obps_leczenie.doc

Dr n. med. Jarosław Balcerzak

Obturacyjny Bezdech Podczas Snu – leczewnie chirurgiczne

(Seminarium dla studentów VI roku I i II wydziału lekarskiego AM)

Obturacyjny Bezdech Podczas Snu (ang. Obstructive Sleep Apnea Syndrome – OSAS) obok pospolitego chrapania oraz Zespołu Wzmożonego Oporu Dróg Oddechowych (ang. Upper Airway Resistance Syndrome – UARS) zaliczany jest do grupy zaburzeń czynności oddechowej okresu snu określanych jako obwodowe lub obturacyjne. Istotą choroby są występujące wielokrotnie w czasie snu okresy ograniczenia lub ustania przepływu powietrza w drogach oddechowych powodowane przez zapadanie się ich ścian podczas wdechu. Patomechanizm tego zjawiska jest złożony, niejednorodny i ciągle niedostatecznie poznany. Miejscem obturacji jest gardło środkowe – region, który stanowiąc zarówno część układu oddechowego jak i pokarmowego odznacza się bardzo szczególną budową anatomiczną i złożoną rolą fizjologiczną. Elementarne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego ma zachowanie stałej drożności wszystkich jego części dlatego ściany dróg oddechowych wzmocnione są przez sztywne elementy szkieletowe. Natomiast przewód pokarmowy jest podatny i rozciągliwy by zapewnić swobodny pasaż kęsów pokarmowych o różnej wielkości i elastyczności. Budowa anatomiczna regionu wspólnego dla obu tych układów musi stanowić zatem swego rodzaju rozwiązanie kompromisowe. Wobec braku dostatecznego podparcia szkieletowego drożność gardła środkowego uzależniona jest od zachowania równowagi pomiędzy siłami powodującymi zapadanie się jego ścian podczas wdechu a przeciwdziałającymi im siłami generowanymi przez napięcie mięśniówki gardła i pracę powiązanych z nim czynnościowo dodatkowych mięśni oddechowych. Praktycznie każdy czynnik, który przyczynia się do zachwiania tej równowagi może odgrywać znaczącą rolę w patomechaniźmie bezdechów. Do najważniejszych zalicza się odmienności budowy lub stany patologiczne, które wywołują zwężenie poszczególnych odcinków dróg oddechowych lub upośledzają czynność mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie ich drożności. W tabeli 1 zawarto najczęściej wymieniane. Z założenia leczenie operacyjne OBPS jest metodą przyczynową i opiera się na korekcie tych nieprawidłowości. Wyjątek stanowi tracheostomia, której zadaniem w tym przypadku jest całkowite wyłączenie z przebiegu dróg oddechowych wszystkich tych ich części, w których dochodzi do obturacji powodującej bezdech. W terapii OBPS po raz pierwszy posłużono się tą metodą w 1969 i przyjmuje się, że jest ona najstarszą formą chirurgicznego leczenia tego schorzenia. Pomimo wysokiej skuteczności, z przyczyn oczywistych, tracheostomia nie powinna być metodą docelową u zdecydowanej większości pacjentów z OBPS. Decyzję o jej wykonaniu podejmuje się przede wszystkim w przypadkach skrajnie nasilonych i zaniedbanych lub obciążonych nadwagą i współistniejącymi chorobami układu oddechowego czy sercowo-naczyniowego. Zazwyczaj tracheostomę utrzymuje się do chwili uzyskania poprawy stanu pacjenta a po jej zamknięciu leczenie kontynuuje się wykorzystując, w zależności od wskazań, metody zachowawcze lub operacyjne.

