SCHIZOFRENIA
Etiologia
Przebieg i rokowanie
Grupa zaburzeń o niejasnej etiologii, zmiennym początku i przebiegu, prowadząca do narastających deficytów funkcjonowania społecznego i intelektualnego została po raz pierwszy opisana w 1852 roku przez belgijskiego psychiatrę Benedicta Morela. Tradycyjnie używanej nazwy dementia praecox (otępienie wczesne) po raz pierwszy użył w roku 1896 Emil Kraepelin, kładąc nacisk na charakterystyczny przebieg zaburzenia o wczesnym początku, prowadzącego do stanu przypominającego otępienie. Termin schizofrenia został wprowadzony w 1911 roku przez Eugena Bleulera, który także podjął próbę zestawienia kryteriów diagnostycznych, używanych przez długi okres zamiennie z systemami diagnostycznymi Kraepelina i Kurta Schneidera.
KRYTERIA WEDŁUG EMILA KRAEPELINA
1. Zaburzenia uwagi i pojmowania.
2. Omamy, szczególnie słuchowe.
3. Ugłośnienie myśli.
4. Poczucie wpływu na myśli.
5. Zaburzenia toku myślenia, zwłaszcza rozluźnienie skojarzeń.
6. Upośledzenie funkcji poznawczych i krytycyzmu.
7. Stępienie afektu.
8. Zaburzenia zachowania (spadek napędu psychoruchowego, echolalia, echopraksja, wyładowania ruchowe, stereotypie, negatywizm, autyzm, zaburzenia ekspresji słownej).
KRYTERIA WEDŁUG EUGENA BLEULERA
I. Zaburzenia podstawowe (osiowe)
1. Formalne zaburzenia myślenia.
2. Zaburzenia afektu.
3. Zaburzenia poczucia własnego "ja".
4. Zaburzenia woli i zachowania.
5. Ambiwalencja.
6. Autyzm.
II. Objawy dodatkowe
1. Zaburzenia spostrzegania (omamy).
2. Urojenia.
3. Niektóre zaburzenia pamięci.
4. Zmiana osobowości.
5. Zmiana mowy i pisma.
6. Objawy somatyczne.
7. Objawy katatoniczne.
8. Ostre zespoły zaburzeń psychicznych (depresyjne, maniakalne, katatoniczne, etc.).
KRYTERIA WEDŁUG KURTA SCHNEIDERA
I. Objawy pierwszorzędowe
1. Ugłośnienie myśli.
2. Głosy dyskutujące i kłócące się.
3. Głosy komentujące.
4. Doświadczenie wpływu zewnętrznego na stan somatyczny.
5. Odciąganie myśli lub inne rodzaje wpływu na myślenie.
6. Przesyłanie myśli na odległość.
7. Spostrzeżenia urojeniowe.
8. Doznania zewnętrznego wpływu na wolę, uczucia, pobudki wewnętrzne.
II. Objawy drugorzędowe
1. Inne zaburzenia spostrzegania.
2. Nagłe idee urojeniowe.
3. Natłok myśli.
4. Depresyjne i euforyczne zmiany nastroju.
5. Poczucie zubożenia uczuciowego.
6. ...a także wiele innych.
Obecnie w praktyce klinicznej wykorzystuje się kryteria zawarte w obowiązujących klasyfikacjach: międzynarodowej ICD-10 i klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV. Oba systemy klasyfikacyjne czerpią z zacytowanych klasycznych kryteriów.
Różnice pomiędzy nimi dotyczą szczegółów, jak np. okres utrzymywania się objawów po którym można rozpoznać chorobę - klasyfikacja DSM-IV mówi o 6 miesięcznym okresie obserwacji objawów, przy czym tylko przez 1 miesiąc muszą to być objawy fazy ostrej (np. urojenia, omamy), przez pozostałe 5 miesięcy mogą utrzymywać się jedynie objawy prodromalne, lub negatywne (jak np. zubożenie życia emocjonalnego, wycofanie się z aktywności społecznej).
