Rodzaje amputacji:
a) nagłe – wykonuje się je z powodu zgorzeli, ciężkich urazów i infekcji zagrażających życiu, wymagają reamputacji ponownej- operacji chirurgicznej w celu ukształtowania kikuta do późniejszego zaprotezowania
b) selektywne – wykonuje się je, gdy nie ma zagrożenia życia, na polu nieskażonym, w celu poprawy funkcji i wyglądu chorego( walory estetyczne), w chorobach naczyniowych –miażdżyca
c) fizjologiczna wg Weisa- to operacja rekonstrukcyjna z możliwie najbardziej fizjologicznym opracowaniem wszystkich tkanek, mięśni, powięzi, naczyń i nerwów, polega na zaprotezowaniu pacjenta na stole operacyjnym( ma to charakter opatrunku gipsowego) pacjent psychicznie lepiej reaguje , często wywołuje infekcje. Korzyści : opatrunek gipsowy działa przeciw obrzękowo, uruchomienie pompy naczyniowej zapobiega zastojowi żylnemu, zmniejszeniu bólu, zapobieganie bólom fantomowym, w 2 dobie po amputacji pacjent może uczyć się chodzić
Techniki operacyjne:
a) gilotynowa – wymaga ponownej reamputacji
b) konwencjonalna (płatowa) –kolbowy kształt kikuta
c) mioplastyczna Dedricha –pozwala nasunięcie powikłań już amputowanej kończyny i daje możliwości zaprotezowania. Polega na prawidłowym odcięciu końcówki kostnej ( kikut kostny musi być krótszy niż mięśniowy), zabezpieczeniu naczyń zakończeń nerwów obwodowych, prawidłowym uformowaniu masy mięśniowej kikuta w taki sposób by była zszyta pod pewnym napięciem( blizna nie może znaleźć się na szczycie kikuta, ani w części oporowej)
Przyczyny amputacji:
a) chorobowe ( nowotwory, choroby naczyniowe, cukrzyca)
b) wypadki przy pracy, drogowe, wojenne
c) zniekształcenia wrodzone
Podstawą amputacji jest właściwe uformowanie kikuta i pełnokontaktowy lej. Kikut po amputacji powinien być:
- zdolny do prowadzenia i sterowania protezy
- wyczuwanie podłoża
- znoszenie długotrwałego obciążenia
O wartości kikuta decydują:
- poziom odjęcia
- bolesność ( bóle fantomowe)
- siła i zakres ruchu
Przyczynami powodującymi powikłania kikuta są:
- kikut niestabilny( przed kikutem zwisa masa mięśniowa)
- nerwiki
- zaniki mięśniowe
- bóle przy obciążeniu
- zły stan skóry
- obrzęki kikuta
- zaburzenia czucia
O jakości kikuta decyduje:
- długość
- stan umięśnienia
- kształt ( stożkowate , kolbowaty- lepszy)
- wrażliwość powierzchniowa kikuta
- zakres ruchu w zachowanym stawie
Rodzaje kikutów:
a) Kikut Krukenberga – polega na podłużnym rozdzieleniu kikuta przedramienia i uformowaniu kleszczy składających się z 2 palców: promieniowego i łokciowego. Kleszcze posiadają zdolność otwierania i zamykania, Występuje u osób z obustronną amputacją przedramienia.
b) Kikut kineplastyczny- polega na wykorzystaniu skurczu wybranego mięśnia dla uruchomienia czynnej końcówki protezy. Wybrany mięsień tunelizuje się w tunel wkłada się linkę transmisyjną , która jest połączona z ruchomą częścią protezy i poprzez skurcz mięśnia dochodzi do zamknięcia ręki, a poprzez rozkurcz do otwarcia.
c) Kikut Lisfranca – kikut stopy, pozwala na chodzenie bez protezy, wskazany jest dla mężczyzn głównie rolników i pracowników fizycznych jednak często występują zniekształcenia końsko – szpotawe
d) Kikut Choparta – kikut stopy, trudny do zaprotezowania, ulega zniekształceniu i powoduje dolegliwości
e) Kikut goleni Syme`a – polega na odcięciu stopy wraz z powierzchniami stawowymi stawu skokowego, szczyt kikuta pokryty jest płaszczem skórno- tłuszczowym spod pięty. Kikut tez jest zdolny do zaprotezowania i pełnego obciążenia.
