KARTA PACJENTA
Nr
1. Nazwisko.............................................................
2. Imię.....................................................................
3. Kontakt................................................................
UWAGI:
Wywiad z Pacjentem:
Objawy: ...................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
Jak długo są objawy - ..............................................................................................................................................................................................
W jakich okolicznościach doszło do objawów -......................................................................................................................................................
Rehabilitacja:
Czy były jakieś próby rehabilitacji - TAK / NIE*
Jakie były i czy przyniosły efekt - ...........................................................................................................................................................................
Stan zdrowia pacjenta aktualny:
Ciśnienie - ..................................
Czy pacjent bierze silniejsze leki - TAK / NIE Jeśli tak, to jakie - .....................................................................................................................
Przebyte operacje - ..................................................................................................................................................................................................
Przebyte choroby - ..................................................................................................................................................................................................
Czy występują problemy ze zmianą pozycji, zachwiania równowagi – TAK / NIE* Jakiego typu:.................................................................
Informacje o alergiach - ...........................................................................................................................................................................................
Informacje o stanie skóry - ......................................................................................................................................................................................
Pomiary ciała: (MODELING)
Uda:.......................................................... Pośladki...........................................................Biodra..................................................................
Charakter pracy i spędzanie wolnego czasu:
Wyrażam zgodę na masaż okolic: ud, powłok brzusznych, pośladków i klatki piersiowej. Zgoda dot. zabiegów o charakterze kosmetycznym, modelującym, leczniczym
ZGADZAM SIĘ / NIE ZGADZAM SIĘ
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb kontaktowych oraz na dołączenie moich danych do bazy danych pacjentów (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.97 r., Dz. U. Nr 133, poz. 883)".
.............................................
(podpis pacjenta / opiekuna
*) niepotrzebne skreślić
Sylwinka761