dusznosc_krtaniowa.doc

Duszność krtaniowa

Stridor
Upper airway obstruction causing dyspnöe and stridor is a life-threatening condition. The successful outcome depends upon an accurate diagnosis and appropriate medical treatment.
Etiology, diagnosis, differentiation and treatment are presented in the article.

Praca recenzowana

Według klasycznej klinicznej definicji podanej przez Meakinsa w 1934 roku, dusznością określa się stan uświadomionej konieczności wzmożenia czynności oddechowej. Jeżeli konieczność taka występuje po wysiłku fizycznym, określana jest wówczas jako duszność wysiłkowa, w odróżnieniu od duszności spoczynkowej, pojawiającej się bez uprzedniej aktywności fizycznej. Najcięższą postacią duszności jest asfiksja (duszenie się), będąca stanem ostrej niewydolności oddechowej.
Duszność jest zarówno istotnym klinicznie objawem, jak i dolegliwością zgłaszaną przez chorego, określaną jako uczucie braku tchu lub braku powietrza.
Zwężenie drogi oddechowej na poziomie krtani prowadzi do wystąpienia duszności krtaniowej.
Duszność krtaniowa jest dusznością spoczynkowo-wysiłkową, tj. występującą stale, nasilającą się zaś podczas wykonywania wysiłku fizycznego oraz w pozycji leżącej na wznak. Może wystąpić nagle i wówczas określana jest jako ostra duszność krtaniowa. Jest ona zawsze stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Przewlekła duszność krtaniowa występuje zwłaszcza u chorych z procesem rozrostowym wewnątrz krtani, którzy mogą adaptować się do narastających stopniowo patologicznych warunków oddychania. Badanie przedmiotowe, wykazujące znaczne zwężenie światła krtani przez guz nie zawsze znajduje odzwierciedlenie w badaniu podmiotowym, bowiem chory może nie odczuwać wyraźnie "braku powietrza". Stan ten określa się mianem duszności nieuświadomionej.
Duszność krtaniowa ma charakter wdechowo-wydechowy i towarzyszy jej zwykle zjawisko akustyczne, określane jako świst krtaniowy (ang. stridor). Świst krtaniowy jest dźwiękiem o szorstkim brzmieniu powstałym w wyniku przeciskania się powietrza przez zwężone światło krtani, ulegającego turbulencji i wywołującego wibrację jej ścian.
Wnikliwe badanie podmiotowe umożliwia rozpoznanie i różnicowanie innych możliwych pozakrtaniowych przyczyn duszności, tj. chorób płuc i układu krążenia. Duszność może również występować w przebiegu chorób z wysoką gorączką, w skrzywieniach kręgosłupa, niewydolności nerek, chorobach ośrodkowego układu oddechowego, w tężyczce, miastenii oraz pod wpływem zwiększonego napięcia emocjonalnego (duszność psychogenna). W badaniu podmiotowym istotnego znaczenia nabiera również zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego przebytych operacji, urazów, obecności ciała obcego w drogach oddechowych, uprzednio przeprowadzonej intubacji dotchawiczej, tracheotomii, zaburzeń neurologicznych czy choroby nowotworowej. Są to bowiem stany kliniczne predysponujące również do powstania niedrożności drogi oddechowej na poziomie krtani.
W przypadku niemowląt i małych dzieci, niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego przebiegu ciąży oraz porodu, ewentualnych komplikacji okołoporodowych, wagi urodzeniowej, stanu noworodka po urodzeniu (wydolność oddechowa, punktacja w skali Apgar, konieczność resuscytacji czy intubacji dotchawiczej noworodka), a także wywiadu rodzinnego pod kątem występowania chorób metabolicznych lub wad wrodzonych u rodzeństwa.
Badanie laryngologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem laryngoskopii pośredniej oraz badania palpacyjnego struktur szyi, umożliwia ustalenie, czy rzeczywiście duszność wywołana jest zaburzeniem drożności drogi oddechowej na poziomie krtani. Czynność serca, liczba oddechów, a także obserwowana praca pomocniczych mięśni oddechowych pozostają w zależności ze stopniem zwężenia drogi oddechowej.
Warto zwrócić uwagę, iż noworodki i niemowlęta oddychają wyłącznie przez nos. Z tego też powodu zaburzenia drożności nosa, np. zarośnięcie nozdrzy tylnych, mogą klinicznie objawić się wystąpieniem duszności i świstu krtaniowego; stany takie obserwuje się szczególnie do 3. miesiąca życia.
W przypadku gdy wraz z dusznością krtaniową współistnieje świst krtaniowy, jego charakter może wskazywać na umiejscowienie istniejącego zwężenia w obrębie krtani. Obecność zwężenia na poziomie nadgłośni charakteryzuje się świstem krtaniowym podczas wdechu. Świst krtaniowy tworzący się przy zwężeniu na poziomie głośni ma charakter wdechowy lub wdechowo-wydechowy. Natomiast przy zwężeniach na poziomie podgłośni i szyjnej części tchawicy obserwowany jest świst krtaniowy wdechowo-wydechowy.

