zaburzenia osobowości.doc

1. Pojęcie osobowości zaburzonej

Osobowość, jako centralny system regulacji i integracji spełnia swoje funkcje z różnym stopniem efektywności, w czym znaczny udział ma wpływ rozmaitych czynników zewnętrznych, bądź też nieprawidłowości rozwojowych (Reykowski, 1976). Wpływ tego rodzaju bodźców na kształtujący się system, może doprowadzić do utraty, lub zmniejszenia zdolności samoregulacyjnych i integracyjnych, co w rezultacie zatrzyma jego rozwój. Taki stan, będący względnie trwałym zahamowaniem rozwoju osobowości jako systemu określa się mianem zaburzenia osobowości (Jakubik, 1999). Charakteryzuje go przeważnie niski stopień dojrzałości struktur poznawczych, czego efektem są różnego rodzaju nieprawidłowości funkcjonowania. Ponieważ zaś zarówno struktura jak i funkcje systemu ściśle się ze sobą łączą, dlatego też zaburzenia osobowości dotyczą obu tych elementów (Jakubik, 1999).
Złożona natura tego zjawiska prowadzi do różnic w sposobach jego ujmowania, które występują wśród badaczy i autorów publikacji na ten temat. Do najbardziej rozpowszechnionych określeń należą:
a) zaburzenia zachowania (Sulestrowska, 2000; Urban, 2000), odnoszące się do takich zespołów zachowań, które, nie mając podłoża psychotycznego, odbiegają od oczekiwanych i zgodnych z ogólnie obowiązującymi normami zachowań społecznych;
b) niedostosowanie społeczne (Pospiszyl, Żabczyńska, 1978), odnoszące się do wszelkich form wadliwego stosunku do innych ludzi, który jest rezultatem różnego rodzaju zaburzeń emocjonalnych oraz defektów w tym zakresie;
c) psychopatia (Kępiński, 1977; Pospiszyl, 1992), odnosząca się do osobowości charakteryzującej się niezmiennością, deficytem lęku i brakiem umiejętności nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi na podstawie głębszych związków emocjonalnych.
W powyższych określeniach akcentuje się rozmaite cechy wchodzące w skład opisywanego zjawiska. Wszystkie natomiast podkreślają fakt występującego na jego tle zaburzenia w rozumieniu sytuacji społecznej i postępowaniu zgodnym z jej wymaganiami i oczekiwaniami społecznymi (Pospiszyl, 1992; Sulestrowska, 2000; Urban, 2000).
Fakt występowania tego rodzaju deficytów w zaburzeniach osobowości uwarunkowany może być poprzez różnego rodzaju zakłócenia w realizacji jej podstawowych właściwości jako systemu, które mają miejsce w toku rozwoju. Do cech tych należą: otwartość, aktywność, zdolność do samoorganizacji, samoregulacji i sterowania, oraz do antycypacji i uczenia się. Spośród wyżej wymienionych właściwości, zwłaszcza te ostatnie bywają wyraźnie upośledzone w osobowości nieprawidłowej (Jakubik, 1999).
Zgodnie z założeniami podejścia systemowego, którego reprezentantem jest Jakubik (1998, 1999), prawidłowy rozwój systemu osobowości byłby niemożliwy bez procesu uczenia się, obejmującego zarówno formy elementarne w postaci warunkowania klasycznego i instrumentalnego, jak i złożone, czyli rozwiązywanie problemów. Dlatego też upośledzenie tej zdolności, a zwłaszcza jej złożonych form, prowadzi do uniezależnienia się bardziej elementarnych i podrzędnych zasad od wymaganej przez dane zadanie odpowiedniej organizacji działania jednostki. Tym samym zachowanie sprowadzać się będzie do poziomu reaktywnego, który stanowi pierwotny system regulacji, efektywny jedynie w sytuacjach stereotypowych i powtarzalnych (Jakubik, 1999), co z kolei znacznie ogranicza możliwości adekwatnego reagowania w sytuacjach społecznych. Obraz tych deficytów prezentowany jest w istniejących klasyfikacjach zaburzeń osobowości w postaci opisu przebiegu i zespołów objawów występujących w danej jednostce chorobowej.

