przerost_migdalkow.doc

Przerost migdałków podniebiennych - problem wciąż aktualny

XXVI Ogólnopolski Kongres Pediatrów 06-09.06.99 r. Mikołajki

Wykład prezentowany na sesji satelitarnej "Wieloletnie doświadczenia i nowe spojrzenie na problem chorób układu oddechowego u dzieci" firmy Servier Polska.
Pomimo, że upłynęło ponad 100 lat od ukazania się pierwszych prac naukowych dotyczących funkcji migdałków podniebiennych, to ich rola nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Do tej pory nie jest zrozumiałe, dlaczego tylko u niektórych dzieci dochodzi do przerostu migdałków podniebiennych, a u innych migdałki nie przerastają.
Migdałki podniebienne są jednym z elementów pierścienia chłonnego Waldeyera, będącego skupiskiem tkanki limfatycznej położonej na granicy między ektodermalną i endodermalną częścią drogi oddechowej i pokarmowej. W skład pierścienia Waldeyera wchodzą: migdałek gardłowy, migdałki podniebienne, migdałek językowy, migdałki trąbkowe, sznury boczne, grudki chłonne na tylnej ścianie gardła.
Migdałki podniebienne możemy poddać analizie z punktu widzenia wielu specjalności. Pod względem histologicznym są to skupiska grudek limfatycznych nie otorbionych z ośrodkami rozmnażania, w których w okresie pobudzenia antygenowego proliferują głównie limfocyty B. Migdałki podniebienne nie posiadają naczyń limfatycznych doprowadzających, lecz jedynie odprowadzające. Anatomowie opisują, że prawidłowy kształt migdałka podniebiennego jest owalny, z licznymi kryptami i szczelinowatymi zagłębieniami w powierzchni. Migdałki podniebienne znajdują się pomiędzy łukami podniebiennymi w tzw. zatoce migdałkowej pomiędzy łukiem podniebienno-językowym i podniebienno-gardłowym. Migdałki są intensywnie unaczynione i sąsiadują z dużymi naczyniami szyi (tętnica szyjna wewnętrzna oddalona jest od ściany gardła o 1-2 cm). Dla immunologa migdałki stanowią element układu odpornościowego związanego z błonami śluzowymi tzw. NALT (naso-associated lymphoid tissue), miejscem kontaktu limfocytów z antygenami. Są jednocześnie miejscem powstawania limfocytów. Dla pediatry i laryngologa migdałki podniebienne są narządem, który u dzieci stosunkowo często ulega infekcjom. Przyczyną ostrych zapaleń gardła i angin są najczęściej zakażenia wirusowe stanowiące 70%-90% wszystkich infekcji. Wśród czynników etiologicznych najczęściej występują: rynowirusy i koronowirusy, następnie adenowirusy, wirusy Coxsackie. Zakażenia bakteryjne są przyczyną 10%-30% zapaleń gardła i angin. Głównym czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes beta-hemolizujący grupy A. Zjawisko patogenności pośredniej w przypadku bakteryjnych zapaleń gardła związane jest z obecnością bakterii, które zazwyczaj stale bytują w jamie ustnej lub gardle i mają właściwości polegające na wytwarzaniu beta-laktamazy. Chronią w ten sposób paciorkowce przed działaniem penicyliny i innych antybiotyków b-laktamowych. Do bakterii tych należą głównie: Moraxella catarhalis, Haemophilus influenzae i parainfluenzae.
Ocena wielkości migdałków podniebiennych bywa często przyczyną niezgodności. Na ocenę wielkości wpływa kształt jamy gardła, osadzenie migdałków w niszy, szerokość przestrzeni międzymigdałkowej przy spokojnym oddychaniu. Szkoła Piqueta zastosowała następujący podział wielkości migdałków podniebiennych

