Triage - segregowanie, czyli badanie i klasyfikacja poszkodowanych w zależności od 2 priorytetów: leczenia i ewakuacji. Jest procesem dynamicznym, trwającym przez cały okres działań ratunkowych Segregacja medyczna jest to podział poszkodowanych i chorych na grupy wymagające jednorodnych zabiegów leczniczo-profilaktycznych oraz sposobu ewakuacji, zgodnie ze wskazaniami lekarskimi i zakresem pomocy, która może być udzielona na danym etapie ewakuacji medycznej (w punkciemedycznym) w istniejących warunkach.
Segregacja medyczna ma na celu:
•wydzielenie poszkodowanych i chorych niebezpiecznych dla otoczenia (skażonych środkami
chemicznymi, skażonych środkami biologicznymi, skażonych środkami promieniotwórczymi,
zakaźnie chorych, z ostrymi psychozami reaktywnymi);
• określenie charakteru, zakresu i kolejności pomocy medycznej, łącznie z przewidywanym roko
waniem i czasokresem leczenia;
• określenia etapu ewakuacji (punktu medycznego), do którego winien być skierowany poszkodo
wany i chory, określenie kolejności, środka transportu i sposobu dalszej ewakuacji;
• określenie funkcjonalnego elementu punktu medycznego, do którego należy skierować danego
poszkodowanego lub chorego.
• zapewnienie pomocy medycznej jak największej liczbie poszkodowanych w jak najkrótszym czasie przy użyciu dostępnych sił i środków
Rozróżnia się następujące rodzaje segregacji medycznej:
- segregacja wewnątrzpunktowa, która ustala porządek (kolejność) udzielania pomocy poszkodo
wanym i chorym w poszczególnych etapach funkcjonalnych danego etapu (punktu);
- segregacja ewakuacyjno-transportowa, która określa kolejność, środek transportu, pozycję poszko
dowanego (rannego) w czasie ewakuacji i punkt medyczny, do którego ma być prowadzona ewakuacja.
Segregację medyczną należy prowadzić nieprzerwanie tak w poszczególnych elementach funkcjonalnych
punktów medycznych, jak również w czasie ewakuacji na zasadzie diagnozy i prognozy. Stąd też, segregacja medyczna ma zawsze charakter diagnostyczno-prognostyczny.
W zależności od szczebla organizacyjnego i poziomu wiedzy medycznej personelu
prowadzącego segregację.
• przedlekarską - prowadzoną przez średni i niższy personel służby zdrowia, przez członków dru
żyn medyczno-sanitarnych obrony cywilnej i ratunkowej;
• ogólnolekarską- prowadzoną przez lekarzy bez specjalizacji klinicznej (ogólnych);
• kwalifikowaną- prowadzoną w zakresie chirurgii i interny;
• specjalistyczną- prowadzoną przez lekarzy innych specjalności klinicznych.
Do przeprowadzenia segregacji medycznej organizowane są odpowiednie elementy, w zależności od
szczebla organizacyjnego ogniwa służby zdrowia.
Są to:
• miejsce lub punkt segregacyjny;
• plac wstępnej segregacji;
• izba przyjęć i segregacji;
• oddział przyjęć i segregacji;
• szpital segregacyjny.