Miejscem interwencjii chirurgicznej u chorych z OBPS jest najczęściej gardło środkowe. Oprócz klasycznych operacji laryngologicznych takich jak tonsillektomia czy resekcje guzów, w regionie tym wykonywane są także zabiegi, które opracowano specjalnie na użytek terapii bezdechów. Rozwój tej kategorii technik operacyjnych zapoczątkowało wprowadzenie Uvulopalatofaryngoplastykęplastyki (ang. uvulopalatopharyngoplasty), (UPPP, UP-3). Zabieg ten został opisany po raz pierwszy w 1964 roku przez Ikematsu jako metoda likwidująca dokuczliwe chrapanie a następnie w 1981 zaadoptowany przez Fujite do leczenia OBPS. Zachęcające wyniki wstępne, stosunkowo rzadkie efekty niepożądane a przede wszystkim niedostatek alternatywnych metod terapii sprawiły, że operacje tego typu upowszechniły się bardzo szybko i są obecnie najczęściej stosowaną formą leczenia chirurgicznego OBPS. Opisano przy tym znaczną liczbę modyfikacji klasycznej techniki operacyjnej. Różnice pomiędzy nimi dotyczą głównie zakresu i sposobu resekowania tkanek oraz metod zaopatrywania nisz powstałych po tonsillektomii. Celem UPPP jest usunięcie nadmiaru tkanek miękkich, które zwężają gardło oraz wibrują w strumieniu przepływającego powietrza generując odgłosy chrapania i podwyższając opory dróg oddechowych. Zakres resekcji obejmuje część podniebienia miękkiego, łuków podniebienno-językowych oraz migdałków podniebiennych. Końcowym etapem zabiegu jest plastyka bocznych ścian gardła związana z zamknięciem nisz migdałkowych poprzez zeszycie ze sobą łuków podniebiennych przednich i tylnych. Początkowo ocenę wyników UPPP opierano głównie na subiektywnych informacjach dotyczących zmian w nasileniu odgłosów chrapania oraz ogólnym samopoczuciu pacjenta. Wyniki określane jako dobre dotyczyły wtedy 75 do 100% pacjentów poddanych tej metodzie leczenia. Stosując podobne kryteria po co najmniej kilkuletnim okresie obserwacji odsetek dobrych rezultatów oceniano na 46 do 73% . W 13% przypadków po upływie 1 roku od operacji obserwowano nawrót uciążliwego chrapania. Badacze, którzy za podstawowe kryterium skuteczności leczenia przyjmują wyniki badania polisomnograficznego (PSG) oceniają, że odsetek dobrych rezultatów (RDI pooperacyjne stanowi 50% jego wartości rejestrowanej przed operacja) wynosi 40-50%.

Do wczesnych powikłań UPPP zalicza się krwawienia wymagające reoperacji, zakażenia pola operacyjnego, długo gojące się owrzodzenia śluzówki oraz przejściową niewydolność podniebienia miękkiego. Najczęściej wymienianym powikłaniem późnym jest trwała niewydolność podniebienia miękkiego manifestująca się zarzucaniem połykanych pokarmów do nosogardła. U części pacjentów przebieg procesu gojenia doprowadza do wtórnych zwężeń gardła, które z oczywistych względów wywierają negatywny wpływ na wynik przeprowadzonego leczenia . Ponadto niektórzy pacjenci zwracają uwagę na zmianę barwy głosu a dość liczna grupa skarży się na dyskomfort w obrębie gardła, który często opisywany jest jako uczucie ciała obcego, wysychania, drapania lub spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Istotnym problemem, który dotyczy niemal wszystkich pacjentów po UPPP są silne dolegliwości bólowe, które mogą utrzymywać się nawet do 3-4 tygodni po zabiegu. Chęć zminimalizowania cierpień pacjentów była istotnym czynnikiem stymulującym poszukiwania nowych technik chirurgicznych. Kamami w 1990r opisał po raz pierwszy zabieg częściowej resekcji podniebienia miękkiego, do którego użyto lasera CO2 (Uvulopalatoplastyka laserowa, ang. Laser assisted uvulopalatoplasty – LAUP).  Zabieg ten przez wielu autorów oceniany jest jako równie skuteczny jak UPPP przy czym obciążony znacznie mniejszym odsetkiem powikłań oraz efektów ubocznych i niepożądanych. Zakres dokonywanych resekcji może być w poszczególnych przypadkach różny i zależy od indywidualnych cech anatomii podniebienia miękkiego. Do istotnych zalet LAUP należy ambulatoryjny, nie wymagający hospitalizacji i ryzykownego znieczulenia ogólnego, charakter tego zabiegu. Zadecydowało to o błyskawicznym upowszechnieniu tej metody oraz o coraz powszechniejszym stosowaniu jej w leczeniu przypadków chrapania, w których w żaden sposób nie dochodzono przyczyn ani podłoża tego objawu.

W obrębie podniebienia miękkiego i języczka wykonywanych jest szereg zabiegów mających na celu usztywnienie i skrócenie tych struktur. Jedna z nowszych tego typu technik wykorzystuje efekt działania fal elektromagnetycznych o częstotliwościach radiowych (14). W zależności od zastosowanego rozwiązania technicznego aplikator może mieć formę jedno lub dwubiegunowej elektrody, którą wprowadza  się pod śluzówkę podniebienia tak aby efekt działania dostarczonej za jej pośrednictwem energii dotyczył samej mięśniówki. Powstały w ten sposób, ściśle ograniczony dzięki odpowiednio dobranym parametrom technicznym urządzenia, obszar martwicy w przebiegu trwających 6-8 tygodni procesów gojenia zastąpiony zostaje przez tkankę bliznowatą. Dotychczasowe obserwacje przede wszystkim potwierdzają bezpieczeństwo tej metody. Wydaje się natomiast, że  zakres jej zastosowania obejmuje głównie pacjentów głośno chrapiących, których wyniki PSG mieszczą się w granicach lub nieznacznie przekraczają wartości uznawane za normę. Tę samą technikę wykorzystuje się w przypadkach obturacyjnych zaburzeń czynności oddechowej podczas snu, których leczenie wymaga redukcji masy języka.