Anatomia krtani

Górna granica krtani wyznaczona jest przez wolny brzeg nagłośni, fałd nalewkowo-nagłośniowy oraz przestrzeń międzynalewkową. Dolną granicę krtani wyznacza dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej (ryc. 1, 2).

Wyróżnia się trzy piętra krtani: nadgłośnię, głośnię oraz podgłośnię.
Piętro górne - nadgłośnia - obejmuje przedsionek krtani, szypułę nagłośni, fałdy przedsionka, chrząstki nalewkowate oraz kieszonki krtaniowe.
Piętro środkowe - głośnia - obejmuje fałdy głosowe oraz spoidło przednie i tylne.
Poniżej, do poziomu dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej, rozciąga się piętro dolne krtani - podgłośnia.
Przedstawiając budowę krtani, należy pamiętać, iż istnieją podstawowe różnice pomiędzy krtanią człowieka dorosłego a krtanią dziecka (ryc. 3).

Wielkość krtani noworodka stanowi około 1/3 wielkości krtani człowieka dorosłego. Najwęższa część drogi oddechowej człowieka dorosłego znajduje się na poziomie głośni, podczas gdy u małego dziecka największe przewężenie obserwuje się w okolicy podgłośniowej. Wynika ono z obecności znacznej ilości luźnej tkanki łącznej znajdującej się pod błoną śluzową tej okolicy. U noworodka średnica okolicy podgłośniowej wynosi około 4,5 mm. Wykazano, iż wystąpienie obrzęku tkanki łącznej okolicy podgłośniowej w następstwie procesu zapalnego, który powoduje zmniejszenie światła o 1 mm, doprowadza do upośledzenia drożności do 70%. Stan ten klinicznie może objawić się wystąpieniem duszności i świstu krtaniowego. W przypadku dziecka 9-10-letniego, u którego średnica okolicy podgłośniowej wynosi 9 mm, obrzęk tej samej wielkości upośledza jej drożność o 40%.
Górny brzeg krtani noworodka znajduje się na poziomie pierwszego kręgu szyjnego (C1), wolny brzeg nagłośni sięga do poziomu podniebienia. Szpara głośni znajduje się na poziomie drugiego kręgu szyjnego (C2), natomiast dolny brzeg chrząstki tarczowatej odpowiada poziomowi czwartego kręgu szyjnego (C4). U dorosłych krtań znajduje się na poziomie piątego i szóstego kręgu szyjnego (C5-C6).
Czynność krtani jest wynikiem działania 4 parzystych mięśni wewnętrznych oraz jednego parzystego mięśnia zewnętrznego - mięśnia pierścienno-tarczowego (tab. 1).