Podczas segregacji poszkodowani oznaczani są kodem barwnym: czerwony, żółty, zielony i czarny. Na określenie stanu poszkodowanego "segregator" ma 30 sekund. Istnieje kilka systemów segregacji, ale w Polsce funkcjonuje system START. S - simlpe (prosta)T - triage (selekcja)A - and ( i )R - rapid (szybka)T- treatment (pomoc)
START - opiera się na wstępnej ocenie kilku parametrów: świadomość, oddech po udrożnieniu dróg oddechowych, tętno na tętnicy promieniowej i/lub nawrót kapilarny. Do przeprowadzenia triażu niezbędne są zestawy triażowe
Oznaczenia kodu barwnego i przykłady urazów
Kod "kod czerwony" - pomoc do 5 minut;
Kto otrzyma?- nieprzytomny;- poszkodowany we wstrząsie;- poszkodowany z OZW;- poszkodowany w stanie astmatycznym;- poszkodowany z oparzeniem dróg oddechowych;- poszkodowany z niestabilną klatką piersiową;- kobieta w ciąży;- poszkodowany z urazem kregosłupa z porażeniem!;- poszkodowany z mnogimi i wielomiejscowymi złamaniami kości długich
Kod "żółty"- pomoc do 20 minut a leczenie definitywne do 24 h
Kto otrzyma?- poszkodowani z izolowanym złamaniem kości podudzi;- poszkodowani z izolowanym złamaniem kości obu kończyn górnych;- poszkodowany z urazem kręgosłupa bez uszkodzeń rdzenia;- poszkodowany z urazem głowy, przytomny lub splatany (A lub V ze skali AVPU);- poszkodowany bez widocznego urazu głowy, zachowujący się nielogicznie, irracjonalnie;- dzieci do 6 roku życia;
Kod "zielony" - pomoc odroczona do 45 minut, badanie lub proste leczenie w warunkach ambulatoryjnych na SOR w czasie 24h
Kto otrzyma?- osoby bez obrażeń;- osoby mogące same się poruszać (wyjść z miejsca zdarzenia o własnych siłach);- poszkodowani z powierzchownymi ranami;- poszkodowani oparzeni do 10% I i II stopnia;- poszkodowani ze złamaniem pojedynczych kości przedramienia, dłoni stopy.
Kod "czarny"- osoby uznane za nie do uratowania, pomoc będzie udzielona później po zaopatrzeniu poszkodowanych rokujących na przeżycie.
Kto otrzyma?- nieprzytomny bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych;- osoby bez tętna;- poszkodowany w widocznymi ciężkimi obrażeniami czaszki i uszkodzeniami tkanki mózgowej;- poszkodowani z obrażeniami całej powierzchni ciała z przewagą II i III stopnia;- rozległe urazy zmiażdżeniowe ciała.
Segregację medyczną przeprowadza lekarz, a jeżeli jest to niemożliwe przeprowadza ją pielęgniarka ratunkowa, ratownik medyczny, strażak - ratownik. Zgon i kolor czarny definitywnie może przyznać tylko lekarz.
Segregacja budzi wiele emocji, ponieważ jest to niejako decyzja o ludzkim przeżyciu lub śmierci. Jednak w sytuacji dużej liczby ofiar głównym zadaniem ratownictwa jest pomoc tym, którzy mają największe szanse na przeżycie. Pamiętać tu należy o zawsze ograniczonych siłach i środkach, które można dyponować na miejsce zdarzenia (choć z reguły przestrzega się zasady 120%). Wobec zaistnienia takich warunków skupienie uwagi na osobach "nie do uratownia" spowodowałoby eskalację ofiar i dramat miałby większe rozmiary
Strefy w obszarze objętym katastrofą
Doświadczenia wskazują, że każda katastrofa jest zjawiskiem specyficznym związanym z miejscem, czasem i porą zdarzenia. Dlatego też różne mogą być warianty udzielania pomocy, tym bardziej, że niszczący wpływ katastrof obok zaburzeń ekologicznych w obszarze objętym katastrofą, powoduje znaczne szkody materialne, a także liczne straty sanitarne. Chcąc funkcjonować w międzynarodowym systemie pomocy powinno się przyjąć określone, powszechnie
w Europie uznawane układy organizacyjne akcji ratowniczej. Dlatego też istotne jest przyjęcie koncepcji definicji i rozumienia katastrof prezentowanej przez Wallaceva. W myśl najogólniejszych założeń tej koncepcji należy (w akcjach ratowniczych) wyróżnić cztery koncentryczne strefy
- strefę centralną czyli zniszczeń (I lub A);
• strefę marginalną (II lub B);
-strefę filtracji (III lub C);
• strefę pomocy krajowej i międzynarodowej (IV lub D).
Liczba poszkodowanych w strefie pierwszej (centralnej) waha się w zależności od rodzaju i natężenia kataklizmu, od struktury geologicznej, a także demograficznej (liczby mieszkańców, gęstości zaludnienia) i ekonomicznej regionu.
