Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis)

Zmiany te stwierdza się badaniem radiologicznym bardzo często u osób starszych. Mogą one przebiegać zupełnie bezobjawowo, w niektórych jednak przypadkach są przyczyną wielu bólowych zespołów, przede wszystkim korzeniowych.

Etiologia i patogeneza. Zdaniem wielu autorów zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są u starszych osób następstwem zużywania się jego tkanek poddawanych w ciągu życia różnorodnym znacznym obciążeniom. U młodych osób do występowania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa przyczyniają się: wady wrodzone kręgosłupa, wady postawy ciała, boczne skrzywienia kręgosłupa, urazy kręgosłupa, zapalenie kręgów, zmiany strukturalne krążków międzykręgowych, choroba Scheuermanna.

Patomorfologia. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć:

— krążków międzykręgowych,

— trzonów kręgów,

— stawów międzykręgowych,

— wyrostków kolczystych kręgów

Zmiany zwyrodnieniowe w tkankach krążka międzykręgowego rozpoczynają się często już po 30 roku życia. W następstwie złożonych procesów fizykochemicznych jądro miażdżyste traci wodę, staje się mniej elastyczne, ulega zmniejszeniu, a nawet fragmentacji. Spoistość włókien pierścienia włóknistego zmniejsza się na skutek ich rozszczepienia i wytworzenia się między nimi szczelin. Osłabiony pierścień włóknisty rozciąga się pod naporem jądra miażdżystego i wypukła się poza obręb listew brzeżnych trzonów kręgów (wypadanie zagrażające). Przy zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych może dojść do przerwania pierścienia włóknistego i do wypadania jądra miażdżystego. Wyróżnia się wypadanie niepełne, kiedy uszypułowana część jądra miażdżystego przemieszcza się poza obręb pierścienia włóknistego pod więzadło podłużne tylne oraz wypadanie pełne, kiedy jądro miażdżyste przemieszcza się w całości pod więzadło podłużne tylne. Po przerwaniu tegoż więzadła jądro miażdżyste dostaje się do przestrzeni nadtwardówkowej w kanale kręgowym, a nawet do worka oponowego. Wypada ono najczęściej w kierunku grzbietowo-bocznym, rzadziej grzbietowo-środkowym, ponieważ więzadło podłużne tylne jest silne i wzmacnia od tyłu pierścień włóknisty.

Opisane przemieszczenia jądra miażdżystego powodują zwężenie kanału kręgowego oraz podrażnienie zakończeń nerwów rdzeniowych przebiegających w sąsiedztwie więzadła podłużnego tylnego — lub ucisk korzenia nerwowego na drodze jego przebiegu w kanale kręgowym lub w otworze międzykręgowym. Zmiany w trzonach kręgów są ściśle związane z opisanymi zmianami zwyrodnieniowymi krążka międzykręgowego. W miarę postępu uszkodzeń krążka i obniżania się jego wysokości traci on właściwości amortyzacyjne, trzony kręgów zbliżają się do siebie, a więzadła ulegają rozluźnieniu. Powoduje to utratę zwartości segmentu ruchowego i patologiczną ruchomość w jego obrębie (niewydolność statyczno-dynamiczna kręgosłupa). Niestabilność kręgosłupa sprawia, że więzadła są nadmiernie pociągane w czasie ruchów. Te powtarzające się urazy wywołują powstawanie odczynów wytwórczych kości w miejscu przyczepów więzadeł do trzonów kręgów pod postacią wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Przy dużych zmianach destrukcyjnych i zaniku krążka międzykręgowego powierzchnie trzonów kręgów są narażone na bezpośrednie działanie obciążeń i urazów wywołujących powstawanie na brzegach trzonów kręgów wałowatych tworów kostnych.

Obraz patomorfologiczny zmian zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych jest podobny do zmian w innych stawach.