I.         - migdałki w spokoju niewidoczne

II.       - migdałki nie sięgają łuku podniebienno-gardłowego

III.     - migdałki wypełniają niszę, nie wystając poza łuki podniebienne

IV.    - migdałki wystają poza łuki podniebienne, czasem silniej uwypuklają łuk podniebienno-językowy

V.      - migdałki wystają z łuków jako guzowate twory, niemal stykając się w linii środkowej.

W poszczególnych grupach wiekowych stopień IV-V wyraźnie narasta od 3 r.ż, a zaczyna maleć po 6 r.ż. Obecnie coraz młodsze dzieci wykazują znaczne powiększenie migdałków. Dopiero obserwacja dziecka podczas snu pozwala stwierdzić, czy powiększone migdałki stanowią istotną przeszkodę w oddychaniu. Wpływać na to może, poza samymi rozmiarami migdałków, ich płytkie osadzenie w niszach, wąska budowa czaszki oraz stan zwiotczenia mięśni gardła podczas snu.
Przerośnięte migdałki podniebienne, wystające znacznie spoza łuków podniebiennych, mogą stykać się w linii pośrodkowej. W czasie snu obniża się napięcie mięśni gardła i podczas wdechu, gdy obniża się ciśnienie w drogach oddechowych, przerośnięte migdałki podniebienne zbliżają się do siebie i zwężają w sposób istotny światło drogi oddechowej w obrębie gardła. Efektem tego mechanizmu jest pojawienie się chrapania i zaburzenie rytmu oddechowego pod postacią zespołu bezdechów nocnych. Zaburzenia oddychania pogłębiają się podczas infekcji. Utrzymujące się zaburzenia rytmu oddechowego z towarzyszącym chrapaniem i okresami bezdechów nocnych trwających ponad 10 sek. prowadzą do przewlekłego niedotlenienia. Mogą być przyczyną zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie sercowo-naczyniowym, zaburzeń emocjonalnych i intelektualnych.
Często przerośniętym migdałkom podniebiennym towarzyszy przerost migdałka gardłowego. Ocena wielkości adenoidu nie jest tak łatwa, jak ocena wielkości migdałków podniebiennych. Pediatra podczas typowego badania gardła szpatułką nie ma możliwości uwidocznienia migdałka gardłowego. Rynoskopia tylna, którą przeprowadza laryngolog w celu obejrzenia nosogardła, wymaga współpracy pacjenta, na co nie można liczyć badając dziecko. Tak więc rynoskopia tylna jest mało przydatna przy ocenie adenoidu u dzieci młodszych. Stosowane dawniej badanie palpacyjne nosogardła jest obecnie zaniechane ze względu na ogromny stres dziecka podczas badania, bolesność oraz opieranie się na subiektywnej ocenie badającego laryngologa. W celu określenia wielkości migdałka wykorzystuje się diagnostykę radiologiczną - zdjęcie nosogardła w projekcji bocznej celowane na tkanki miękkie. Ważny jest wówczas stopień zwężenia nosogardła, a nie sama wielkość adenoidu. Zdjęcie jest możliwe do wykonania w każdym ośrodku radiologicznym, niemniej wymaga udziału doświadczonego radiologa tak, aby czas i obszar naświetlania promieniami X był jak najmniejszy. Inną metodą oceny wielkości migdałka gardłowego jest fiberoskopia nosogardła, którą doskonale można zastosować u dzieci starszych. Natomiast u dzieci młodszych lub nie wykazujących współpracy fiberoskopię nosogardła wykonuje się po premedykacji. Rejestracja obrazu uzyskanego podczas fiberoskopii pozwala na wielokrotne analizowanie wyniku już bez udziału pacjenta. Wszystkie wymienione powyżej metody diagnostyki przerośniętego adenoidu są wyłącznie badaniami dodatkowymi. Decyzję co do zastosowania leczenia chirurgicznego powinien podjąć laryngolog na podstawie danych klinicznych oraz obserwacji pacjenta. Objawy przerostu migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych to:

·         nieprawidłowy tor oddychania

·         chrapanie

·         bezdechy senne

·         mowa "nosowa"

·         twarz adenoidalna

·         wada zgryzu

·         nawracające zapalenia uszu

·         niedosłuch przewodzeniowy w przebiegu otitis media secretoria

·         w V st. przerostu migdałków podniebiennych mogą wystąpić trudności w przełykaniu, brak apetytu, niedobór masy i wzrostu.

Migdałki podniebienne stanowią integralną część układu odpornościowego. Każdy rejon migdałka ma swoje specjalne zadania w odpowiedzi immunologicznej, a w związku z tym zasiedlany jest różnymi limfocytami. Centra rozrodcze są zasiedlone głównie przez limfocyty grasiczoniezależne, natomiast tkanka międzygrudkowa zawiera przeważnie zależne od grasicy limfocyty T, które grupują się dookoła żył o typie postkapilarnym.
Jedną z funkcji immunologicznych migdałków jest wywołanie lokalnej reakcji obronnej po kontakcie z antygenem. W migdałkach występują reakcje odpornościowe typu humoralnego i komórkowego.
Inną ważną funkcją immunologiczną migdałka jest uczestnictwo w recyrkulacji długo żyjących limfocytów. Stwierdzono również, że uczulone limfocyty B, z których powstają komórki plazmatyczne produkujące immunoglobuliny, wywędrowują z migdałków i zasiedlają błoną śluzową g.d.o, biorąc w ten sposób udział w tworzeniu humoralnej odporności tego rejonu.
Podstawową rolą migdałków jest zatem:

·         rozpoznanie i informowanie ustroju o otaczających antygenach

·         uruchomienie obwodowej linii obrony miejscowej i ogólnej

·         neutralizacja i niszczenie antygenów w wyniku rozwoju odpowiedzi humoralnej i komórkowej.