Dalszy rozwój chirurgii OBPS nastąpił wraz z wprowadzeniem nowoczesnej aparatury diagnostycznej. Zastosowanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego umożliwiło drobiazgową analizę budowy anatomicznej górnych dróg oddechowych i ich bezpośredniego sąsiedztwa. Pomiary cefalometryczne twarzoczaszki stały się podstawą do zdefiniowania szeregu, charakterystycznych dla populacji chorych z OBPS, cech budowy anatomicznej tego regionu. Badania fiberoendoskopowe  umożliwiły bezpośrednią obserwację zjawisk obturacyjnych w obrębie gardła. Analiza uzyskanych w ten sposób danych pozwoliła na precyzyjne określenie punktów, w których ściany dróg oddechowych zapadają się doprowadzając do niedrożności. Wyodrębniono dwa zasadnicze miejsca, w których zjawisko to może zachodzić:

§                     okolica zapodniebienna (ang. retropalatal space) a więc górna część gardła środkowego, w obrębie której porusza się podniebienie miękkie oraz

§                     okolica zajęzykowa (ang.retrolingual space) obejmująca dolną jego część znajdującą się ku tyłowi od nasady języka.

U poszczególnych pacjentów obturacja może pojawiać się tylko w jednej lub też w obu wymienionych lokalizacjach jednocześnie. Poczynione odkrycia, przynajmniej częściowo, wyjaśniły duże zróżnicowanie wyników uzyskiwanych przy zastosowaniu dotychczasowych metod leczenia operacyjnego - do badanych grup w sposób przypadkowy trafiali pacjenci, u których miejsce oraz mechanizm obturacji były całkowicie odmienne.

Pierwsze operacje, których celem była likwidacja przyczyn obturacji dolnej części gardła środkowego polegały na redukcji objętości nasady języka poprzez jej klinową resekcje lub przecięcie niektórych gałęzi nerwu podjęzykowego. Zabiegi te obciążone są znacznym ryzykiem powikłań oraz efektów niepożdanych i nie upowszechniły się. Istotny postęp nastąpił wraz z zastosowaniem w leczeniu OBPS chirurgicznej korekty szkieletu twarzoczaszki. Pierwsze tego typu próby opisano na przełomie lat 70 i 80 ubiegłego stulecia. Odpowiednio wykonana osteotomia umożliwia przemieszczenie przedniej części żuchwy a wraz z nią nasady języka ku przodowi (ang.mandibular advancement). Początkowo zabiegi te miały stanowić alternatywę dla tracheostomii a więc dotyczyły głównie pacjentów ze skrajnym nasileniem choroby. Dalszy rozwój i upowszechnienie tych operacji nastąpiło po ukazaniu się pierwszego raportu  potwierdzającego ich wysoką efektywność w świetle wyników badań obiektywnych. W wybranych przypadkach ingerencja chirurgiczna może dotyczyć jednocześnie szczęki i żuchwy ( ang. maxillomandibullar andvancement - MMA) (24, 25). Wysunięcie części obu tych struktur ku przodowi pozwala na powiękrzenie strzałkowego wymiaru gardła nawet o 12-15 mm. Rezultaty porównywalne jedynie z uzyskiwanymi przy zastosowaniu ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (nCPAP) sprawiają, że jest to w chwili obecnej jedna z najskuteczniejszych metod leczenia OBPS.

Osobną kategorię stanowią zabiegi, których celem jest modyfikacja aparatu mięśniowego uczestniczącego w utrzymaniu drożności gardła środkowego. Należą do niej operacje przemieszczenia przedniego przyczepu mięśnia brudkowo-językowego (ang. genioglossus advancement) oraz miotomii mięśni gnykowych (ang. hyoid myotomy). Według schematu leczenia OBPS zaproponowanego przez Powell’a i wsp. zabiegi te wraz z uvulopalatofaryngoplastyką powinny stanowić fazę I rekonstrukcji dróg oddechowych, zwaną także faza chirurgii tkanek miękkich. Faza II obejmuje chirurgiczną modyfikacje szkieletu twarzoczaszki przy zastosowaniu opisanych powyżej metod .