Kręgosłup szyjny

Kręgosłup szyjny wyróżnia się od innych odcinków kręgosłupa budową anatomiczną, a w szczególności obecnością stawów unkowertebralnych Luschki oraz przebiegiem tętnic kręgowych w kanale utworzonym przez wyrostki poprzeczne kręgów począwszy od kręgu szyjnego VI. Zmiany zwyrodnieniowe powstają najczęściej w stawach unkowertebralnych i w krążkach międzykręgowych. Stawy unkowertebralne znajdują się w tylno-bocznym odcinku trzonów kręgów między czterema dolnymi kręgami szyjnymi.

Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych z ich następstwami występują najczęściej między C5—C6 oraz C6—C7.

Objawy: zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą nie sprawiać żadnych dolegliwości, jednak niekiedy mogą być przyczyną bardzo dużych dolegliwości i różnorodnych zespołów neurologicznych. Należą do nich: rwa ramienna, ucisk tętnic kręgowych ze zwężeniem ich światła, podrażnienie licznych zwojów współczulnych otaczających tętnice kręgowe, uszkodzenie rdzenia kręgowego spowodowane jego uciskiem przez wypadnięte jądro miażdżyste lub niedokrwieniem wywołanym zaburzeniami krążenia.

Szczególną odmiana choroby zwyrodnieniowej odcinka szyjnego jest tzw. zespół Barre-Lieou.

Zespół ten charakteryzuje się bólami głowy, zaburzeniami równowagi, słuchu i występowaniem oczopląsu pozycyjnego. Jest on najprawdopodobniej wywołany uciskiem zmienionych tkanek kręgosłupa na tętnice kręgowe.

Kręgosłup szyjny, który jest odpowiedzialny za ruchy i właściwą pozycję głowy zapewnia również prawidłowe unerwienie górnej partii ciała, gdyż z szyjnego odcinka rdzenia kręgowego wychodzą włókna nerwowe rąk i ramion. Kłopoty może sprawiać np. przechylanie głowy na bok, przy czym ból może mieć charakter uciskowy (od strony, w którą jest wykonywany ruch) albo „rozciągający” (po przeciwnej stronie).Typowym zjawiskiem dla zespołu kręgosłupa szyjnego jest związek bólów z wykonywanymi ruchami, zwłaszcza podczas snu w niekorzystnej pozycji ciała.

Zespół kręgosłupa szyjnego powoduje:

·         bóle głowy i karku

·         bóle promieniujące do barków i ramion

·         zawroty głowy

·         zaburzenia słuchu

·         drętwienie rąk i palców dłoni (zwłaszcza w nocy)

·         bolesne, choć na ogół jednostronne ruchy szyi

·         nieznaczne ograniczenie ruchów skrętnych szyi

·         bóle głowy zwane migreną szyjną.

·         zaburzenia czucia potylicy tzw. parestezje.

·         nerwobóle twarzy i nad oczodołami

·         zaburzenia widzenia tj. widzenie okresowo rozmyte, drżenie gałki ocznej , „migotanie oczu”, mroczek iskrzący.

·         ucisk na gałki oczne

Zespół barkowo-ramienny

Zespół ten powinien się właściwie nazywać zespołem kręgosłupa szyjnego barkowo-ramiennego albo zespołem szyjno barkowym (dolny zespół kręgosłupa szyjnego). Chodzi o zaburzenia, biorące początek w kręgosłupie szyjnym i promieniujące przez bark do ramienia, a nawet palców. Tego typu promieniujące bóle w obrębie karku, barku i ramienia są częste. W zależności od umiejscowienia segmentów kręgosłupa szyjnego, których dotyczy schorzenie, ból promieniuje do określonych regionów skóry, zwanych dermatomami. Bóle są typu ,,elektryzującego”. Kaszel, kichanie, nacisk i określone ruchy głową, nasilają je.

Chorzy jeszcze przed wystąpieniem pierwszych bólów w kręgosłupie szyjnym, barku i ramieniu, skarżą się przez wiele dni na nietypowe dolegliwości karku i barku. Na podstawie zgłaszanego rozmieszczenia bólu, lekarz może ustalić na jakiej wysokości występuje podrażnienie korzeni nerwów.

Górny zespół kręgosłupa szyjnego (zespół szyjno-głowowy).