Strefa marginalna - to obszar obrzeża rejonu katastrofy, w którym straty materialne mogą być znaczne, a straty sanitarne zależne od warunków lokalnych.
W strefie filtracji możliwe będzie udzielanie pomocy na miejscu poszkodowanym, wyewakuowanym ze strefy I i II. W strefie tej można czasowo zatrzymać uciekinierów, ale jednocześnie rejon ten należy otoczyć kordonem sanitarnym.
Strefa pomocy krajowej i międzynarodowej jest bazą formacji pracujących w strefie I, II i III.
W celu zapewnienia sprawnej organizacji i odpowiedzialności za prowadzenie skutecznej akcji ratunkowej w rejonie katastrofy, rejon ten dzieli się umownie na sektory stanowiące najczęściej dzielnice miast, osiedli, wydzielone obiekty przemysłowe itp.
Wielkość i liczba sektorów zwykle uzależniona jest od wielkości rejonu katastrofy, od właściwości terenu, rodzaju zabudowy, miejsca i rodzaju katastrofy (wybuchu), a także od ilości sił i środków przeznaczonych do akcji ratunkowej.
Granice sektorów winny przebiegać wzdłuż ważniejszych arterii komunikacyjnych, rzek, kanałów, itp., które nie ulegną zagruzowaniu i będą mogły być wykorzystane do prowadzenia akcji ratunkowej. Do poszczególnych sektorów przydziela się siły i środki różnych specjalności, dla których określa się kierunki działania. Siły i środki służby zdrowia prowadzące akcję ratunkową na korzyść całego sektora, rozwijają
swoje urządzenia zazwyczaj w strefie filtracyjnej, w pobliżu dogodnych dróg dojazdowo - odjazdowych.
choroba popromienna - ogólna nazwa chorobowych zmian ogólnoustrojowych powodowanych przez promieniowanie jonizujące oddziałujące na całe (lub prawie całe) ciało.
Zwykle przyczyną choroby popromiennej jest ekspozycja na nadmierne dawki promieniowania w następstwie wypadków radiacyjnych (np. wskutek wadliwego działania reaktora jądrowego lub uszkodzenia systemu ochrony przy pracy z urządzeniami generującymi promieniowanie rentgenowskie), a w przeszłości narażenie na promieniowanie przy wybuchu atomowym lub termojądrowym. Choroba popromienna może być także skutkiem pochłonięcia pierwiastków i izotopów promieniotwórczych (drogą doustną lub wziewną), także tych po wybuchu jądrowym (opad promieniotwórczy). Mianem choroby popromiennej nie nazywa się miejscowych skutków oddziaływania promieniowania jonizującego, takich jak oparzenia popromienne czy martwicy tkanek wywoływanych przez lecznicze stosowanie promieniowania w leczeniu onkologicznym z wykorzystaniem radioterapii.
W zależności od wielkości dawki promieniowania, czasu jej pochłonięcia i indywidualnej podatności, choroba popromienna może mieć przebieg ostry lub przewlekły.
Występowanie objawów można podzielić na następujące okresy:
-Objawy pierwotne (odczyn bezpośredni) występują w ciągu kilku godzin i manifestują się ogólnym złym samopoczuciem, brakiem łaknienia, wymiotami i ew. biegunką (stopień nasilenia uzależniony jest od wysokości dawki);
-Okres utajenia: wczesne objawy zwykle ustępują i zaczyna się okres pozornego zdrowia, zwzględnym
dobrym stanem trwającym nawet kilka tygodni (w zależności od otrzymanej dawki), nie mniej jednak
procesy fizopatologiczne przebiegają dalej. Jeśli dawka przewyższa LD50 to okres utajenia możebyć
bardzo krótki lub od razu występują ostre objawy chorobowe.
-Okres pełnego rozwoju: rozpoczyna się wymiotami, biegunką, prowadzącymi do utraty płynów
1 elektrolitów, w następstwie owrzodzeń jelit, a także krwawień. Ten ciężki zespół żołądkowo-jelitowy pogłębiony jest przez zespół hematologiczny z krwawieniem z powierzchni (w wyniku pancytopenii ze skazą krwotoczną małopłytkową) i zakażeniami bakteryjnymi w wyniku
uszkodzenia szpiku ispadku odporności. Jeśli dawka przekroczyła 50 Gy dominują objawy ze strony
OUN. Chorzy uskarżają się natychmiast na uogólnione uczucia palenia i parestezje, po których
Szybko pojawi a się podniecenie, poprzedzające śpiączkę i śmierć w ciągu 72 godzin.
