Rafał BARTKOWIAK, Dariusz PIOTROWSKI
. Urazy są trzecią co do częstości przyczyną zgonów w populacji ogólnej, a pierwszą u osób do 44 roku życia.
Obrażenia ciała, będące następstwem urazów stanowią jeden z ważniejszych problemów współczesnej medycyny, co wynika z dużej złożoności procesów patofizjologicznych zachodzących w ustroju po urazie.
Urazem
nazywamy czynnik fizyczny ( mechaniczny, termiczny, energia jonizująca) lub chemiczny, który w wyniku zadziałania na żywy organizm powoduje powstawanie obrażeń.
W zależności od rodzaju i siły działania urazu w obrazie klinicznym mogą dominować objawy miejscowe lub ogólnoustrojowe.
Obrażenia miejscowe spowodowane urazem ze względu na ich charakter można podzielić na:
· obrażenia zamknięte
· otwarte.
Natomiast ze względu na ilość, obrażenia możemy podzielić, na pojedyncze i mnogie.
Mnogie obrażenia ciała mogą być:
· wielomiejscowe
· jak i wielonarządowe.
W celu ułatwienia klasyfikacji obrażeń mnogich przyjęto topograficzny ich podział na sześć okolic:
· głowa i szyja,
· klatka piersiowa,
· jama brzuszna,
· kręgosłup,
· miednica z układem moczowo-płciowym,
· kończyny.
Obrażeniem wielomiejscowym
nazywamy uszkodzenia ciała spowodowane urazem, dotyczące co najmniej dwóch okolic ciała (z sześciu), których każde wymaga leczenia specjalistycznego np.: wiotka klatka piersiowa i złamanie kości miednicy.
Obrażeniem wielonarządowym
nazywamy uszkodzenia co najmniej dwóch narządów spełniających odmienne funkcje. Ponadto każde z tych uszkodzeń powinno uzasadniać konieczność hospitalizacji, a przynajmniej jedno z nich stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.
Uraz, w zależności od lokalizacji, rozległości i ciężkości obrażeń ciała, może prowadzić do zagrożenia życia poszkodowanego w wyniku:
· zatrzymania krążenia na skutek:
o hypowolemii (krwotoki zewnętrzne, krwotoki wewnętrzne, utrata osocza przy oparzeniach),
o uduszenia,
o uszkodzenia OUN,
o uszkodzenia mięśnia sercowego,
o wyjątkowo w wyniku odruchu.
· niewydolności oddechowej na skutek:
o niedrożności górnych dróg oddechowych,
o uszkodzenia ściany klatki piersiowej,
o uszkodzenia układu oddechowego,
o zachłyśnięcia,
o utopienia,
o stłuczenia płuc.
· wstrząsu:
o niemal zawsze hypowolemicznego (krwotoki zewnętrzne, wewnętrzne, utrata osocza przy oparzeniach),
o kardiogennego (stłuczenie mięśnia sercowego lub tamponada worka osierdziowego),
o rdzeniowego ( wysokie uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia)
· zaburzeń czynności OUN na skutek:
o pierwotnego uszkodzenia mechanicznego,
o ciasnoty wewnątrzczaszkowej,
o wtórnego niedokrwienia,
o wtórnego niedotlenienia.
Objawy poszczególnych izolowanych obrażeń ciała są stosunkowo łatwe do rozpoznania. Sytuacja ulega drastycznej zmianie w przypadku obrażeń mnogich i wielonarządowych, kiedy objawy poszczególnych obrażeń nakładają się na siebie, a dodatkowo poszkodowany jest pod wpływem działania alkoholu lub środków odurzających (w około 20-30%). Stąd w przypadku mnogich obrażeń ciała obok koniecznego pośpiechu, związanego narastającym stanem zagrożenia życia, jest konieczność leczenia zespołowego przy współistniejących trudnościach diagnostycznych dotyczących zarówno rodzaju jak i samego miejsca uszkodzenia.
Strategia postępowania z ofiarami urazów opiera się podstawowych zasadach:
1. Priorytetem jest szybkie rozpoznanie i leczenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia z szybkim wdrożeniem postępowania przeciwwstrząsowego.