Dwa pierwsze segmenty kręgosłupa szyjnego wywołują głównie bóle głowy i zaburzenia ośrodkowe, takie jak zawroty głowy szum w uszach.

Dolny zespół kręgosłupa szyjnego (zespół szyjno-barkowy):

·         Kiedy zakłócenia dotyczą korzeni nerwów w strefie C3\C4, czyli przy 3 i 4 kręgu szyjnym, bóle i zaburzenia czucia występują w okolicy barku. W przypadku korzenia nerwowego przy 5 kręgu szyjnym, uszkodzony zostaje mięsień naramienny. Silne uciski tego korzenia nerwu mogą prowadzić do porażenia mięśnia naramiennego, naramiennego także bicepsu.

·         Przy uszkodzeniu korzenia nerwu C6, czyli przy 6 kręgu szyjnym, pacjenci skarżą się na zaburzenia czucia tylnej okolicy góry ramienia oraz przedramienia od strony kciuka, z kciukiem włącznie. Zaburzona zostaje przede wszystkim praca bicepsa.

·         Korzeń nerwu C7 – wyjściem jest 7 kręg szyjny- zaopatruje przedramię od strony łokcia oraz 2 i 3 palec i po tu przy jego uszkodzeniu występują bóle oraz zaburzenia czucia. Może dojść nawet do porażenia mięśni zginających palce.

·         Przy uszkodzeniu korzenia nerwu C8 – wyjście między 7 kręgiem szyjnym a 1 kręgiem piersiowym – zaburzona zostaje funkcja lub dochodzi do porażenia drobnych mięsni dłoni, w tym nasady małego palca. Problemy dotyczą 3 i 4 palca.

Bóle w okolicy karku i pasa barkowego mogą się także pojawić jako wczesny objaw choroby Parkinsona.

W zależności od umiejscowienia ucisku krążka międzykręgowego na nerw wyróżniamy schorzenia min.Rwę Ramienną.

Rwa Splotu Ramiennego (Ramieniowa)

              Najczęstszą przyczyną nerwobólu jest ucisk na korzenie splotu ramiennego

(C5 – C8 i częściowo C4 i Th1) przez zmiany zwyrodnieniowe (osteofity) powstałe w szyjnym odcinku kręgosłupa lub też (rzadziej) przez przepuklinę jądra miażdżystego.

              Główną dolegliwością jest ból w okolicy barku lub łopatki, promieniujący wzdłuż kończyny górnej. Ból ten nasila się podczas ruchów głową i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Często występują również zaburzenia czucia powierzchniowego i osłabienie kończyny mięśniowej w kończynie. Bierne odwiedzenie ramienia z równoczesnym jego nawracaniem powoduje znaczne nasilenie bólu (tzw. górny objaw Lasegue’a).

Dyskopatia

Dyskopatia jest jedną z przyczyn bólu kręgosłupa i jest określeniem używanym dla wszystkich zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego nawet, gdy doraźnie nie daje objawów klinicznych i gdy na zdjęciu rentgenowskim nie stwierdza się żadnych uchwytnych odchyleń.

Procesy degeneracyjne krążków międzykręgowych rozwijają się zwykle od 30 roku życia.

Krążki międzykręgowe

              Krążki międzykręgowe spełniają potrójną funkcję: łączą poszczególne trzony kręgowe, wchodzą w skład stawów międzykręgowych oraz amortyzują wstrząsy. Krążek międzykręgowy u osoby dorosłej składa się z 3 elementów:

1.      płytek chrzęstnych

2.      pierścienia włóknistego

3.      około 50- 60% objętości krążka w wymiarze poprzecznym zajmuje jądro miażdżyste. Ma ono konsystencję półgalaretowatą.

    Najczęściej uszkodzeniu ulegają krążki międzykręgowe w dolnym odcinku szyjnym. Pierścień włóknisty ma różną rozciągliwość w różnych miejscach. Gdy zostanie przekroczony próg wytrzymałości, pierścień włóknisty pęka i jądro miażdżyste ulega wypadnięciu.