Obraz kliniczny przypomina obraz piorunującego zapalenia mózgu.
-Okres zdrowienia: efekty leczenia zależą od wielkości dawki i poziomu opieki medycznej. Jeśli dawka jest < 1 Gy pojawiają się nieznaczne zaburzenia i leczenie trwa krótko. Jeśli dawka wynosiła
2Gy - 6 Gy leczenie może trwać dłużej, nawet do kilku miesięcy. W przypadkach ciężkiego porażenia
wyleczenie następuje po bardzo długim okresie intensywnego leczenia w ośrodku specjalistycznym.
Objawy ostrej choroby popromiennej występują w kilka do kilkudziesięciu godz. po napromieniowaniu. Im krótszy jest okres utajenia, tym cięższy przebieg choroby.
Objawy: ogólne osłabienie, zmniejszenie ilości limfocytów we krwi obwodowej (limfopenia), występujące kilkanaście dni po napromieniowaniu
Bezpośrednia przyczyna: depresja narządów limfatycznych (limfocyty są najbardziej promieniowrażliwymi komórkami u człowieka)
Śmiertelność u człowieka: 0%
Objawy: ogólne osłabienie, zmniejszenie ilości limfocytów we krwi obwodowej (limfopenia), występujące kilka dni po napromieniowaniu, później pojawia się niedokrwistość i obniżenie odporności ustroju, niekiedy skaza krwotoczna
Bezpośrednia przyczyna: depresja szpiku
Śmiertelność u człowieka: do 25% chorych
Objawy: dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego, z charakterystycznymi krwawymi biegunkami, skaza krwotoczna oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej z obrzękami. Objawy pojawiają się wkrótce po napromieniowaniu, najpóźniej do kilkunastu godzin
Bezpośrednia przyczyna: popromienne uszkodzenie nabłonka przewodu pokarmowego z pojawieniem się owrzodzeń
Śmiertelność u człowieka: 50- 100% chorych
Objawy: drgawki, utrata przytomności wkrótce po napromieniowaniu
Bezpośrednia przyczyna: uszkodzenie przewodnictwa nerwowego, zwłaszcza synaptycznego
Śmiertelność: 100% napromienionych (jest to postać obserwowana u zwierząt eksperymentalnych, u człowieka może być ona obserwowana przy wypadkach radiacyjnych, przy bardzo dużej dawce pochłoniętej)
Postać enzymatyczna
Objawy: utrata przytomności, prawie natychmiastowa śmierć "pod promieniami"
Bezpośrednia przyczyna: zablokowanie aktywności enzymatycznej w wyniku bezpośredniego rozerwania wiązań chemicznych białek enzymatycznych przez kwanty promieniowania jonizującego (tzw. efekt tarczy)
Śmiertelność: 100% napromienionych (jest to postać obserwowana u zwierząt eksperymentalnych, poddanych napromienieniu o bardzo dużej mocy. Ocenia się, że dwukrotnie w wypadkach radiacyjnych ludzie ulegli napromieniowaniu podobną dawką - ofiary te zmarły po parunastu godzinach)
diagnostyka ostrej choroby popromiennej
-Wywiad: Zebranie informacji jest niezmiernie ważne. Pacjent może być w pełni świadomy oko
liczności, w jakich nastąpił wypadek, ale jego stan uniemożliwia zebranie pełnego wywiadu.
-Badanie kliniczne: Powinno być wszechstronne. Należy zbadać stan każdego narządu i układu.
Zgodnie z zasadami ochrony radiologicznej należy zbierać próbki kału, moczu i wymiocin do
Analizy radiochemicznej.