Ich wzajemne synergistyczne i antagonistyczne działanie powoduje rozwieranie i zamykanie szpary głośni oraz utrzymywanie napięcia fałdów głosowych. Tylko jeden z nich odpowiada za rozwieranie fałdów głosowych i tym samym za rozwarcie szpary głośni. Mięśniem tym jest parzysty mięsień pierścienno-nalewkowy tylny, który jest unerwiony przez nerw krtaniowy wsteczny. Jego większe napięcie spoczynkowe względem pozostałych mięśni, działających wobec niego antagonistycznie, umożliwia swobodne oddychanie podczas snu. Zamykanie i rozwieranie szpary głośni jest wykonywane dzięki ruchom w stawach nalewkowo-pierściennych.
Fałdy głosowe, będące elementem anatomicznym decydującym o szerokości szpary głośni, zbudowane są z więzadła głosowego, mięśnia głosowego i pokrywającej je błony śluzowej. Długość struny głosowej wynosi: u noworodka 6-8 mm, u kobiet 16-20 mm, u mężczyzn 20-24 mm.
Najmniejszy przekrój drogi oddechowej u osoby dorosłej w czasie wdechu znajduje się na poziomie głośni. Trójkątna powierzchnia szpary głośni wynosi u mężczyzny ok. 250 mm2, a u kobiety 150-170 mm2. W czasie spokojnego oddechu fałdy głosowe nie są napięte, ustawione są w pozycji pośredniej, a prędkość powietrza przepływającego przez szparę głośni wynosi 3-5 m/s. Podczas głębokiego oddychania fałdy głosowe ulegają pełnemu odwiedzeniu, tym samym stawiają najmniejszy opór dla wdychanego powietrza (ryc. 4).

Unerwienie krtani pochodzi od odgałęzień nerwu błędnego - nerwu krtaniowego górnego oraz nerwu krtaniowego wstecznego.
Gałąź zewnętrzna nerwu krtaniowego górnego zaopatruje ruchowo mięsień pierścienno-tarczowy, zaś jego gałąź wewnętrzna unerwia czuciowo krtań do poziomu głośni. Gałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego wchodzi do wnętrza krtani przez błonę tarczowo-gnykową wspólnie z tętnicą i żyłą krtaniową górną.
Poniżej poziomu głośni unerwienie czuciowe wnętrza krtani pochodzi od nerwu krtaniowego wstecznego, zaopatrującego także ruchowo wszystkie wewnętrzne mięśnie krtani.
Z klinicznego punktu widzenia istotna jest znajomość topografii nerwu krtaniowego wstecznego, bowiem zarówno odległy punkt odejścia od pnia nerwu błędnego na granicy jego części szyjnej i piersiowej, jak i długi przebieg sprawiają, iż nerw ten narażony jest na uszkodzenie procesem patologicznym toczącym się zarówno w śródpiersiu górnym (sercu, płucach, dużych naczyniach), jak i w obrębie struktur szyi.
Po stronie prawej nerw krtaniowy wsteczny krzyżuje przednią powierzchnię łuku tętnicy podobojczykowej, następnie biegnie ku górze w kierunku krtani w rowku przełykowo-tchawiczym. Po stronie lewej zaś krzyżuje przednią powierzchnię łuku aorty i biegnie ku górze na przedniej powierzchni przełyku (ryc. 5). Gałęzie końcowe obu nerwów krtaniowych wstecznych stanowią nerwy krtaniowe dolne, będące głównymi gałęziami ruchowymi mięśni krtani. Mogą one krzyżować od tyłu tętnicę tarczową dolną lub dzieląc się, przebiegać między jej końcowymi odgałęzieniami.

Funkcje krtani

Krtań spełnia istotne życiowo funkcje - obronną, oddechową, fonacyjną oraz ustalającą.