Wysokość amputacji kończyn dolnych:
- amputacja stopy
- amputacja goleni
- amputacja z wyłuszczeniem w kolanie
- amputacja uda
- amputacja z wyłuszczeniem w biodrze
- amputacja przed biodro
Fizjoterapia musi zwrócić uwagę na:
a) przy pozycji stojącej:
- czy pięty są ustawione w odległości nie większej niż 15 cm
- czy długość protezy jest właściwa i ścianki mają prawidłową wysokość
- czy ścianki przyśrodkowe i boczne mają kontakt z kłykciem
b) przy pozycji siedzącej
- ocenę wejścia i zejścia ze schodów
- czy pacjent może uklęknąć
- czy proteza funkcjonuje cicho
- czy pacjent akceptuje wybór rodzaju protezy i jej wygląd
c) ocena kikuta po zdjęciu protezy
- czy kikut jest prawidłowo uformowany
- czy nie ma otarć naskórka, nadmiernej wilgotności
- czy obciążenia przenoszone na skórę są rozmieszczone właściwie
Rehabilitacja zależy od: wysokości, rodzaju amputacji, rodzaj protezy, ogólnego stanu pacjenta
Rehabilitacja pacjentów po amputacji urazowej dzieli się na II okresy: do zaprotezowania, po zaprotezowaniu.
Rehabilitacja pacjentów po amputacji zaplanowanej dzieli się na II okresy: przed i po amputacji - drugi okres dzieli się jeszcze na II : do zaprotezowania, po zaprotezowaniu.
Po amputacji urazowej
- Kinezyterapia
Rozpoczyna się 2-3 dzień po zabiegu w skład jej wchodzi:
kinezyterapia miejscowa kinezyterapia ogólna
- profilaktyka przeciwprzykurczowa - prowadzona w 3-4 dobie po zabiegu:
- hartowanie ćw.oporowe dla mięśni kkg, obręczy barkowej, tułowia
- formowanie kikuta - stosowanie hantli, wzmocnienie tych partii mięśni które biorą udział w chodzie z użyciem kul łokciowych : m. najszerszy grzbietu, m. naramienny, m. piersiowy większy, m. trójgłowy, ramienia
- czas ćwiczeń 30 minut
- liczba powtórzeń 30-50
- obciążenie od 2-5 kg
- stosowanie treningu obwodowego jako formy wytrzymałościowej
- ćwiczenia w wodzie wprowadza się po zagojeniu rany operacyjnej
W 4-6 dni po amputacji, niezależnie od poziomu odjęcia wprowadza się ćw. czynne wolne, a po dwóch tygodniach ćwiczenia z oporem. Główną uwagę zwraca się na prostowniki stawu kolanowego (m. czworogłowy uda)-a przy amputacjach udowych na m. przywodziciele i prostowniki stawu biodrowego. 6 dni po zabiegu wprowadza się ćwiczenia w formie bloczkowo-ciężarkowej.
Ćwiczenia prowadzi się według metodyki ćw. izotonicznych treningu Lorme`a i Watkinsa oraz izometrycznych krótkich.