- Badanie laboratoryjne: Wyniki badań laboratoryjnych, materiałów biologicznych mogą
być ważną informacją nt. orientacyjnej wielkości dawki pochłoniętej i podstaw wstępnej prognozy dla
pacjenta. Układ krwiotwórczy jest najbardziej wrażliwy, dlatego zmiany w krwi obwodowej
mogą pojawiać się w ciągu kilku godzin. Znamienne jest zachowanie się limfocytów i płytek krwi.
Najbardziej użyteczne jest oznaczenie limfocytów, a obniżenie ich poniżej 1000 w 1 mm3 w ciągu 24 godzin jest wskaźnikiem o b. dużym znaczeniu. Jeśli zmiany w obrazie krwi pojawiają się szybko, to
Badanie należy powtarzać co 6 godzin w ciągu pierwszych 48-72 godzin. Niezwłocznie też należy
Oznaczyć grupę krwi na wypadek konieczności jej przetoczenia.
-Badania biochemiczne wykonuje się rutynowo, zwłaszcza w przypadkach podejrzanych o utratę
płynów i elektrolitów.
-Badania bakteriologiczne: Po wystąpieniu pancytopenii i wobec spadku odporności, wzrasta
zagrożenie zakażeniem. Z tego względu wykonuje się badanie bakteriologiczne wymazów z oczu.
nosa, skóry owłosionej głowy, rąk, pach, stóp, krocza i innych zakaźnych miejsc, a także wymiocin,
kału, moczu, plwociny itp.
Mianem przewlekłej choroby popromiennej określa się odległe skutki jednorazowego napromieniowania, bądź będące efektem długotrwałego narażenia na powtarzające się dawki promieniowania. Ujawniają się one po kilku-kilkunastu latach. Do głównych jej skutków należą:
zwiększona zapadalność na nowotwory złośliwe (zwłaszcza nowotwory układu krwiotwórczego: białaczki i chłoniaki oraz nowotwory tarczycy, układu kostnego a także glejaki).
przyspieszone starzenie się i skrócenie życia bezpłodność (zwykle przemijająca)uszkodzenia genomu komórek płciowych (zwiększona liczba wad wrodzonych u potomstwa)zaburzenia hormonalne zaćma
Trucizny są to substancje, które po przeniknięciu do organizmu nawet w małych ilościach (dawkach)
powodują, wskutek swych właściwości toksykodynamicznych (zaburzenia w procesach biochemicznych i
fizykochemicznych ustroju) zaburzenia fizjologicznych czynności organizmu i śmierć.
Silą toksycznego działania trucizny zależy od wrażliwości gatunkowej, rasowej i osobniczej, od
fizjologicznego stanu organizmu, towarzyszących chorób, płci i wieku.
Środki trujące przenikają do organizmu przez drogi oddechowe, przewód pokarmowy, skórę oraz błony
śluzowe układu moczopłciowego i oka.
W zależności od dawki, toksyczności i czasu oddziaływania trucizny na organizm, odróżniamy zatrucia
ostre, podostre i przewlekłe. Zatrucia mogą być umyślne i przypadkowe. Ważną grupą zatrać przypadkowych są zatrucia zawodowe. Są to zatrucia na ogół przewlekłe u osób zawodowo narażonych na stały kontakt z różnego rodzaju środkami chemicznymi.
Środki trujące dzielimy na:
• bojowe środki trujące (BST);
• toksyczne środki przemysłowe (TSP);
• biologiczne środki trujące.
Ze względu na czas, w którym dany środek trujący zachowuje zdolność działania w miejscu jego
zastosowania wszystkie środki trujące dzieli się na trwałe i nietrwałe.
Istnienie różnorodnego rodzaju trucizn, szczególnego znaczenia nabiera w czasie występowania
wypadków, klęsk żywiołowych i katastrof (szczególnie zaś w czasie wojny).
Świadome lub nieświadome uwolnienie ich do środowiska naturalnego spowoduje duże straty lokalne
lub przestrzenne w samym środowisku, w ludziach, w faunie i florze.
Związki fosforoorganiczne (paralityczno-drgawkowe)
Głównymi przedstawicielami tej grupy są: tabun, soman, sarin, związki Vx, cyklosarin i inne. \
Patofizjologia zatrucia polega na zahamowaniu enzymatycznej hydrolizy acetylocholiny powodując
j ej nagromadzenie w tkankach. Wskutek tego powstaje nadmierne pobudzenie i porażenie receptorów
cholinergicznych.