2. Po wstępnym badaniu klinicznym i rozpoczęciu leczenia przeciwwstrząsowego w następnej kolejności powinna zostać przeprowadzona pełna ocena kliniczna ofiary urazu w celu rozpoznania, leczenia lub zapobieganiu wystąpieniu innych zagrożeń.
3. Ofiary urazów powinny być poddawane stałej obserwacji w celu szybkiego wykrycia pogarszania się ich stanu klinicznego.
4. Ofiary urazów powinny być w odpowiedni sposób zabezpieczone przed dalszymi uszkodzeniami w trakcie transportu.
U ofiar urazów kolejność wykonywania procedur terapeutycznych powinno być zgodne z ABCDE postępowania w urazach, gdzie:
A - airway – odnosi się do zapewnienia drożności dróg oddechowych ze stabilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa.
A
Oczyszczenie dróg oddechowych (odessanie)
Odpowiednie ułożenie chorego
Delikatny wyciąg w osi kręgosłupa szyjnego
Udrożnienie górnych dróg oddechowych
Intubacja dotchawicza ewentualnie konikotomia lub tracheopunkcja.
B - breathing - odnosi się do zapewnienia skutecznej wentylacji.
B
Oddech zastępczy.
Odbarczenie odmy prężnej
Odpowiednie zaopatrzenie odmy otwartej
Zniesienie paradoksu oddechowego
Blokada międzyżebrowa
Tlenoterapia.
C - circulaton – odnosi się stabilizacji układu krążenia z opanowaniem i zabezpieczeniem krwawienia w celu zabezpieczenia odpowiedniego przepływu obwodowego.
C
Zewnętrzny masaż serca
Defibrylacja
Odbarczenie tamponady serca
Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego
Uzupełnianie objętości krwi krążącej
Aminy presyjne .
Dostęp dożylny
Jeżeli dostęp dożylny jest niezbędny wybór pomiędzy wykonaniem kaniulacji naczynia obwodowego czy centralnego (SOR) podyktowany jest umiejętnościami wykonującego i posiadanym sprzętem.
Najefektywniejszą drogą podawania leków jest droga centralna:
1. żyła szyjna wewnętrzna
2. żyła podobojczykowa.
Czas spływu krwi z żyły centralnej wynosi ok. 30 sekund, natomiast z żyły obwodowej - 60 sekund.
W przypadku wykonywania obwodowego dostępu dożylnego preferowane są:
· duże żyły przedramion,
· żyła szyjna zewnętrzna,
· żyła udowa.
D – disability – odnosi się do szybkiego rozpoznania i leczenia zaburzeń neurologicznych.
D
GCS
Objawy ogniskowe
Objawy ciasnoty
Obrażenia zewnętrzne
E – exposure and environment – odnosi się do rozebrania poszkodowanego i ochrony przed niekorzystnym działaniem czynników środowiskowych.
Wychłodzenie organizmu jest jednym ze stałych elementów obrazu klinicznego postrzeganego u ofiar urazów. Wychłodzenie wraz ze współistniejącą kwasicą, zaburzeniami krzepnięcia stanowi poważny problem od samego początku leczenia i w istotny sposób może ograniczać możliwości późniejszego leczenia operacyjnego, wymuszając skrócenie procedur chirurgicznych wykonywanych w ostrym okresie po urazie.
Hipotermia może mieć charakter pierwotny związany z ekspozycją na czynniki środowiskowe zaraz po urazie ( np.: wypadek komunikacyjny zimą) lub wtórny wynikający z zaburzeń termoregulacji będących następstwem samego urazu oraz powstających w wyniku:
· zmniejszenia produkcji ciepła w przebiegu wstrząsu i niedotlenienia,
· podawania leków i dużych ilości płynów,
· wcześniejszego nadużywania alkoholu,
· wreszcie wielokrotnej ekspozycji pacjenta na zimno podczas kolejnych badań diagnostycznych i zabiegów.
F – fractures – unieruchomienie złamań. Stabilizacja i unieruchomienie załamań...
kizimizi78