Klasyfikacja ICD-10 bazuje na 1 miesięcznym okresie obserwacji objawów, przy czym nie mogą to być wyłącznie objawy negatywne. Klinicyści rzadko decydują się na rozpoznanie choroby po tak krótkim okresie obserwacji. Waga rozpoznania schizofrenii, złe rokowania co do całkowitego wyleczenia, oraz niekorzystne dla pacjenta schematy funkcjonujące w społeczeństwie wymagają rozwagi przed podjęciem tej decyzji.
ETIOLOGIA
Jakkolwiek nie jest znany mechanizm prowadzący do zachorowania na schizofrenię, zgromadzono dużą liczbę obserwacji i danych doświadczalnych mogących rzucić światło na naturę procesu patogenetycznego leżącego u podłoża choroby. Właściwe wydaje się rozróżnienie czynników przyczynowych (genetycznych, środowiskowych, związanych z procesem rozwoju), oraz czynnika bezpośrednio wywołującego zachorowanie (dekompensację w postaci ostrych objawów psychozy).
Obecny stan wiedzy uprawnia do postawienia hipotezy, iż czynniki przyczynowe mają naturę biologiczną, natomiast oddziaływania psychologiczne i społeczne, choć mogą korelować czasowo z początkiem epizodu psychotycznego i nawet pogarszać jego przebieg, mają znaczenie drugorzędne.
HIPOTEZA DOPAMINOWA
Klasyczna koncepcja dotycząca natury objawów schizofrenii sugeruje nadaktywność układów dopaminergicznych w rejonach tradycyjnie wiązanych z objawami psychoz, czyli w płatach czołowych i jądrach podstawy. U podstaw koncepcji dopaminowej leżą dwie obserwacje:
& substancje działające antagonistycznie wobec ośrodkowych receptorów dopaminy, szczególnie D2, zmniejszają lub eliminują objawy wytwórcze (urojenia, omamy). Siła działania przeciwpsychotycznego tych substancji, zwanych w klinice neuroleptykami, jest w znacznym stopniu (choć nie całkowicie jednoznacznie) skorelowana z ich zdolnością blokowania receptorów dopaminy.
& substancje działające agonistycznie (pobudzająco) względem receptorów dopaminy mają działanie psychozomimetyczne. Takie działanie wykazuje amfetamina (a także inne pochodne fenyloetyloaminy, jak efedryna, chlorfentermina, fenfluramina, fenmetrazyna, metylfenidat, etc.). Substancje te działają poprzez nasilenie uwalniania dopaminy i noradrenaliny z zakończeń presynaptycznych neuronów, a także w wyniku blokowania ich wychwytu zwrotnego, oraz drogą hamowania aktywności enzymów rozkładających katecholaminy - monoaminooksydaz. W pośredni sposób, dopaminę w prążkowiu i korze czołowej uwalnia także silny środek psychodysleptyczny - fencyklidyna, niekompetytywny antagonista receptorów NMDA (aminokwasów pobudzających).
Nie jest całkowicie jasne, które projekcje odgrywają rolę patogenetyczną w kategoriach hipotezy dopaminowej, najczęściej wymienia się tu drogi mezokortykalne i mezolimbiczne (czasami nazywane łącznie układem mezokortykolimbicznym) - są to połączenia śródmózgowia z dopaminoceptywnymi ośrodkami kory i układu limbicznego.
Potwierdzenie koncepcji dopaminowej stanowią również badania sugerujące wysoki stopień dodatniej korelacji stężenia metabolitów dopaminy (głównie kwasu homowanilinowego) w surowicy z nasileniem objawów psychotycznych i negatywną korelację z postępami leczenia farmakologicznego. Skądinąd można wykazać ścisły związek stężenia metabolitów dopaminy w surowicy krwi z ich stężeniem w ośrodkowym układzie nerwowym.