Głównymi objawami zatrucia są bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia (szczególnie o zmroku i w
nocy), na skutek zwężenia źrenic, niepokój, wydzielina z nosa i umiarkowana duszność.
W ciężkich zatruciach pojawia się ból gałek ocznych, kaszel i odpluwanie obfitej wydzieliny, ślinotok.
zimny pot, sinica, zwolnienie akcji serca, obniżenie ciśnienia krwi, ból za mostkiem, drgawki i porażenie
mięśni, co w konsekwencji powoduje ustanie oddechu i śmierć organizmu.
Związki paralityczno-drgawkowe działają natychmiast po dostaniu się do organizmu i w związku z tym.
pierwsza pomoc medyczna musi być udzielona jak najszybciej od momentu zatrucia.
W zakres pierwszej pomocy medycznej wchodzą następujące czynności:W wypadku porażenia twarzy
lu b spojówek oczu należy odkazić spojówki i skórę. Spojówki odkażamy w ten sposób, że obfitym
strumieniem wody lub 2% roztworem kwaśnego węglanu sodu przemywamy (przy odchyleniu głowy do
tyłu) worki spojówkowe. Skażoną skórę twarzy odkaża się wodą z mydłem. Należy wstrzyknąć w mięsień
górnej części uda lub ramienia toksogoninę lub atropinę i jak najszybciej wynieść zatrutego ze skażonego
terenu i odkazić wodą z mydłem inne okolice ciała i ubrania, na których znajdują się środki trujące.
Zabezpieczyć zatrutego przed niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi. Szybko ewakuować na leżąco do punktu medycznego.
Związki ogólnotrujące
Do grupy tej należą związki o różnej budowie chemicznej, których wspólną cechą jest zdolność
upośledzania oddychania tkankowego, przy różnym mechanizmie oddziaływania na tkankowe procesy
oksydacyjne. Do związków ogólnotrujących należą: związki cyjanowe, arsenowodór i tlenek węgla. Są to
środki wysoce toksyczne uszkadzające organizm bezpośrednio po zatruciu. Najważniejszym związkiem z tej grupy jest cyjanowodór, o zapachu migdałów.
Patofizjologia zatrucia cyjankami polega na tym, że związki te mają bardzo duża zdolność do tworzenia
kompleksów z trójwartościowym żelazem znajdującym się w centrach aktywnych oksydaz
cytochromowych, enzymów odpowiedzialnych za procesy oksydacyjne. Zablokowanie to uniemożliwia
wykorzystanie przez komórki tlenu oksyhemoglobiny. W wyniku tego następuje zmniejszenie lub ustanie
oddychania tkankowego, powstanie zatrucia lub śmierci (szczególnie wrażliwe są ośrodki krążenia i
oddychania oraz komórki receptorowe w centralnym i obwodowym układzie nerwowym).
Przebieg zatrucia cyjankami zależy od wielkości wchłoniętej dawki trucizny. Bardzo duże dawki
powodują śmierć natychmiastową niezależnie od drogi podania. Po kilkunastu sekundach - zatruty
nagie traci przytomność, występują gwałtowne drgawki toniczno-kloniczne spowodowane niedotle
nieniem ośrodków ruchowych, występuje nagle zatrzymanie krążenia i oddychania. Często przed
utratą przytomności występuje silny ból głowy, lęki, duszność, drętwienie błon śluzowych jamy ustnej
i języka, może nastąpić krzyk, po czym następuje utrata przytomności i upadek. V
W zatruciach lżejszych występuje uczucie gorzkiego smaku w ustach, drapanie w gardle, obfite
wydzielanie śliny, pieczenie w oczach i w żołądku, wymioty, drętwienie jamy ustnej, duszność.
Pierwsza pomoc medyczna w zatruciach cyjankami obejmuje:
• podanie do wdychania azotanu amylu na waciku lub chusteczce;
• usunięcie zatrutego ze skażonego terenu, a w chłodniejszej porze roku ogrzanie;
• stosowanie sztucznego oddychania;
...
kizimizi78