I) okres do zaprotezowania
Cel: wypracowanie odpowiedniego kikuta i poprawa ogólnej sprawności -kształtowanie kikuta (bandażowanie, pozycje ułożeniówe, utrzymanie pełnego zakresu ruchomości)
FORMOWANIE KIKUTA:
- dążymy do uformowania walca;
- właściwy kształt uzyskujemy najlepiej bandażem elastycznym poprzez kłos wstępujący z obandażowaniem stawu wyżej leżącego, bandażujemy ściśle przy nasadzie stopniowo rozluźniając im wyżej
- formujemy masę mięśniową poprzez napięcia mięśni do zagojenia rany a po zagojeniu ćwiczenia czynne wolne i czynne oporowe.
TERAPIA PRZECIWPRZYKURCZENIOWA:
- do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje przeciwprzykurczeniowe:
amputacja podudzia - leżenie, tyłem,
amputacja uda - leżenie na brzuchu lub leżenie na boku po stronie amputowanej, nie wykonujemy rotacji zewnętrznej przy przekręcaniu się, a leżenie tyłem jest z woreczkiem na kikucie;
- po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięśnie antagonistyczne do przykurczonych:
amputacja podudzia - mięsień czworogłowy uda i wybiórczo mięsnie pośladkowe,
amputacja uda - mięsnie prostowniki, przy wodzi ciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne.
Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń oporowych. Jeżeli mamy za mały zakres ruchu w stawie rozpoczynamy ćwiczenia redresyjne - najpierw ręczne, a w dalszym etapie korzystniejsze są wyciągi redresyjne (gdy zaczyna boleć stosujemy masaż, ale nie zdejmujemy wyciągu bo ból oznacza jego działanie). Wskazane jest stosowanie zabiegów cieplnych.
-hartowanie kikuta (po wygojeniu rany 10-14 dzień, szczotkowanie, oklepywanie, nacisk,hydrotermiczne - naprzemienne kąpiele, stosowanie protez tymczasowych)
-ćwiczenia ( 2-3 doba, oporowe zdrowych odcinków, po 3 tyg.ćwiczenia ze sprzętem, czucia powierzchniowego, głębokiego, ćwiczenia równoważne, oporowe, basen)
- kształtowanie ogólnej sprawności (kondycja, korekcja)
- kształtowanie poprawnej postawy
II) okres po zaprotezowaniu
Cel: posługiwanie się protezą, samoobsługa, nauka chodu
Amputacja na poziomie goleni:
1.pozycja leżenie tyłem
Z kd amputowaną wyprostowaną w stawie kolanowym
W 3 dni po zabiegu obciążenie przedniej powierzchni stawu kolanowego (rzepka).
2.pozycja leżenie tyłem
Z kd amputowaną uniesioną w górę w skosk ( w pł. strzałko w ej) oparta kikutem na miękkim podłożu.
Stabilizacja stawu kolanowego w wyproście podwieszką taśmową do łóżka.
3. pozycja leżenie tyłem
Z kd amputowaną wysuniętą poza podłoże do połowy uda, szczyt kikuta dolną powierzchnią oparty na podwieszce zamocowanej liiikąna „bałkanie".
Obciążenie przedniej powierzchni stawu kolanowego workiem z piaskiem (ten zabieg może być stosowany dopiero kilka dni ( 5-6) po operacji ze względu na ból - nosi cechy wyciągu redresyjnego).
4. pozycja leżenie przodem Kikut wysunięty poza podłoże.
Na tylnej powierzchni kikuta podwieszką taśmowa z przymocowanym ciężarem ( worek z odważnikiem działającym w dół w kierunku wyprostu, udo ustabilizowane podwieszką taśmową do łóżka ( forma wyciągu redresyjnego - może być stosowana po zagojeniu się rany i w przypadku utrwalonego ograniczenia ruchu wyprostu).
Amputacja na poziomie uda
1. pozycja leżenia tyłem
Pod plecami, do okolicy krętarzy większych podłożony dodatkowy materac - ta pozycja może być stosowana w pierwszych dniach.
2. pozycja leżenia przodem
Kkd złączone w przywiedzeniu szeroką taśmową podwieszką zapobiega się tendencjom odwiedzeniowym.