Przyczyny dyskopatii

Uszkodzenie krążków międzykręgowych może być następstwem:

·         urazu

·         uszkodzeń występujących z powodu zużywania się tkanek

·         degeneracyjnych i/lub pourazowych zmian krążka międzykręgowego ze zmianami w obrębie stawów międzykręgowych.

Odgrywa tu pewną rolę wrodzona predyspozycja organizmu. Raz zapoczątkowane zmiany stopniowo osłabiają krążek i prowadzą do uszkodzeń nawet przy takich obciążeniach kręgosłupa, które zdrowe krążki znoszą bez żadnych następstw.

Czynnik przyczyniające się do wystąpienia dyskopatii:

·         niewłaściwe odżywianie się,

·         palenie papierosów,

·         osłabienie mięśni grzbietu,

·         zbyt miękki lub za twardy materac, na którym śpimy,

·         wysoko ułożona poduszka pod głową

·         urazy dynamiczne, powstające przy różnych ruchach kręgosłupa, np. .wykonywanie nagłych ruchów, długotrwałe siedzenie, zwłaszcza na niewłaściwym krześle lub fotelu w takiej pozycji, że szyja pochylona jest do przodu.

·         wady wrodzone kręgosłupa i nabyte na skutek niewłaściwej postawy ciała, np. lordoza szyjna

Dyskopatia odcinka szyjnego

Objawy:

·         bóle karku,

·         ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku szyjnym z bólami do potylicy

·         promieniowanie bólu wzdłuż kończyny górnej do palców z drętwieniem, mrowieniem kończyny.

·         zaniki mięśniowe i niedowład kończyn górnych przy długotrwałym ucisku na korzenie nerwowe

·         niedowłady kończyn dolnych z porażeniem kończyn włącznie w rzadkich przypadkach na skutek ucisku rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa przez dysk międzykręgowy.

DIAGNOSTYKA

Postępowanie diagnostyczne w zespołach bólowych kręgosłupa opiera się na kilku zasadniczych elementach:

- wywiadzie chorobowym,

- badaniu klinicznym,

- badaniu radiologicznym,

- dodatkowych metodach obrazowania (radikulografa, TK, MRJ).

LECZENIE DYSKOPATII

Leczenie dyskopatii jest postępowaniem kompleksowym, na które składa się zarówno farmakoterapia, kinezyterapia, jak i terapia fizykalna.

W niektórych przypadkach zachodzi konieczność leczenia operacyjnego.

Leczenie Zachowawcze

Należą tu przypadki przebiegające bez ucisku na korzenie nerwowe i rdzeń nerwowy.

Farmakologia:

Polega na stosowaniu:

Ø      niesterydowych leków przeciwzapalnych (np. salicylany, pirazolony, ibuprofen , paracetamol)

Ø      leków zmniejszających napięcie mięśniowe ( np. mydocalm, methocarbamol, diazepan)

Ø      leków uspokajających ( np. ralanium, elanium,)

Leczenie fizykalne:

Polega na stosowaniu zabiegów zmniejszających dolegliwości bólowe i zmniejszające napięcie mięśni.

Do najczęściej stosowanych należą:

Ø      naświetlania lampą Sollux

Ø      nagrzewania diatermią krótkofalową

Ø      prądy DD

Ø      ultradźwięki

Ø      masaż suchy

Ø      masaż podwodny

Ø      kąpiele solankowe, siarczkowe, radonowe

Ø      peloidy

Kinezyterapia:

Postępowanie lecznicze możemy podzielić na okres ostry, podostry i przewlekły

I. Okres ostry:

Ø      Leczenie farmakologiczne-przeciwbólowe, rozluźniające

Ø      Zabiegi fizykalne ( sollux, prądy DD, krioterapia,)

Ø      Masaż segmentarny

Ø      Ostrożne ćwiczenia czynne głowy do granicy bólu w kierunkach najmniej bolesnych

Ø      Wyciąg szyjny w pozycji leżącej lub siedzącej

W celu :

·         rozluźnienia napiętych mięśni

·         rozszerzenia przestrzeni i otworów międzykręgowych

·         zmniejszenia u...