Na podstawie obecnie zgromadzonych danych doświadczalnych wydaje się, iż traktowanie układu dopaminy jako jednolitego i wprost związanego z powstawaniem psychozy jest nadmiernym uproszczeniem. Tak zatem pobudzanie czy blokowanie różnych typów receptorów D powoduje różne reakcje na poziomie klinicznym, np. receptory D1 i D5 wiąże się z objawami negatywnymi schizofrenii.
Z hipotezą dopaminową wiążą się istotne problemy teoretyczne. Leki neuroleptyczne przynoszą poprawę kliniczną również w innych psychozach niż schizofrenia. Leczą zatem raczej objawy psychotyczne, takie jak omamy, urojenia i towarzyszące im stany pobudzenia psychoruchowego, a nie schizofrenię jako taką. Wyjątkiem tu są tzw. neuroleptyki atypowe, takie jak risperidon, których profil działania obejmuje również typowo schizofreniczne objawy negatywne, np. autyzm, specyficzne deficyty poznawcze, etc.
Argument ten nie stanowi jednak wsparcia hipotezy dopaminowej - wspomniane leki nie są selektywne wobec receptorów dopaminowych, blokują również receptory serotoniny i inne. Podobnie obserwacja iż długotrwałe podawanie leków przeciwpsychotycznych podwyższa aktywność neuronów dopaminergicznych przejawiającą się częstszym generowaniem i przewodzeniem potencjałów czynnościowych, sugeruje udział jeszcze innych układów neuroprzekaźnikowych w patogenezie schizofrenii.
INNE NEUROPRZEKAŹNIKI
Sugestia jakoby patogeneza schizofrenii była związana także z innymi, poza dopaminą, neuroprzekaźnikami była konsekwencją doświadczeń z preparatami psychodysleptycznymi działającymi głównie na układ serotoniny, takimi jak lizergid (LSD), a także wspomniane korzystne działanie kliniczne w przypadkach nasilonych objawów negatywnych schizofrenii atypowych neuroleptyków działających antagonistycznie wobec różnych układów neuroprzekaźnikowych.
Kolejnym bodźcem do refleksji był upadek podstawowego dogmatu psychofarmakologii - "jeden neuron, jeden przekaźnik". Okazało się, że każdy neuron może wytwarzać kilka substancji o działaniu neuroprzekaźnikowym i neuromodulacyjnym, tak zatem dotychczasowy, relatywnie prosty model musiał zostać wzbogacony o opis interakcji wielu przekaźników w obrębie jednego neuronu i układu.
ZMIANY NA POZIOMIE PATOMORFOLOGICZNYM
Jednym z mocniejszych teoretycznie modeli schizofrenii jest koncepcja DRSC (Developmentally Reduced Synaptic Connectivity). Model ten opiera się na zaobserwowanym znacznym nadmiarze synaps pomiędzy neuronami we wczesnym okresie życia ssaków. Przyjmuje się iż do pierwszego roku życia człowieka synapsy tworzone są w znacznej mierze przypadkowo, z pominięciem mechanizmów kontrolujących ich powstawanie w późniejszych okresach życia.
W drugim roku życia zaczynają przeważać procesy prowadzące do selekcji synaps, prawdopodobnie w bliżej nieznanym mechanizmie wybierane są synapsy mające znaczenie przystosowawcze, pozostałe ulegają zanikowi. Proces ten ulega zakończeniu około drugiego roku życia w obszarach recepcyjnych, natomiast w korze przedczołowej, wiązanej z patogenezą schizofrenii dopiero około 30 roku życia. Okres ten zbiega się z obserwowanym najczęściej początkiem objawów schizofrenii, który przypada na 20 - 30 rok życia.