Wobec pełnienia tak ważnych funkcji przez migdałki nasuwa się pytanie, dlaczego migdałki przerastają u niektórych dzieci? Czy przerośnięte migdałki spełniają prawidłowo swoje funkcje? Czy zabieg usunięcia migdałków jest obojętny dla układu odpornościowego? Te i inne pytania były dla mnie inspiracją do podjęcia badań ilościowych i jakościowych subpopulacji limfocytów T i B krwi obwodowej przed i po zabiegu adenotonsillotomii.
Badania czynnościowe subpopulacji limfocytów krwi obwodowej u dzieci zakwalifikowanych do zabiegu adenotonsillotomii wykazały pobudzenie spontanicznej proliferacji jednojądrzastych komórek krwi obwodowej (MNC) w porównaniu do dobranych zgodnie z wiekiem grup dzieci zdrowych. Jednocześnie w grupie dzieci młodszych (poniżej 7 r.ż) zjawisko podwyższonej spontanicznej proliferacji MNC było silniej zaznaczone aniżeli w grupie dzieci starszych.
Odpowiedź limfocytów T na stymulację PHA była również zaburzona, często obniżona. Podobne zjawisko zaobserwowano, analizując odpowiedź indukowaną SAC limfocytów B.
Po zabiegu adenotonsillotomii wszystkie wyniki odpowiedzi proliferacyjnej komórek jednojądrzastych krwi stymulowanych PHA, SAC oraz wyniki spontanicznej proliferacji powróciły do normy w grupie dzieci młodszych. W grupie dzieci starszych nie obserwowano tak jednoznacznej normalizacji wyników proliferacji spontanicznej lub stymulowanej mitogenami.
Badania ilościowe subpopulacji limfocytów krwi obwodowej u dzieci z przerośniętymi migdałkami wykazały istotne zaburzenia w stosunku do odpowiedniej wiekiem grupy dzieci zdrowych. Istotnie obniżony odsetek limfocytów CD4 i CD19 obserwowany przed zabiegiem pozostał obniżony również po zabiegu.
Na uwagę zasługuje fakt występowania po zabiegu adenotonsillotomii obniżonego odsetka limfocytów wykazujących ekspresję powierzchniowych immunoglobulin. Jednak pomimo obniżonego odsetka poszczególnych subpopulacji limfocyty dzieci po zabiegu adenotonsillotomii były zdolne prawidłowo odpowiedzieć na stymulację mitogenami.
Analiza wyników pozwoliła mi stwierdzić, że u dzieci z przerośniętymi migdałkami podniebiennymi występują zaburzenia ilościowe i jakościowe w odpowiedzi immunologicznej. Zabieg adenotonsillotomii wpływa korzystnie na niektóre czynnościowe parametry odpowiedzi immunologicznej, natomiast pogłębia zmiany ilościowe w układzie subpopulacji limfocytów krwi, zwłaszcza w grupie dzieci młodszych.
Poprawa kliniczna u większości dzieci poddanych zabiegowi adenotosillotomii związana jest przede wszystkim z eliminacją czynnika obturującego drogi oddechowe, a tym samym umożliwieniem prawidłowego toru oddychania przez nos. Wdychane powietrze przez nos poddawane jest procesowi nawilżania, ucieplenia oraz oczyszczenia. Jest to pierwsza bariera biologiczna przed narażeniem organizmu na infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Mechanizm ten nie mógł być wykorzystany w momencie, kiedy dziecko z przerośniętymi migdałkami oddychało przez usta. Prawidłowy tor oddychania przez nos jest gwarancją dobrej wentylacji zatok, a tym samym zmniejsza częstość zmian zapalnych w zatokach.
Niezaprzeczalną korzyścią zabiegu adenotomii jest zniesienie obturacji trąbki słuchowej, co ma zasadniczy wpływ na stan słuchu u dzieci oraz nawrotowość zmian zapalnych ucha środkowego.
Być może zmniejszenie częstości infekcji u dzieci poddanych zabiegowi adenotonsillotomii związana jest również z poprawą parametrów czynnościowych odpowiedzi immunologicznej.
Przerost migdałków podniebiennych jest nadal problemem aktualnym. Poza od dawna podejrzewaną i udokumentowaną etiologią mikrobiologiczną oraz alergią nie bez znaczenia w przeroście migdałków może być osobnicza predyspozycja związana z indywidualną kondycją układu odpornościowego.