1.1 Klasyfikacja zaburzeń osobowości

Do najbardziej popularnych klasyfikacji zaburzeń osobowości, należą te, które prezentowane są w aktualnie obowiązujących podręcznikach diagnostycznych: ICD-10 (1994) i DSM-IV (1994).
Według klasyfikacji ICD-10 specyficzne zaburzenia osobowości są ciężkimi zaburzeniami struktury charakteru i sposobu zachowania się osoby, które obejmują zazwyczaj kilka wymiarów osobowości i związane są z dostrzegalnymi zaburzeniami funkcjonowania psychospołecznego. Mają one początek w okresie późnego dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym i trwają nadal w wieku dojrzałym. Zostały podzielone według zbiorów cech, odpowiadających najbardziej wyrazistym wzorcom zachowań (Jakubik, 1998).
Do kategorii swoistych zaburzeń osobowości w ICD-10 (1994) zalicza się te zespoły kliniczne, które spełniają poniższe kryteria akcentujące:

·         wyraźnie zaburzone postawy i zachowania, mające wyraz w wielu sferach psychicznych i interakcjach z innymi ludźmi;

·         długi czas trwania nieprawidłowych zachowań;

·         wzorzec zaburzonego zachowania jest całościowy i niedostosowany do sytuacji indywidualnych jak i społecznych;

·         trudności te mają początek w okresie dzieciństwa lub młodzieńczym i trwają nadal w wieku dojrzałym;

·         zaburzenia prowadzą do poczucia dyskomfortu i cierpienia;

·         zaburzenia mogą współwystępować z wyraźnymi trudnościami w sferze zawodowej i społecznej.

Analizując obraz kliniczny, swoiste zaburzenia osobowości można podzielić na następujące postaci, do rozpoznania których wymagana jest obecność co najmniej trzech cech przedstawionych w opisie klinicznym (ICD-10, 1994):

·         osobowość paranoiczna - charakteryzująca się:

o        nadmierną wrażliwością na niepowodzenia i brak akceptacji;

o        tendencją do długotrwałego przeżywania przykrości;

o        podejrzliwością i skłonnością do postrzegania rzeczywistości poprzez błędną interpretację obojętnych działań otoczenia, jako wrogich;

o        niewspółmiernym do potrzeb, natarczywym i sztywnym poczuciem własnych praw;

o        nawracającymi podejrzeniami dotyczącymi wierności seksualnej współmałżonka, lub partnera;

o        nadmiernym poczuciem własnej wartości i postawą ksobną;

o        pochłonięciem nie potwierdzonymi "spiskowymi" wyjaśnieniami wydarzeń, dotyczącymi zarówno własnej osoby, jak i całego świata;

·         osobowość schizoidalna - charakteryzująca się:

o        unikaniem bliższych kontaktów emocjonalnych i społecznych, połączonym z wyraźną tendencją do stronienia od ludzi;

o        brakiem empatii;

o        ograniczoną zdolnością do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności;

o        rezerwą i dystansem w stosunku do otoczenia, oraz małą wrażliwością na obowiązujące normy i konwencje społeczne;

o        skłonnością do fantazjowania, introspekcji i ucieczki w świat własnych przeżyć wewnętrznych;

o        lękowym reagowaniem w relacjach z innymi ludźmi;

·         osobowość dyssocjalna - charakteryzująca się:

o        bezwzględnym nieliczeniem się z uczuciami innych ludzi;

o        brakiem odpowiedzialności i lekceważeniem norm, reguł i zobowiązań społecznych;

o        brakiem umiejętności utrzymywania trwałych związków w innymi, przy jednoczesnym braku trudności w ich nawiązywaniu;

o        bardzo niską tolerancją na frustracje i niskim progiem wyzwalania agresji i zachowań gwałtownych;

o        niezdolnością przeżywania poczucia winy i wyciągania doświadczeń z poniesionych porażek i kar;

o        skłonnością do obwiniania innych i racjonalizacji zachowań, będących źródłem konfliktów z otoczeniem;

·         osobowość chwiejna emocjonalnie - z podziałem na typy:

o        impulsywny - charakteryzujący się:

o        niestabilnością emocjonalną;

o        nadmierną drażliwością;

o        skłonnością do wybuchów złości lub rozpaczy;

o        zachowaniami gwałtownymi, przy braku przewidywania ich konsekwencji;

o        borderline (z pogranicza) - charakteryzujący się:

o        niezdolnością do kontrolowania zachowań emocjonalnych;

o        skłonnością do działań gwałtownych;

o        niezrównoważeniem emocjonalnym;

o        wchodzeniem w intensywne, ale nietrwałe związki z ludźmi;

o        zachowaniami autodestrukcyjnymi - impulsywnymi;

o        stałym poczuciem pustki wewnętrznej;

o        zaburzeniem obrazu własnego "ja" i poczucia tożsamości;

o        pozornie dobrym przystosowaniem społecznym;