W ostatnich latach do leczeniu OBPS wdraża się także zabiegi, których generalne zasady zapożyczono z innych dziedzin chirurgii. W 1997 DeRowe i wsp. zainspirowani techniką operacyjną stosowaną przez urologów przeprowadził pierwsze próby zastosowania na modelu zwierzęcym szwów przemieszczających nasadę języka, które mocowano na śrubie wprowadzonej w wewnętrzną powierzchnie części brudkowej żuchwy.  Wstępne wyniki badań klinicznych określane są jako obiecujące i potwierdzające bezpieczeństwo tej metody. Zakres zastosowania szwów podwieszających nasadę języka lub kość gnykową (ang.suspension sutures ) obejmuje wybrane przypadki obturacji ograniczonej do okolicy zajęzykowej gardła środkowego. Dzięki opracowaniu odpowiedniego instrumentarium zabiegi te odznaczają się małą inwazyjnością i krótkim czasem trwania (ok. 30min). Są to istotne zalety, które sprawiają, że w przyszłości mogą one stanowić pewnego rodzaju alternatywę dla długotrwałych, trudnych technicznie i obciążonych możliwością wielu powikłań i efektów niepożądanych operacji modyfikujacych szkielet twarzoczaszki. Alternatywa ta będzie oczywiście dotyczyła przede wszystkim pacjentów, którzy mają przeciwskazania lub nie wyrażają zgody na bardziej inwazyjne formy leczenia chirurgicznego.

Wykonywanie zabiegów przywracających prawidłową drożność nosa uzasadnione jest rolą jaką odgrywają zaburzenia przepływu powietrza przez nos w patomechaniźmie OBPS. Patologiczny wzrost oporów nosowych wywiera znaczny wpływ na obniżenie ciśnienia w drogach oddechowych podczas wdechu co wzmaga tendencje do zapadania się ścian gardła. Ponadto związany z nim brak odpowiedniej stymulacji receptorów zlokalizowanych w obrębie śluzówki nosa zaburza prawidłowe funkcjonowanie odruchów nosowo-płucnych sterujących przebiegiem czynności oddechowej. Wreszcie brak możliwości swobodnego oddychania przez nos doprowadza w czasie snu do mimowolnego oddychania poprzez otwarte usta co związane jest z takim przemieszczeniem żuchwy, które także nasila obturację. Technika tych operacji nie odbiega w żaden sposób od stosowanej w przypadkach typowych wskazań.  Zdecydowana większość autorów w ocenie wpływu zabiegów poprawiających drożność nosa na nasilenie OBPS pod uwagę bierze parametry subiektywne takie jak samopoczucie pacjenta czy nasilenie objawu chrapania. W świetle tych kryteriów ocena uzyskiwanych wyników wypada bez porównania lepiej niż w przypadku zastosowania obiektywnych badań polisomnograficznych. Niezależnie od tych wyników leczenie patologicznie upośledzonej drożności nosa ma ogromny wpływ na przebieg całego leczenia OBPS ponieważ poprawia efektywność i tolerancje leczenia z zastosowanie CPAP.

Większość pacjentów z  OBPS obciążonych jest znaczną nadwagą. Redukcja masy ciała jest w tych przypadkach jedną z elementarnych zasad postępowania leczniczego. U niektórych pacjentów istnieją wskazania do zastosowania jednego z zabiegów chirurgicznych wykorzystywanych w leczeniu otyłości. 

Swoistą formą leczenia OBPS, która wymaga współpracy chirurga jest także implantowanie stymulatorów pobudzających czynność mięśniówki gardła.

Leczenie operacyjne OBPS obejmuje bardzo szerokie spektrum różnego rodzaju zabiegów w obrębie głowy i szyi. Żaden z istniejących programów szkolenia  specjalistycznego nie przygotowuje lekarzy, których warsztat pozwalałby na samodzielne wykonywanie tak różnorodnych operacji. Właściwa kwalifikacja pacjentów do poszczególnych metod leczenia w ogromnym stopniu decyduje o końcowym wyniku. Jej podstawę stanowią wyniki szeregu badań dodatkowych. które mają na celu precyzyjne określenie miejsca obturacji. W praktyce badania te są trudno dostępne, skomplikowane technicznie, drogie i czasochłonne. Pacjenci z OBPS częściej niż reszta populacji obciążeni są schorzeniami podwyższającymi ogólne ryzyko związane z przeprowadzeniem jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego. Specyficzna budowa anatomiczna górnych dróg oddechowych znacznie utrudnia intubacje a podanie środków anestetycznych powszechnie stosowanych w znieczuleniu ogólnym zwiększa ryzyko zaburzeń czynności oddechowej w okresie około operacyjnym. Wszystko to sprawia, że nowoczesne leczenie chirurgiczne OBPS jest zadaniem o najwyższym stopniu złożoności zarówno pod względem medycznym jak i organizacyjnym. Wymaga przy tym ścisłej współpracy lekarzy reprezentujących różne specjalności i powinno być prowadzone w ośrodkach wyposażonych w najnowszą aparaturę diagnostyczną i leczniczą.

Najczęściej spotykane problemy laryngologiczne związane z OBPS