Załącznik nr 2 do formularza wniosku – dotyczy formularzy wniosków „P” i” O” w ramach programu pn. „Pegaz 2003” – obszar C
.........................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej ..............................., dnia
wydane dla potrzeb PFRON – program „PEGAZ 2003”[2]
(prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim)
Imię i nazwisko pacjenta ...............................................................................................
Data urodzenia .........................................
1. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie ............................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że:
Ze względu na dysfunkcję narządu ruchu, Pacjent nie może poruszać się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym (o ile dotyczy)
pieczątka i podpis lekarza
Niepełnosprawność pacjenta dotyczy: (proszę zakreślić tylko jedno, właściwe pole )
jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej
jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych
lub jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych
jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych
inne schorzenia
[1] Zaświadczenie powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, prowadzącego pacjenta
[2] W ramach programu „Pegaz 2003” możliwe jest udzielenie pomocy ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym osobom niepełnosprawnym, u których dysfunkcja jednej lub obu kończyn dolnych z jednoczesną dysfunkcją jednej lub obu kończyn górnych, uniemożliwia poruszanie się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym
tetrusss1