·         osobowość histrioniczna - charakteryzująca się:

o        przesadnym wyrazem emocjonalnym i teatralnością zachowań;

o        łatwością ulegania wpływowi innych osób;

o        płytką i chwiejną uczuciowością;

o        stałym poszukiwaniem uznania, podziwu, koncentracji uwagi na sobie;

o        niestosowną postawą uwodzicielską;

o        nadmierną koncentracją na atrakcyjności fizycznej;

·         osobowość anankastyczna - charakteryzująca się:

o        nadmiarem wątpliwości i ostrożnością;

o        pochłonięciem przez szczegóły, regulaminy, normy postępowania;

o        perfekcjonizmem utrudniającym realizację zadań;

o        nadmierną sumiennością i zaniedbaniem związków międzyludzkich;

o        pedanterią i uległością wobec konwencji społecznych;

o        sztywnością i uporem;

o        pojawianiem się natarczywych myśli lub impulsów;

·         osobowość lękliwa (unikająca) - charakteryzująca się:

o        wszechogarniającym uczuciem napięcia i niepokoju;

o        poczuciem niepewności, nieśmiałości, nieprzystosowania i małej wartości;

o        nadmierną koncentracją na byciu krytykowanym w sytuacjach społecznych;

o        niechęcią do wchodzenia w bliższe związki z ludźmi;

o        ograniczony styl życia z powodu potrzeby zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa;

o        unikanie kontaktów społecznych i zawodowych z powodu obawy przed krytyką;

·         osobowość zależna - charakteryzująca się:

o        zachęcaniem innych na przejęcie odpowiedzialności za własne decyzje;

o        podporządkowaniem swoich potrzeb potrzebom innych;

o        niechęć do stawiania wymagań osobom, od których jest się zależnym;

o        poczucie niewygody i bezradności w sytuacji osamotnienia;

o        obawa przed osamotnieniem;

o        ograniczona zdolność do podejmowania decyzji samodzielnie.

Ponadto w klasyfikacji ICD-10 (1994) wyróżniono także: inne określone zaburzenia osobowości; zaburzenia osobowości bliżej nieokreślone, oraz zaburzenia osobowości mieszane i inne, a także trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu. Do tej ostatniej kategorii zaliczono: ˇ trwałe zmiany osobowości po katastrofach; ˇ trwałe zmiany osobowości po chorobie psychicznej. W klasyfikacji ICD-10 (1994) wyodrębniono ponadto samodzielną podkategorię dotyczącą organicznych zaburzeń osobowości, a więc takich, których podłożem patogennym są różnego rodzaju urazy mózgu. Do rozpoznania tego typu zaburzenia, konieczne jest stwierdzenie co najmniej dwóch spośród następujących cech:

·         trwale zmniejszona wytrwałość w zakresie działań celowych, z odroczoną w czasie gratyfikacją;

·         chwiejność emocjonalna; nieumotywowane wybuchy silnych emocji;

·         ujawnianie potrzeb i popędów bez zważania na następstwa i społeczne zasady;

·         podejrzliwość, nastawienia paranoidalne;

·         znaczne zmiany tempa i zborności wypowiedzi słownych;

·         zmienione zachowania seksualne.

Nieco inaczej ujmuje zjawisko zaburzeń osobowości klasyfikacja DSM-IV (1994). Pozwala ona na wczesne diagnozowanie zaburzeń, dzięki precyzyjnie sformułowanym kryteriom odnoszącym się do nieprawidłowych form zachowań w wieku dziecięcym, które nie poddane leczeniu mogą doprowadzić do nieprawidłowego rozwoju osobowości. Opis tego typu zachowań zawarty został w kategorii zaburzenia zachowania. Według DSM-IV, polegają one na występowaniu powtarzających się i utrzymujących sposobów postępowania, prowadzących do pogwałcenia podstawowych praw innych osób, lub naruszających stosowne dla wieku normy społeczne. Do rozpoznania, konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z następujących zachowań, w ciągu ostatnich 12 miesięcy, przy czym przynajmniej jedno z nich w ciągu ostatnich 6 miesięcy:

·         agresja wobec ludzi i zwierząt:

o        dokucza innym, grozi lub tyranizuje;

o        często wszczyna bójki;

o        używa przedmiotów, które mogą spowodować poważne obrażenia fizyczne innych osób;

o        dopuszcza się fizycznego okrucieństwa wobec ludzi;

o        dopuszcza się fizycznego okrucieństwa wobec zwierząt;

o        dopuszcza się kradzieży przy bezpośrednim kontakcie z ofiarą;

o        zmusza kogoś do kontaktów seksualnych

·         niszczenie własności:

o        umyślnie dokonuje podpaleń z zamiarem spowodowania poważnej szkody;

o        umyślnie niszczy cudzą własność;