U zdrowego człowieka selekcja synaps doprowadza do zmniejszenia ich gęstości o około 40% - później procesy eliminacji synaps są równoważone przez stałe ich tworzenie. Chorzy na schizofrenię mogą tracić do 60% synaps - stan ten związany jest z pełnoobjawową psychozą. Pewnego potwierdzenia tych koncepcji dostarczyły badania neuroobrazowe, np. w badaniach bliźniąt jednojajowych metodą rezonansu magnetycznego (MRI), wykazano powiększenie komór mózgu (a zatem ubytek tkanki nerwowej) tylko u osób które zachorowały na schizofrenię. Osoby zdrowe miały objętość przestrzeni płynowych mieszczącą się w normie.
Przedstawiona koncepcja zakłada zatem, iż w schizofrenii zaburzone są mechanizmy kontrolujące prawidłowy rozwój układu nerwowego. Jeżeli model neurorozwojowej patogenezy schizofrenii zostanie potwierdzony w przyszłych badaniach, niestety konieczna będzie weryfikacja nadziei na skuteczne leczenie przyczynowe, nacisk powinien być wtedy położony na doskonalenie metod leczenia objawowego, czego przykładem mogą być atypowe neuroleptyki o działaniu aktywizującym i przeciwautystycznym.
CZYNNIKI GENETYCZNE
Metodyczne badania występowania schizofrenii wśród członków rodziny chorego datują się od lat 30-tych naszego wieku. Ciekawe wyniki odnotowano w badaniach bliźniąt jednojajowych, z których jedno było adoptowane. Częstość występowania schizofrenii nie różniła się w grupie bliźniąt adoptowanych i wychowywanych przez biologicznych rodziców. Obserwacja ta sugeruje znaczną dominację czynników genetycznych nad czynnikami środowiskowymi. Zauważono także, dodatni związek pomiędzy ciężkością przebiegu choroby a prawdopodobieństwem zachorowania drugiego z bliźniąt.
Można oszacować następujące poziomy prawdopodobieństwa zachorowania na schizofrenię w zależności od stopnia pokrewieństwa z chorym (na podstawie podręcznika Kaplan'a i Sadock'a):
& Populacja ogólna 1%
& Rodzeństwo (z wyjątkiem bliźniąt) 8%
& Dzieci, gdy jedno z rodziców choruje 12%
& Bliźnięta dwujajowe 12%
& Dzieci, gdy oboje rodziców chorują 40%
& Bliźnięta jednojajowe 47%
Metodami biologii molekularnej, poszukując genów determinujących wystąpienie schizofrenii, w różnych doniesieniach znaleziono związek około połowy chromosomów człowieka z zachorowaniem. Najczęściej wymieniane są: długie ramiona chromosomów 5, 11, 18, krótkie ramiona 19, jednak najwięcej prac wskazuje na chromosom X.
PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA I KONCEPCJA WIRUSOWA
Schizofrenii towarzyszy szereg dysfunkcji systemu immunologicznego. Opisano zmniejszoną produkcję interleukiny-2 przez limfocyty T, zmniejszoną reaktywność obwodowych limfocytów T, nieprawidłowe reakcje komórkowe i humoralne skierowane przeciwko komórkom nerwowym, w tym obecność przeciwciał specyficznych wobec antygenów komórek mózgu.
Dane te można interpretować jako późne następstwo subklinicznej neuroinfekcji wirusowej w wieku niemowlęcym lub wczesnego dzieciństwa. Pośrednio potwierdza takie ujęcie fakt większego prawdopodobieństwa zachorowania na schizofrenię wśród osób urodzonych w zimie, lub wczesną wiosną (szczególnie w okresie od stycznia do kwietnia), kiedy zwiększona jest zapadalność na infekcje wirusowe w ogólności. Wykazano także korelację pomiędzy prenatalną ekspozycją wirusem grypy, a późniejszą zapadalnością na schizofrenię. Sugerowany niekiedy mechanizm autoimmunologiczny, mógłby być następstwem wspomnianej infekcji wirusowej, predyspozycji genetycznych, bądź obu tych mechanizmów jednocześnie.