Na okolice pośladkową zakłada się ciężar (worek z piaskiem), który nie pozwala na zgięcie
stawów biodrowych - pozycja tą stosujemy w 5-6 dobie po zabiegu.
3. pozycja leżenia przodem
Stabilizacja miednicy do łóżka szeroką podwieszką taśmową, podwieszką łącząca kikut ze zdrową kończyną (bądź 2 kikuty przy amputacjach obustronnych) zawieszona na „bałkanie" nad stawami biodrowymi, stwarza możliwość umieszczenia obu kd ku górze (stawy biodrowe w przeproście) - stosować ten rodzaj wyciągu 10-14 dni po zabiegu i później.
4. wyciąg Degi
Stosuje się w przypadku utrwalonych ograniczeń mchu w stawach biodrowych.
Po amputacji fizjologicznej
I) okres
- zaopatrzenie w protezę tymczasową (na stole operacyjnym)
- eliminuje konieczność kształtowania kikuta i postępowanie przeciwprzykurczowe
- prowadzenie ćwiczeń ogólnych i synergistycznych (kontralateralnych) 10-14 dni po operacji
II) okres
- hartowanie kikuta i pionizacja na 2 dzień po zabiegu
Kikut:
- uważamy w I fazie na stan blizny, delikatnie oklepujemy kikut w 7 dniu przy nasadzie kikuta
- po zagojeniu blizny operacyjnej intensywnie masujemy kikut (rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie).
- możemy też hartować hydrotermicznie poprzez naprzemienne zanurzanie kikuta w zimnej i ciepłej wodzie stopniowo zwiększając amplitudę temperatury wody; 30 sek.po 25 razy
- hartujemy też przez obciążanie osiowe najpierw na miękkie podłoże i na krótko, a pod koniec na twarde i na dłużej, nie stosujemy poduszki
1) 10% masy ciała - szczyt kikuta
2) Po 4-5tyg.chory sam utrzymuje na twardym
LOKOMOCJA:
- jak najszybciej pionizacja;
- polecamy markowanie mchu chodzenia kikutem zwłaszcza przy amputacjach podudzia;
- przy amputacjach obustronnych pionizacja jest niemożliwa, wskazane jest stosowanie środków wczesnego protezowania. Są to protezy pneumatyczne przy amputacji podudzi zaś przy amputacji udowej stosuje się protezy termoplastyczne (na kikut zakłada się skarpetę i ze skarpetą wkładamy kikut do leja z tworzywa, podgrzewamy suszarką do włosów i dostosowujemy lej idealnie do aktualnego kształtu kikuta).
NAUKA CHODZENIA.
- zaczynamy od nauczenia pacjenta posługiwania się protezą, jak ma dbać o nią i o kikut (przed chodzeniem kikut umyty, idealnie wysuszony, należy codziennie prać skarpety, które obowiązkowo zakładamy na kikut, prawidłowo zakładać protezę). Lej protezy zakładamy zawsze w pozycji pośredniej dla stawu nad amputacją (amputacja uda - stojąc lub leżąc a pas biodrowy zapinamy w pozycji leżącej, amputacja podudzia - ugięcie kolana);
- kolejny etap to pionizacja w barierkach,każdorazowo sprawdzamy prawidłowość założenia protezy;
- nauka przenoszenia ciężaru ciała na protezę, stosujemy ćwiczenia równoważne, balansujemy ciałem, uczymy też sterowania protezą w chodzie;
- nauka chodzenia w barierkach, zaczynamy od prawidłowego stereotypu chodu, najczęściej jest to początkowo chód 4—taktowy koniecznie naprzemienny potem dwutaktowy, nie może być trójtaktowy. Przy amputacji uda rozpoczynamy od kroku zdrową nogą bo to warunkuje długość kroku, przy tej amputacji jest problem z wyprostem. Zwracamy uwagę na równy krok, równy czas obciążania, chód naprzemienny, korygujemy postawę ciała;
1.Opaskę elastyczną prowadzi się od przodu do tyłu wzdłuż osi długiej kikuta.