·         oszustwo lub kradzież:

o        włamuje się do cudzego domu;

o        często kłamie w celu uzyskania korzyści;

o        kradnie towary znacznej wartości bez konfrontowania się z ofiarą;

·         poważne naruszenia obowiązujących zasad:

o        często przebywa w nocy poza domem, mimo zakazu rodziców (przed ukończeniem 13 lat);

o        przynajmniej dwukrotnie uciekał na noc z domu rodziców;

o        często wagaruje (przed ukończeniem 13 lat);

Powyższe zaburzenia podzielono w zależności od wieku, w którym miały swój początek na: zaburzenia zachowania z początkiem w wieku dziecięcym i zaburzenia zachowania z początkiem w wieku młodzieńczym.
Ponadto w DSM-IV wyróżniono odrębną kategorię, określoną mianem zespołu negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego zachowania. Zespół ten rozpoznaje się po stwierdzeniu, w ciągu ostatnich 6 miesięcy, co najmniej czterech z następujących cech:

·         częste wpadanie w złość;

·         częste kłótnie z dorosłymi;

·         aktywny bunt sprzeciw lub odmowa stosowania się do życzeń, zasad osób dorosłych;

·         umyślne dokuczanie innym;

·         obwinianie innych za własne błędy;

·         wzmożona drażliwość;

·         częste przejawy złości;

·         złośliwość i mściwość.

Jak podaje Sulestrowska (2000), na skuteczność działań resocjalizacyjnych decydujący wpływ ma wiek, w jakim dziecko zostaje im poddane. Im wcześniej rozpoczęte zostaną odpowiednie procedury terapeutyczne, tym pomyślniejsze jest rokowanie; natomiast zespoły zaburzeń zachowania nieobjęte leczeniem mogą ulec utrwaleniu i doprowadzić do nieprawidłowego rozwoju osobowości.
Kategoria, jaką stanowią zaburzenia osobowości została ujęta w klasyfikacji DSM-IV w następujący sposób:

1. jest to stały wzorzec zachowania jednostki, odbiegający w znacznym stopniu od zgodnych z oczekiwaniami panującymi w danym kręgu kulturowym. Wzorzec ten manifestuje się w co najmniej dwóch z poniższych obszarów:

o        poznawczym; sposobie postrzegania samego siebie, innych osób i wydarzeń;

o        afektywnym; zasięgu, intensywności, stabilności i odpowiedniości reagowania emocjonalnego;

o        funkcjonowaniu interpersonalnym;

o        kontroli impulsów;

2. wzorzec tych zachowań jest sztywny i obserwowalny w szerokim zakresie w życiu osobistym i społecznym;
3. prowadzi do poczucia cierpienia, lub osłabienia funkcjonowania w sferze interpersonalnej, zawodowej, oraz innych;
4. wzorzec jest stały, długotrwały, o początku we wczesnym dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym;
5. wzorzec zachowania nie stanowi manifestacji, ani też skutków innego zaburzenia psychicznego;
6. wzorzec zachowania nie jest spowodowany bezpośrednim efektem działania środka psychoaktywnego (narkotyków, leków), ani też ogólnym stanem zdrowia (uraz głowy).

W klasyfikacji DSM-IV poszczególne typy zaburzeń osobowości pogrupowane zostały w trzech grupach, określonych symbolami literowymi: A, B, C.
W skład grupy A wchodzą:

·         osobowość paranoiczna - w zachowaniu dominuje nieufność i podejrzliwość w stosunku do innych osób, motywów ich działań i interpretowanie ich jako wrogich; początek we wczesnej dorosłości i obecność w rozmaitych kontekstach; diagnoza wymaga stwierdzenia co najmniej czterech rodzajów zachowań spośród poniższych:

o        nieuzasadnione podejrzenia jednostki, że inni ludzie ją wykorzystują, oszukują, lub szkodzą;

o        owładnięcie przez nieuzasadnione wątpliwości dotyczące lojalności przyjaciół lub znajomych;

o        niechętnie zwierza się innym, w obawie przed wykorzystaniem informacji przeciwko niej;

o        dopatruje się podstępów lub zagrożeń w przyjaznych zachowaniach innych osób;...