PRZEBIEG I ROKOWANIE
Fazę ostrą choroby z rozwiniętymi objawami psychotycznymi poprzedza zwykle okres objawów prodromalnych trwający kilka dni do miesięcy, choć już we wczesnej młodości pacjenta często można zauważyć charakterystyczne schematy zachowań, które jakkolwiek izolowane nie stanowią objawów choroby, jednak retrospektywnie mogą być za takie uznane.
Tradycyjnie używa się terminów osobowość schizoidalna, lub schizotypowa, terminy te są krytykowane - nie wnikając w typologie osobowości, pacjenci chorujący na schizofrenię od wczesnych lat mają tendencje do wycofywania się z kontaktów społecznych, introwersji, postaw pasywnych, zależnych, raczej nie mają wielu znajomych, unikają sytuacji społecznych wymagających funkcjonowania w grupie.
Typowe są deficyty w zakresie ekspresji emocji, również przejawiające się trudnością w nazywaniu stanów emocjonalnych, własnych i innych ludzi. Sama faza objawów prodromalnych może przypominać zespół depresyjny, mogą dominować objawy obsesyjno-kompulsywne, skargi na objawy somatyczne, wspólnym mianownikiem bywają dziwaczne, nie mieszczące się w ramach społecznej akceptacji zachowania lub wypowiadane treści.
W fazie rozwiniętej psychozy na plan pierwszy wychodzą objawy wytwórcze: zaburzenia percepcji - omamy, najczęściej słuchowe słowne, zdarzają się też proste wzrokowe, cenestetyczne, zaburzenia myślenia - treści urojeniowe, zazwyczaj dziwaczne, zaskakujące, wewnętrznie sprzeczne, zdezorganizowane, nie tworzą zwartego systemu (jak w zespole paranoicznym), z towarzyszącymi zaburzeniami toku myślenia (częste jest rozkojarzenie toku myślenia), paralogiami, neologizmami, perseweracjami, niewłaściwym stosowaniem pojęć abstrakcyjnych (nieprzestrzeganie przyjętego zakresu pojęć).
Tym objawom towarzyszy charakterystyczne niedostosowanie sfery afektywnej, gdy odczyn emocjonalny nie jest adekwatny do wypowiadanych treści i podejmowanych działań. Faza ostra choroby może przebiegać ze znacznym pobudzeniem psychoruchowym, zachowaniami impulsywnymi i agresywnymi, ale także ze spowolnieniem, zahamowaniem, do stuporu włącznie. Pomimo zaburzonego krytycyzmu co do objawów choroby i swojego stanu zdrowia, pacjent chory na schizofrenię, co należy podkreślić, nie ma zaburzeń świadomości.
Orientacja co do czasu, miejsca, otoczenia, własnej osoby, jest niezaburzona, chociaż ostre objawy psychotyczne mogą utrudniać porozumienie się z pacjentem i zebranie wywiadu w tym zakresie. Jeżeli w przebiegu schizofrenii stwierdza się jednak cechy zespołów zaburzeń świadomości, należy podejrzewać współistniejące zaburzenia neurologiczne, bądź somatyczne, np. majaczenie w mechanizmie ośrodkowego zespołu antycholinergcznego wywołanego przedawkowaniem leków neuroleptycznych (szczególnie klozapiny i lewomepromazyny).
Wyróżnia się kilka typów schizofrenii na podstawie dominujących charakterystycznych objawów. Podział ten jest użyteczny klinicznie, choć należy zdawać sobie sprawę z jego ograniczeń - z biegiem czasu symptomatologia może się zmieniać, zatem rozpoznanie konkretnego typu schizofrenii na początku, nie determinuje takiego jej późniejszego przebiegu. Wiele kontrowersji budzi także zakres i opis poszczególnych typów.
Przedstawiony poniżej podział oparty jest na klasyfikacji ICD-10.
F20.0 SCHIZOF...
tygrysekjola