Funkcja obronna

Na poziomie gardła dolnego następuje skrzyżowanie drogi oddechowej z drogą pokarmową. Krtań pełni funkcję chroniącą drogi oddechowe przed zachłyśnięciem. Dzieje się to na trzech poziomach: w czasie aktu połykania krtań jest podciągana do góry, przemieszczając nagłośnię do pozycji prawie poziomej; dodatkowo zwarcie fałdów rzekomych oraz fałdów głosowych w trakcie aktu połykania uniemożliwia przedostanie się treści pokarmowej do dróg oddechowych. Kęs pokarmowy przesuwa się z podstawy języka przez zachyłki gruszkowate bezpośrednio do przełyku i omija w ten sposób przedsionek krtani.
Odruch kaszlowy pełni również istotną rolę obronną. Dzięki niemu wydzielina, zanieczyszczenia i ciała obce usuwane są z wnętrza krtani, tchawicy i niższych odcinków drogi oddechowej. Prędkość przepływu powietrza przez szparę głośni podczas kaszlu wynosi ok. 120 m/s.

Funkcja oddechowa

Krtań stanowi część drogi oddechowej. Powietrze przepływające przez krtań, pobudzając receptory czuciowe błony śluzowej, stymuluje bądź hamuje w sposób pośredni ośrodek oddechowy w rdzeniu przedłużonym. Pobudzenie to jest przekazywane dośrodkowo do jądra nerwu błędnego. Za pośrednictwem gałęzi ruchowych nerwu krtaniowego wstecznego stymulowanie mięśni krtani prowadzi do rozszerzenia bądź do zwarcia szpary głośni.

Funkcja fonacyjna

W krtani tworzony jest ton podstawowy (krtaniowy), który jest następstwem powtarzających się wielokrotnie w jednostce czasu naprzemiennych drgań fałdów głosowych. Czynnikami warunkującymi zakres głosu są: długość, napięcie, elastyczność drgających fałdów głosowych, a także ich masa oraz amplituda drgań. Powstające dźwięki artykulacyjne są wynikiem modulacji tonu podstawowego w strukturach gardła i jamy ustnej oraz jam rezonacyjnych twarzoczaszki.

Funkcja ustalająca

Zamknięcie szpary głośni w następstwie zwarcia strun głosowych umożliwia ustalenie klatki piersiowej, a tym samym umożliwia podjęcie dużego wysiłku mięśniowego kończyn górnych oraz mięśni jamy brzusznej.
Krtań jest także polem receptorowym dla odruchów naczyniowo-błędnych, np. mechaniczne drażnienie wewnętrznej powierzchni krtani może wywołać zaburzenia rytmu serca.

Etiologia

Duszność krtaniowa obserwowana u dzieci i osób dorosłych powinna być rozpatrywana oddzielnie, albowiem odmienna jest budowa anatomiczna krtani, a także inne są najczęstsze czynniki etiologiczne.
Wśród dzieci dominuje etiologia zapalna, wady wrodzone oraz ciała obce obturujące drogi oddechowe, natomiast wśród dorosłej populacji przeważa etiologia urazowa, nowotworowa i jatrogenna.
W tabeli 2 i 3 przedstawiono stany chorobowe krtani mogące prowadzić do wystąpienia duszności.

Zaburzenia rozwojowe krtani

Wrodzona wiotkość chrząstek krtani (laryngomalacja) jest najczęstszą przyczyną duszności krtaniowej i świstu krtaniowego u noworodków i stanowi około 60% zaburzeń rozwojowych krtani. Zbyt wiotki szkielet chrzęstny krtani, a przede wszystkim nagłośnia, ulega zapadaniu w następstwie wytwarzania się ujemnego ciśnienia wytwarzanego podczas wdechu. Zjawisko to obserwuje się w czasie płaczu oraz przy wysiłku. Powoduje to wystąpienie świstu krtaniowego o charakterze wdechowym. Postępowanie lecznicze w tych przypadkach polega zasadniczo na obserwacji i systematycznej kontroli laryngologicznej. Rokowanie jest pomyślne, objawy ustępują zwykle pomiędzy 12. a 16. miesiącem życia dziecka. W piśmiennictwie można spotkać się z opinią o koniecznej w niektórych przypadkach interwencji chirurgicznej, polegającej na usunięciu fragmentów fałdów nalewkowo-nagłośniowych przy użyciu lasera, bądź też o konieczności wykonania tracheotomi...