2.Potem okrężnie tak . aby przytrzymać część bandaża złożonego wcześnie podłużnie.
3.Skośne prowadzenie opaski zabezpiecza przed zsuwaniem się jej, a kikutowi nadaje kształt.
4. W przypadku amputacji powyżej kolana, przechodzi się ósemkami na miednicę,
W przypadku amputacji poniżej kolana przechodzi się ósemkami nad udo, pozostawia się część tylną kolana wolną, aby nie było ucisku na dół podkolanowy.
Zaprotezowanie kończyny dolnej:
Podstawowy element każdej protezy to:
- lej kikutowi
- stopa protezowa
Konstrukcje protez mogą być:
a) wewnątrzszkieletowe – to taka proteza, gdzie elementem nośnym jest rura osiowa łącząca lej ze stopą protezową. Rura ta może być zaopatrzona w mechaniczny staw kolanowy oraz staw biodrowy.
b) Zewnątrzszkieletowa – to taka, gdzie elementem nośnym są ściany zewnętrzne protezy. Wykonana może być z drewna, limitu żywicowego i skóry wzmocnionej szynami metalowymi.
Stopa:
1) Amputacja w obrębie palców z pozostawieniem głów kości śródstopia – nie zaburzają w zasadzie statyki stopy, jedynie osłabiają siłę odepchnięcia stopy. Zaprotezowanie w tym przypadku polega na stworzeniu siły propulsyjnej za pomocą wzmocnienia podeszwy buta paskiem cienkiej blachy stawowej. Zadaniem tego paska jest zapobieganie zginania się nie wypełnionej części buta.
2) Amputacja w obrębie stępu i śródstopia – dochodzi tu do zaburzenia statyki stopy, upośledzenia propulsji i zaburzenia równowagi mięśniowej stopy. Zaprotezowanie polega na:
a) korekcji ustawienia stopy protezowej, czyli wkładki suponujące i odtwarzające tylny łuk sklepienia podłużnego stopy
b) uzupełnienie brakującej części stopy
c) zastąpienie siły propulsyjnej elastyczną płytką metalową wmontowaną w podeszwę buta
Goleń:
Proteza goleni składa się z:
a) stopy protezowej
- ze stawem skokowym jednoosiowym, które posiadają wymienne poduszeczki gumowe, które powodują w fazie odbicia i podparcia zginanie grzbietowe i podeszwowe, w skutek tego zostaje zamortyzowane obciążenie i nie ma objawu tzw. „klapnięcia” nogi. Wadą tego stawu jest brak ruchu skrętnego
- sztywny staw skokowy tzw. stopa typu Sacha. Jest to stopa nieposiadająca stawu skokowego, wykonana ze sztywnej gumy z wmontowanym klinem miękkiej gumy w okolicy pięty. Praca tego rodzaju stopy polega na ściśnięciu klinu miękkiego w fazie podparcia przez masę ciała, a gdy dochodzi do oderwania stopy od podłoża klin rozpręża się i siły, które działały na klin w fazie podparcia są przenoszone ku przodowi powodując przejście stopy z pięty na palce. Zalety: trwałość, ruchy na boki(niewielkie), amortyzuje nierówności podłoża. Wady: brak możliwości regulacji wysokości stopy, brak zgięcia grzbietowego
- stopa ze stawem wieloosiowym zapewnia zginanie grzbietowe i podeszwowe, ruchy stopy na boki i ruchy skrętne. Zbudowana z bloku gumowego, który jest wstawiony między stopę , a goleń. Wadą jest mała trwałość.
b) części goleniowej posiadającej lej
c) zawieszenia stabilizującego lej na kikucie
...
dziubusek30