niż 1 mm lub 1 mm w wielu odprowadzeniach
-wiek ponad 60 lat
NISKIE RYZYKO
Bez cech wysokiego i pośredniego ryzyka, przy istnieniu jednej z następujących cech:
-zwiększona częstość, nasilenie i czas trwania dławicy
...
fizjo.awf